年度質量和安全監(jiān)測指標分析報告書

1、范文范例指導參考醫(yī)學院附屬醫(yī)院2013 年度質量與安全主要監(jiān)測指標分析報告根據三級綜合醫(yī)院評審標準和實施細則 （2011 版）和三好一滿意的目標要求 ，我院于 2012 年底制定并下發(fā)了了我院 2013 年監(jiān)測指標體系。監(jiān)測指標體系包括 105 項。2013 年我院從監(jiān)測指標 105 項中重點檢測了 30 項指標，通過一年的運行監(jiān)測均達到了年初制定的目標值 ，具體總結分析如下 。一、重要指標的監(jiān)測結果及分析平均住院日2013 年度平均住院日為 10.2 天。其中 ，第一季度 、第二季度 、第三季度和第四季度分別是9.6 天、9.9 天、10.0 天、10.5 天。各季度平均住院日呈遞增趨勢 。

2、從第一季度到第四季度提高了0.9 天。原因：醫(yī)保病人期望痊愈后出院 ；門診未確診 ，入院后確診時間長 ；夏秋季節(jié)外出人員增多 ，導致車禍 、工傷、糾紛等期望得到高額補償而長期住院的患者人數(shù)增多 。2013 年冬季霧霾天氣增多 ，空氣環(huán)境質量下降 ，加之溫度降低 ，心血管和呼吸系統(tǒng)疾病等住院患者增多。建議：住院診療期間 ，實施多階段病情評估制，落實三級醫(yī)師負責制，確保診療的及時性；完善規(guī)范化診療制度并嚴格執(zhí)行；規(guī)范診療行為，積極開展臨床路徑診療模式 。平均住院日 （ 12天）月份234567891011121指標平均住院日8.69.79.79.910.19.610.110.210.010.210

3、.710.5（天）word 版 整理范文范例指導參考2. 藥品收入占醫(yī)療總收入比例2013 年度藥品收入占醫(yī)療總收入比例平均為41.81%，符合低于 45%的指標要求 。其中，第一季度 、第二季度、第三季度 、第四季度藥品收入占醫(yī)療總收入比例平均分別為43.24%、41.02%、41.71% 、41.51%，均符合低于 45%的指標要求 。2013 年度月均藥占比 （ 45%）月份123456指標月均藥占比43.5644.5740.4940.6040.5241.89（%）word 版 整理范文范例指導參考月份789101112指標月均藥占比40.9141.6942.9841.3840.4042

4、.78（%）住院單病種管理 2013 年度，單病種質量控制管理平均住院日和住院費用均是第四季度最高 ，分別是 29.165 天、101488.6 元；其次是第二季度，分別是 12.061 天、27901.05 元；第三季度最低 ，是 11.321 天，23389.41 元。word 版 整理范文范例指導參考word 版 整理范文范例指導參考住院單病種管理病種名稱第一季度第二季度第三季度第四季度病種人數(shù)平均住院費用人數(shù)平均住院費用人數(shù)平均住院費用人數(shù)平均住院費用住院日住院日住院日住院日急性心肌梗死318.2931787.22388.7136354.68457.4728428.83607.8329

5、348.14急性心力衰竭1218.6211495.131379.1116803.62719.5121096.158010.8427525.07社區(qū)獲得性肺炎7012.49823.685713.758596.453211.447597.244211.939018.63腦梗死 STK17613.8515359.5522314.419344.7224312.6914163.1922512.5311850.05髖關節(jié)置換術3713.8141961.263716.8142248.152014.438466.42218.0542790.49冠狀動脈旁路移植術12379478.73418.2587604.3

6、421964880.371156679388.16圍術期預防感染4226.717835.633867.068982.163917.289040.853857.848900.59社區(qū)獲得性肺炎兒童2288.613312.061978.43274.261748.793442.213058.33087.52總計108695.29201053.3107996.49223208.497890.58187115.21120233.32811908.7平均135.7511.9112525131.66134.87512.0612527901.05122.2511.322523389.4114029.16510

7、1488.6word 版 整理范文范例指導參考4. 重點疾病指標統(tǒng)計第三季度重點疾病平均住院日為10.78 天，重點疾病平均住院費用為 13299.6 元。前三個季度 ，重點疾病平均住院日和平均住院費用均是第三季度最高 ，其次是第一季度 ，第二季度最低 。2013 年度重點疾病指標統(tǒng)計季度第一季度第二季度第三季度第四季度指標總例數(shù)1306164715302000死亡例數(shù)1291813死亡比例0.92%0.55%1.18%0.65%15日再住院例數(shù)-3030日再住院例數(shù)-205平均住院日10.49.7310.7810.62平均住院費用12939.212697.6113299.613407.18w

8、ord 版 整理范文范例指導參考2013年度重點疾病平均住院日統(tǒng)計（天）1110.7810.510.6210.4109.73平均住院日9.59第一季度第二季度第三季度第四季度word 版 整理范文范例指導參考5. 重點手術指標統(tǒng)計2013 年度重點手術平均住院日每季度為17.02 天，重點手術平均住院費用每季度為 35896.53 元。每季度手術總例數(shù)平均為 1108 例，每季度平均死亡 2.5 例。每季度術后非計劃再次手術例數(shù)平均為 19.25 例。2013 年三季度重點手術指標統(tǒng)計季度第一季度第二季度第三季度第四季度指標重點手術平均住院日15.4116.7617.5117.10重點手術平均

9、住院費用30460.6635051.3134644.3143429.86手術總例數(shù)917100512261283死亡例數(shù)0316死亡比例0.00%0.30%0.08%0.47%術后非計劃再次手術例數(shù)073832word 版 整理范文范例指導參考2013年度重點手術平均住院日統(tǒng)計（天）1817.5117.517.11716.7616.51615.41重點手術平均住院日15.51514.514第一季度第二季度第三季度第四季度word 版 整理范文范例指導參考抗生素合理應用類指標 ： 2013 年度 接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率 、 類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例 、抗菌藥物使用

10、強度 、住院患者抗菌藥物使用率 、門診抗生素使用率等指標均達到了符合指標標準 。詳細情況見下表 ：word 版 整理范文范例指導參考2013 年度抗菌藥物使用相關數(shù)據統(tǒng)計表指標標準月份123456789101112住院患者抗菌藥物使 60%60.51%68.48%63.35%66.30%63.86%65.11%57.63%54.17%51.96%48.98%47.52%49.31%用率門診患者抗菌藥物處 20%17.91%16.48%13.00%14.45%14.44%13.98%12.96%12.61%12.30%11.50%12.42%13.86%方比例接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣

11、 30%24.82%28.10%25.13%21.60%23.47%25.71%31.29%17.64%34.61%78.2665.71%66.67%本送檢率 類切口手術患者預 30%74.59%75.58%70.31%76.50%71.88%75.62%53.79%53.65%51.48%36.57%29.40%28.60防使用抗菌藥物比例 類切口甲級愈合率97%96.70%97.70%97.00%97.80%95.60%98.30%98.00%99.10%99.10%99.20%99.40%99.30% 類切口感染率1.5%0.00%0.00%0.00%0.00%0.10%0.30%1.4

12、0%1.50%0.90%1.10%1.20%1.10%抗菌藥物使用強度40DDD64.3691.5165.7767.2465.4859.9548.6947.7147.3024.4238.7835.19word 版 整理范文范例指導參考word 版 整理范文范例指導參考word 版 整理范文范例指導參考2013年度抗菌藥物使用強度統(tǒng)計1008091.516064.3665.7759.9567.2448.6935.19抗菌藥物使用強度（ DDD）4047.7165.4838.782047.324.4201月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月10月11月12月六月份 ，我們針對抗菌藥物

13、使用超標問題 ，我們從醫(yī)務人員 、科室管理、醫(yī)院因素 、社會因素四大方面進行了分析 ，發(fā)現(xiàn)我院可控的因素有適應癥把握不嚴 、監(jiān)管不力 、培訓不足 、類切口分類不準確 ，我院可以從加強抗菌藥物合理應用知識培訓 、手術切口分類培訓 、加強監(jiān)管及出臺相應的處罰措施等方面來加強我院抗菌藥物的管理 。具體整改措施如下 ：加強學習 ，持續(xù)改進 。持續(xù)加強對相關人員的培訓 ，使各級臨床醫(yī)師和藥劑科工作人員了解各種抗菌藥物抗菌譜 、適應證、不良反應等 ，以便根據上述特點 ，結合患者臨床表現(xiàn)正確選用抗菌藥物 ； 規(guī)范 類切口手術預防使用抗菌藥物 ，掌握預防用藥的適應癥和用藥時間 ，明確預防用藥的用藥時間及療程

14、。相關科室要按照 抗菌藥物臨床應用指導原則 合理應用抗菌藥物 ，杜絕長期用藥 、無適應癥用藥 、聯(lián)合用藥的不良習慣 ； 盡早確立感染病學診斷 ，進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗 。住院患者使用抗菌藥物前應盡量作細菌培養(yǎng)和藥敏試驗 ，藥敏結果出來后應認真參考試驗結果結合臨床合理選用抗菌藥物 ； 加強對合理應用抗菌藥物的宣傳力度 ，及時對患者和公眾進行合理用藥的教育 ，以減少抗菌藥物的不合理應用 。通過以上整改措施 ，使我院抗生素應用基本合理。門診與出院診斷符合率 11、12 月份分別達到了 90.20% 、90.30%，達到了我院的目標要求 。2013 年度入出院診斷符合率 （90%）word 版 整理范

15、文范例指導參考月份123456指標入出院診斷符合率72.8072.5073.8074.4076.4073.40月份789101112指標入出院診斷符合率76.0086.2088.4089.3090.2090.30上半年門診與出院診斷符合率未達標的原因分析如下 ： 我院統(tǒng)計的指標主要是通過信息系統(tǒng)中疾病編碼進行核對 ，編碼診斷與傳統(tǒng)的診斷存在不一致現(xiàn)象 ，因部分醫(yī)務人員未按照要求選擇正確的疾病診斷 ； 部分疾病較疑難 ，初次診斷較難確定或需要住院后進行鑒別診斷 ； 門診信息系統(tǒng)中就診的病人 ，若不填寫診斷就無法開具各種檢查申請 ，部分醫(yī)務人員門診診斷填寫不規(guī)范 ，明確診斷后未及時填寫正確診斷 。

16、通過信息管理處和醫(yī)務處加強督導檢查與培訓 ，2013 年 11、12 月達到了 。病床使用率 2013 年度病床使用率平均為 85.48% ，在指標標準值范圍內 。其中，1 月份、2 月份、3 月份、7 月份、9 月份、12 月份，共計六個月達不到指標標準要求 ，1 月份、2 月份、9 月份、12 月份低于指標標準，3 月份和 7 月份高于指標標準 。2013 年病床使用率 （85%93% ）word 版 整理范文范例指導參考月份123456指標病床使用率84.5059.5095.5091.4089.2088.00月份789101112指標病床使用率99.1085.2077.3086.1085

17、.2084.709.住院患者滿意度2013 年全院住院患者滿意度平均97.3%，各月份變化趨勢較為穩(wěn)定。餐飲服務滿意度平均90.9%，醫(yī)療收費滿意度平均91.2%。word 版 整理范文范例指導參考2013 年住院患者滿意度（% ）月份滿意度餐飲服務滿意度醫(yī)療收費滿意度一月份97.7二月份97.4三月份96.9四月份97.7五月份97.5六月份97.3七月份97.093.292.6八月份97.793.799.4九月份96.38283.2十月份97.392.3391.32十一月份97.791.788.1十二月份97.992.792.7平均97.390.991.1患者反映的問題 ：上半年住院患者反

18、映的問題，主要集中在醫(yī)院保潔服務、醫(yī)師技術服務、就醫(yī)環(huán)境 、餐廳服務和醫(yī)療費用等方面，分別占50% 、7% 、15%、14%和 14%。word 版 整理范文范例指導參考下半年住院患者反映的問題主要集中在就醫(yī)環(huán)境 、餐廳服務 、衛(wèi)生保潔、溝通宣教等方面 ，占到了總問題的 66.7%。其中，就醫(yī)環(huán)境方面主要反映在 2 號和 3 號病房樓 ：房間床位設置太多 ，衛(wèi)生間設置不夠 ，無障礙廁所沒有得到較好的使用 。另外，部分患者反映門診就醫(yī)秩序較混亂 ，醫(yī)院停車難 。門診患者滿意度word 版 整理范文范例指導參考2013 年門診病人滿意度問卷調查總統(tǒng)計序調查項目1 月3 月6 月7 月8 月9 月1

19、0 月11 月12 月全年平均號1診療醫(yī)師的服務態(tài)度96.3%100.0%98.0%94.0%98.0%96.3%98.0%100.0%98.0%97.6%2對醫(yī)師交待病情94.4%100.0%100.0%94.0%95.0%94.4%100.0%98.1%100.0%97.3%3對醫(yī)師的診療技術和治療效果97.1%100.0%97.8%88.0%95.0%98.1%96.0%100.0%98.4%96.7%4收款掛號服務態(tài)度95.4%92.0%95.8%90.0%98.2%94.4%96.0%98.1%98.4%95.4%5對藥房人員服務態(tài)度90.9%93.0%93.3%94.0%100.0

20、%90.7%96.0%100.0%95.2%94.8%6對藥房人員的用藥指導91.7%97.7%85.7%94.0%100.0%90.7%96.0%94.2%96.8%94.1%7對門診護士的服務態(tài)度98.0%100.0%93.5%90.0%96.5%100.0%92.0%100.0%96.8%96.3%8醫(yī)療收費87.0%90.0%79.5%74.0%86.0%87.0%88.0%90.4%91.9%86.0%9醫(yī)院的總體服務92.6%90.0%95.0%88.0%93.0%92.6%98.0%100.0%98.4%94.2%10檢驗科91.3%100.0%100.0%97.0%89.5%9

21、1.3%100.0%100.0%100.0%96.6%11放射科94.1%90.5%100.0%96.0%80.0%94.1%100.0%100.0%100.0%95.0%12CT 室96.0%91.3%95.8%96.0%93.7%100.0%100.0%100.0%100.0%97.0%13磁共振室90.9%90.0%100.0%100.0%90.0%90.9%100.0%100.0%100.0%95.8%14超聲科98.0%100.0%91.3%100.0%85.7%100.0%80.0%95.0%100.0%94.4%15心電圖100.0%95.0%96.2%100.0%90.9%10

22、0.0%100.0%100.0%100.0%98.0%總體平均滿意度94.3%95.3%94.8%93.0%92.8%94.10%96.0%98.4%98.3%95.2%word 版 整理范文范例指導參考11.出院患者滿意度出院人數(shù) ：1-11月份總出院 34724 人次，平均每月3157 人次 ；宣教率 ： 1-11月份平均98.50% ；滿意率 ： 1-11月份平均99.34%。月份出院人數(shù)宣教率滿意率一月份296198.52%99.15%二月份209298.32%99.53%三月份339198.90%99.77%四月份329498.45%99.51%五月份328098.73%99.44%

23、六月份306498.28%99.65%七月份360797.19%99.02%八月份352098.18%99.57%九月份290998.77%99.42%十月份330999.33%98.62%十一月份329798.88%99.03%平均315798.50%99.34%word 版 整理范文范例指導參考word 版 整理范文范例指導參考2013 年電話隨訪出院患者反映問題匯總序反映的問題一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月總計號1服務態(tài)度86410832685106942醫(yī)護技術水平51015214941114663溝通宣教41072382425384衛(wèi)生保潔20112013105833

24、5硬件設施411020656813466責任心31442394113357每日清單02000130344178餐飲服務1010000122189醫(yī)院管理311442531302710其他0262217204329總計301518292715913526505739312.三、四級手術率 2013 年度三 、四級手術率平均為 45.5%，高于指標標準。2013 年三、四級手術率 （20% ）月份123456指標三、四級手術率54.051.647.648.148.847.2月份789101112指標三、四級手術率42.644.139.836.943.542.3word 版 整理范文范例指導參考13

25、.常規(guī)病理診斷報告準確率2013 年度常規(guī)病理診斷報告準確率平均為99.85%，達到指標標準要求 。常規(guī)病理診斷報告準確率（99% ）月份123456指標常規(guī)病理診斷報告準確率99.8599.60100.099.8599.8799.720月份789101112指標常規(guī)病理診斷報告準確率99.6499.8699.83100.0100.0100.0000word 版 整理范文范例指導參考14.術中快速病理診斷準確率2013 年度術中快速病理診斷準確率平均為97.77%，達到指標標準要求 。術中快速病理診斷準確率（95% ）月份123456指標術中快速病理診斷準確率96.5096.7097.0097

26、.3097.8097.80月份789101112指標術中快速病理診斷準確率97.5098.7099.1098.9097.3098.60word 版 整理范文范例指導參考二、不足之處雖然 2013 年的 30 項主要監(jiān)測指標均達到了目標值 ，但部分指標還有進一步的提升空間 ，如藥占比 、平均住院日等 ；部分指標的信息支持還需進一步加強 ，包括準確度和及時性 ，如 I 類切口預防使用抗菌藥物比例 、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率等 ，建議醫(yī)院完善質量管理軟件實現(xiàn)相應指標的自動提取 ，提高結果的準確性和及時性 ；抗生素的合理應用方面需進一步加強監(jiān)管 ，持續(xù)降低住院患者抗生素的使用率等指

27、標，確保 2014 年抗生素的應用不反彈 。三、2014 年重點監(jiān)控的指標根據 2013 年各項監(jiān)測指標運行 、匯總及各個科室達標情況 ，我院擬對部分指標進行修訂 ，同時對部分指標目標進行修訂 ，如擬刪除部分重復指標，對平均住院日 、藥占比提出更高要求等 。2014 點重點監(jiān)測指標主要包括，如平均住院日 、藥占比、抗菌藥物合理應用指標 、臨床路徑管理 、住院單病種管理 、重點疾病 、重點手術 、手術前后診斷符合率 、門診出院診斷符合率 、病案回收率 、滿意度等指標的監(jiān)測 。word 版 整理范文范例指導參考質量管理辦公室二一四年一月四日word 版 整理范文范例指導參考word 版 整理范文范

28、例指導參考醫(yī)學院附屬醫(yī)院 2013 年度質量與安全主要監(jiān)測指標序號指標目標第一季度第二季度第三季度第四季度1平均住院日12 天9.69.99.9710.52甲級病案率 （無丙級病歷 ）90 100%100100100%3藥品收入占醫(yī)療總收入比例45 43.24%41.02%41.71%41.51%4住院患者抗菌藥物使用率60%64.11%65.09%54.59%50.36%5門診患者抗菌藥物處方比例20%15.80%14.29%12.62%12.59%接受抗菌藥物治療住院患者微生6物檢驗樣本送檢率30%26.02%23.59%30.48%48.89%7抗菌藥物使用強度 40DDD73.8864.2247.932.84符合進入臨床路徑標準的患者入8組后完成率70%95.2380.7475.75%79.03%臨床路徑管理病種單病種總費用同比下降9增幅或合理9317.2210575.161226612113.21臨床路徑管理病種平均住院日較縮短或持10前平11910.331011住院超 30 天