淋巴瘤骨髓受累

1、淋巴瘤骨髓受累第1頁，共90頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)4分，星期五LBMI淋巴瘤骨髓受累（lymphoma Bone Marrow Involvement，LBMI）不僅涉及到診斷標(biāo)準(zhǔn)，而且與臨床分期、治療和預(yù)后有關(guān)。作為一個血液科醫(yī)生，如何從臨床視覺看待這一病理生理過程，是我們臨床討論的重點(diǎn)。第2頁，共90頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)4分，星期五 一、淋巴瘤骨髓受累的診斷及發(fā)生率 1. LBMI與髓外病變：絕大多數(shù)淋巴瘤先有髓外淋巴結(jié)和/或淋巴組織受累，為淋巴瘤期（lymphoma stage.LS）。由于病情進(jìn)展，最后出現(xiàn)LBMI。有些患者可同時出現(xiàn)LS和LBMI，即淋巴瘤一經(jīng)診

2、斷就有LBMI。最近有原發(fā)性骨髓淋巴瘤（Primary Bone Marrow Lymphoma PBML）的報道，LBMI作為淋巴瘤的首發(fā)表現(xiàn)。第3頁，共90頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)4分，星期五 一、淋巴瘤骨髓受累的診斷及發(fā)生率 2. LBMI與淋巴瘤分期：通常LBMI多發(fā)生在淋巴瘤晚期（IV期），抑或早期（I、II期）更早如上所述，為首發(fā)表現(xiàn)。 3. LBMI與骨髓象：（1）淋巴瘤骨髓浸潤（LmpLyhoma Bone Marrow infiltration）：骨髓淋巴瘤細(xì)胞5%20%（2）淋巴瘤細(xì)胞白血?。↙ymphoma cell Leukemia LMCL）：骨髓淋巴瘤細(xì)胞（

3、指原幼淋巴瘤細(xì)胞）20%第4頁，共90頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)4分，星期五 一、淋巴瘤骨髓受累的診斷及發(fā)生率 4. LBMI與骨髓病理： 骨髓病理組織學(xué)和免疫組化染色是診斷LBMI的公認(rèn)方法，根據(jù)浸潤的組織類型分類：彌漫型、間質(zhì)型、灶性小梁旁型、灶性非小梁旁型、竇內(nèi)型和混合型等。B-NHL，T-NHL各臨床亞型其病理組織學(xué)分型各異，發(fā)生率高低亦有不同第5頁，共90頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)4分，星期五關(guān)于LBMI的細(xì)胞形態(tài)學(xué)沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。而HL（Hodgkins Lymphoma）的細(xì)胞形態(tài)學(xué)有典型的H/RS細(xì)胞及非炎癥反應(yīng)細(xì)胞背景（淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞、組織細(xì)胞等）

4、。NLPHL則在反應(yīng)細(xì)胞背景上有“爆米花樣”（popcorn cell）細(xì)胞，頗具診斷價值。 一、淋巴瘤骨髓受累的診斷及發(fā)生率第6頁，共90頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)4分，星期五 5. LBMI的克隆性淋巴瘤是一種克隆性疾病，應(yīng)用染色體核型分析，PCR、FISH、FCM等技術(shù)，檢測骨髓液和骨髓活檢標(biāo)本中的單克隆細(xì)胞群的存在對診斷至關(guān)重要。 一、淋巴瘤骨髓受累的診斷及發(fā)生率第7頁，共90頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)4分，星期五 6. LBMI的發(fā)生率：文獻(xiàn)上對HL報道的比較少，多為B-NHL和T-NHL。各亞型的LBMI的受累率分別見表1、表2、表3、表4所示。 一、淋巴瘤骨髓受累的診

5、斷及發(fā)生率第8頁，共90頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)4分，星期五Table 1 Frequency and pathologic features of BMI in HLTypeFrequencyPatterns of BMLImmunophenolgoic featuresGenotypeCHL3%15%Diffuse or FocalCD30+ CD15+ CD45-Ig gene rearrangementLDHL50%75%Diffuse and FocalCD30+ CD15+ CD45-Ig gene rearrangementMCHL 20%25%Diffuse or Fo

6、calCD30+ CD15+ CD45-Ig gene rearrangementLPHL0%26%Diffuse or FocalCD30+ CD15+ CD45-Ig gene rearrangementNSHL5%10%Diffuse or NodularCD30+ CD15+ CD45-Ig gene rearrangementNLPHL95%IntrasinusoidalCD3+,CD56+,TIA-1+,+,CD45RO+TCR+,tri8, iso7qALCL15%-25%InterstitialCD30+,EMA+,ALK1+，TIA1+,CD45RO+t(2;5)/NPM/A

7、LKPTL-U20%-40%Interstitial,focalMature T cell, frequently absent of one or more pan-T-cell antigens TCR+AITL60%-70%Interstitial,focalCD3+,CD4+,CD8-TCR+,EBV+,tri3 and/or tri5Table 3 Frequency and pathologic features of BMI in T-NHL（Br J Heamalol 2009；127（2）第11頁，共90頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)4分，星期五（Am J Surg pat

8、hol 2005；29 : 1549-1557） NHL(亞型)LBMIFL39.8%(N=179)DLBCL16% (N=72)MCL9.3%(N=42)LGBCL(NOS)8.7%(N=39)TCLs6.7%(N=30)Table4.斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)病理中心Arber和George分析1995-2003年450份NHL骨髓活檢病理標(biāo)本，368例患者的LBMI的結(jié)果如下（摘前5位）第12頁，共90頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)4分，星期五二、淋巴瘤骨髓受累典型病例共分享例1：患者劉XX、男、60歲、農(nóng)民、河北邯鄲市峰峰礦區(qū)人，住院號：570425 主因：面色蒼白、乏力伴腹脹一年多。查體：貧血

9、貌，雙頜下、左腋下、腹股溝可觸及多個0.5cm1cm腫大淋巴結(jié)，肝肋下可觸及，脾肋下7.5cm，質(zhì)中等硬度、光滑，腹水征陰性。第13頁，共90頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)4分，星期五化驗檢查血常規(guī)：Hb 58g/L， WBC 22.5109/L，PLT 109109/LCoombs試驗: 陰性腹部超聲： 肝脾腫大第14頁，共90頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)4分，星期五化驗檢查骨髓象：三系增生，淋巴細(xì)胞增多，幼淋占35%，成熟淋巴細(xì)胞占22.5%，部分細(xì)胞可見絨毛。組化染色：NSE陰性，PAS弱陽性，ACP陰性，骨髓象有SLVL的特點(diǎn)，建議做淋巴結(jié)或骨髓活檢。骨髓病理：淋巴細(xì)胞高度增生呈

10、彌漫及灶性分布，以小淋巴細(xì)胞為主，可見原幼淋巴細(xì)胞，銀染色（+）。第15頁，共90頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)4分，星期五化驗檢查FCM： CD5: 18%; CD10: (-); FMC7: 54%;CD25: 34.2%; CD19: 84%; CD20: 84.7%; CD22: 46.8%; CD23: 30.8%; 提示B淋巴細(xì)胞增殖性疾病。天津血研所會診：流式檢查Cycline D1 陽性。第16頁，共90頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)4分，星期五血涂片染色第17頁，共90頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)4分，星期五骨髓涂片染色第18頁，共90頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)

11、4分，星期五骨髓病理第19頁，共90頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)4分，星期五最后診斷套細(xì)胞淋巴瘤（MCL）病人堅持門診治療，隨訪近兩年第20頁，共90頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)4分，星期五討論1.發(fā)病率：西方國家占NHL的3%-10%。國內(nèi)尚無流行病學(xué)數(shù)據(jù)。2.基本病理學(xué)：MCL細(xì)胞主要累及淋巴結(jié)的套區(qū)，其細(xì)胞形態(tài)學(xué)分經(jīng)典型及多種變異型，后者又分為小細(xì)胞型，母細(xì)胞變異型和多形變異型。WHO分類為經(jīng)典型，中間型和侵襲型三種。3.細(xì)胞遺傳學(xué)和分子遺傳學(xué)：t(11;14)(q13;q23)，CCDN1/IgH重排，Cycline D1陽性。第21頁，共90頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)4

12、分，星期五討論4.免疫表型：典型：CD19+、CD22+、FMC7+、Cycline D1+ 、CD5+、CD10-、CD23-、Bcl-6-變異型：CD5- 、CD10+ 、CD23+ 、FMC7+5.臨床特點(diǎn)：病程遷延，有侵襲性。一經(jīng)診斷BM受累率40%-50%，多誤診為CLL，但多數(shù)細(xì)胞有核仁。6.預(yù)后：一線治療不敏感，易耐藥，推薦R-HyperCVAD及ASCT。第22頁，共90頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)4分，星期五病例分享2例2：患者周XX、男、59歲、農(nóng)民、住院號 628773 主因：面色蒼白乏力20天伴腹脹入院。查體：貧血貌，淺表淋巴結(jié)不腫大，肝肋下2cm，脾肋下10cm，

13、質(zhì)中等，腹水征（-）。第23頁，共90頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)4分，星期五化驗檢查血常規(guī)：Hb 74g/L，WBC 2.3109/L，PLT 83109/L。肝功能：TBIL:76.15mol/L，IBIL:69.68mol/L。Coobms：陰性。腎功能、風(fēng)濕四項、自身抗體皆陰性。B超聲：肝大、巨脾，脾門靜脈增寬。第24頁，共90頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)4分，星期五化驗檢查骨髓象：有核細(xì)胞增生，成熟淋巴細(xì)胞占40.5%;血片: 可見幼稚細(xì)胞，提示淋巴細(xì)胞增多，結(jié)合臨床。骨髓病理：增生活躍，可見原幼淋巴細(xì)胞呈彌漫分布，銀染色（-），提示淋巴細(xì)胞增生。 第25頁，共90頁，202

14、2年，5月20日，2點(diǎn)4分，星期五化驗檢查FCM：CD3:46.8%; CD4:15%; CD8:27.4%; CD7:47.5%; CD19:26.3%; CD20:27.4%; CD22:48.6%；CD5:47.1%. CD10，CD23，F(xiàn)MC7未表達(dá)染色體核型分析：未見異常TCRB,TCRG，TCRD重排皆為陰性IgVH完全重排陽性；IgK重排克隆陽性第26頁，共90頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)4分，星期五骨髓涂片染色第27頁，共90頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)4分，星期五骨髓病理第28頁，共90頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)4分，星期五病理河北醫(yī)大二院脾臟手術(shù)切除病理：

15、脾臟增大231516cm。白髓內(nèi)淋巴小結(jié)可見套細(xì)胞及生發(fā)中心。紅髓可見彌漫散在小B-cell稍多，T-cell少見。免疫組化：CD5（+），CD43（+-+），CD20（+）, CD3（+-+），CD10(-), CyclinD1(-)，CD23(-)，TdT(-)診斷：小B細(xì)胞淋巴瘤。第29頁，共90頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)4分，星期五病理北京大學(xué)病理系第三醫(yī)院病理科： 脾臟中脾小結(jié)明顯增生，脾竇擴(kuò)張淤滯，CD23（FDC）+，CD20灶性（+），CD38散在（+） ki6710%（+），MPO(-)，CD34(-)，CD117(-)診斷：脾克隆性B細(xì)胞增生，DCR-LgH重排陽性。

16、本例屬疑難病例，請臨床密切隨訪。第30頁，共90頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)4分，星期五診斷最后診斷： 脾臟邊緣帶淋巴瘤（SMZL）第31頁，共90頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)4分，星期五隨訪術(shù)后隨訪 術(shù)后5個月，病情穩(wěn)定 Hb 173g/L，WBC 9.9109/L，PLT 244109/L。第32頁，共90頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)4分，星期五第33頁，共90頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)4分，星期五病例分享3主因：面色蒼白乏力1月，發(fā)熱5天入院。查體：貧血貌，雙頸部及頜下可觸及多個淋巴結(jié)，最大0.51cm，質(zhì)中等，活動無壓痛，心肺陰性，肝臟未觸及，脾肋下2cm。第34頁，

17、共90頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)4分，星期五化驗檢查血常規(guī)：Hb 61g/L，WBC 2.5109/L（N 35.1% L 58% ALC 1.4109/L）， PLT 122109/L。血清鐵蛋白，葉酸，VitB12 皆正常自身抗體 風(fēng)濕四項 皆陰性Coombs：陰性肝炎標(biāo)志：陰性第35頁，共90頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)4分，星期五化驗檢查HIV抗體： 陰性梅毒螺旋體抗體：陰性生化全套：ALT 48 u/L LDH 391u/L(80-240) AST48u/L特殊檢查：B超 脾大胸腹CT：雙側(cè)少量胸腹積液，脾大，肝臟不 規(guī)則低密度影 建議強(qiáng)化第36頁，共90頁，2022年，5

18、月20日，2點(diǎn)4分，星期五化驗檢查骨髓象：有核細(xì)胞增生活躍，粒系以中晚為主紅 系受抑，淋巴細(xì)胞占54.5% 形態(tài)核不規(guī) 則，巨核37只，血小板成堆可見，考慮 淋巴增殖性疾病骨髓病理：淋巴細(xì)胞呈彌漫分布，大小不一，形 態(tài)各異，銀染色（+）淋巴結(jié)活檢：淋巴結(jié)反應(yīng)性增生第37頁，共90頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)4分，星期五骨髓涂片染色第38頁，共90頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)4分，星期五骨髓病理第39頁，共90頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)4分，星期五化驗檢查FCM：CD55 CD59 陰性 提示B淋巴增殖性疾病基因重排：TCR重排：陰性 IgVH：陽性第40頁，共90頁，2022年，

19、5月20日，2點(diǎn)4分，星期五診斷臨床診斷 SMZL伴骨髓纖維組織增生 第41頁，共90頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)4分，星期五病例分享4例4 ：許XX，女，66歲，住院號492836主因：血小板減少，漸進(jìn)性脾腫大4年，加重2月。曾按“ITP”治療效果欠佳，疑診過“MDS”。查體：貧血貌，淺表淋巴結(jié)不腫大，心肺陰性， 肝肋下未觸及，脾大肋下8cm，中等硬度，光滑，腹水征（-）。第42頁，共90頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)4分，星期五化驗檢查血常規(guī)：Hb60g/L ,WBC 2.8109/L,PLT 6109/L，血片可見不典型的淋巴樣細(xì)胞。肝功能：未見異常。腹部B超：脾大 厚度約5.4c

20、m, 長徑約17.2cm,靜脈直徑 0.7cm。Coombs： 陰性。第43頁，共90頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)4分，星期五化驗檢查染色體核型分析：未見異常?；?qū)W：BCR-ABL融合基因 陰性 JAK2V617F突變 陰性骨髓象：三系有核細(xì)胞增生明顯活躍，巨核細(xì)胞 153只，不典型淋巴樣細(xì)胞11%，請結(jié)合 FCM和臨床。骨髓病理：局部可見彌漫分布的淋巴細(xì)胞浸潤， 銀染色（+）。第44頁，共90頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)4分，星期五血涂片第45頁，共90頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)4分，星期五骨髓涂片染色第46頁，共90頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)4分，星期五骨髓病理第47

21、頁，共90頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)4分，星期五FCMFCM：淋巴細(xì)胞約占26%，CD19 73.3%， CD20 68.2% ，CD22 69.8% ，F(xiàn)MC7 62.4%，CD3、CD4、CD8、CD2、CD5、 CD7未表達(dá) 提示B淋巴細(xì)胞增殖性病變第48頁，共90頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)4分，星期五診斷臨床診斷： SMZL伴骨髓纖維組織增生 建議脾切除進(jìn)一步治療第49頁，共90頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)4分，星期五討論國內(nèi)外有關(guān)SMZL診斷標(biāo)準(zhǔn)最近文獻(xiàn)報道，SMZL診斷時LBMI發(fā)生率67%-100%或幾乎100%，其他EMZL 44%,NMZL50%。(Am J

22、clin pathol 2002；117)1 脾臟漸進(jìn)性明顯腫大，伴或不伴肝臟及淋巴結(jié)腫大。2 周圍血可見數(shù)量不等的淋巴樣細(xì)胞，其特點(diǎn)是細(xì)胞極端有短絨毛狀突起。第50頁，共90頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)4分，星期五討論3 細(xì)胞化學(xué)染色 ACP陽性，但酒石酸抗酸性磷酸酶TRAP/。4 免疫表型為成熟B淋巴細(xì)胞。5 脾臟病理以白髓的套區(qū)和邊緣區(qū)受累為主。治療準(zhǔn)則：首選脾切除，脾區(qū)放療和化療第51頁，共90頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)4分，星期五病例分享5例5：患者牛XX、男、46歲、已婚、河北省藁城市人。主因：發(fā)現(xiàn)脾大1年，左上腹脹滿不適1月。查體：頸部、腋下、腹股溝可觸及多個蠶豆到紅棗

23、大小淋巴結(jié)，質(zhì)中等，硬韌，光滑不粘連，無壓痛。心肺陰性，肝肋下4cm，脾大平臍，腹水征陰性。第52頁，共90頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)4分，星期五化驗檢查血常規(guī)：Hb 128g/L ，WBC 3.45109/L，PLT 89109/L，L 34.5%，ALC 19109/L肝功能：未見異常，LDH 78u/L。腹部CT：肝脾腫大胃小彎處，肝門區(qū)，腹膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié)。肺CT：兩側(cè)腋窩及縱膈多發(fā)腫大淋巴結(jié)左肺下葉后基底段小結(jié)節(jié)。第53頁，共90頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)4分，星期五化驗檢查骨髓象：淋巴細(xì)胞高度增生，原淋1.5%，幼淋5.5%，成熟淋巴68.5%?？紤]淋巴瘤骨髓浸潤。骨

24、髓病理：骨髓組織中粒紅細(xì)胞散在分布，巨核細(xì)胞1只，多見大小不等的淋巴細(xì)胞，彌漫的浸潤，偶見帶核仁細(xì)胞。銀染（+）。 診斷：淋巴細(xì)胞增 生伴骨髓纖維化。第54頁，共90頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)4分，星期五化驗檢查FCM：淋巴細(xì)胞約占60%， CD19dim：20.9% ; CD20：91.3% Lambda：86.9% ; CD10：48.5% CD22：91.2% ; CD23：50.2% CD38：30.9%; FMC7：18.9% CD3、CD4、CD8、CD5、CD7少量表達(dá) 提示B淋巴細(xì)胞增殖性病變第55頁，共90頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)4分，星期五血涂片染色第56頁，

25、共90頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)4分，星期五骨髓涂片染色第57頁，共90頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)4分，星期五骨髓病理第58頁，共90頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)4分，星期五 病理淋巴結(jié)活檢病理： 淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)消失，增生的淋巴細(xì)胞呈結(jié)節(jié)狀。結(jié)節(jié)內(nèi)細(xì)胞形態(tài)比較一致，體積小，胞漿少，核不規(guī)則，核分裂少見，可見散在大細(xì)胞。免疫組織化學(xué)染色：CD20+，BCL-2+ PAX5+，Ki67+，CD23(FDC)+，CD10+，CyclinD1-，CD3-，CD5-，CD15-，CD30-病理診斷：濾泡性淋巴瘤（FL）-級第59頁，共90頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)4分，星期五討論1

26、 發(fā)病率：國內(nèi) 8.1%-23.5% WHO 22% 美國FL占NHL40%2 臨床特點(diǎn)：主要累及成人，中位發(fā)病年齡60歲。男女發(fā)病率相似。多數(shù)診斷時病變已廣泛，40%-50%已累及骨髓。10%外周血可見淋巴瘤細(xì)胞，25%-35%可 轉(zhuǎn)變?yōu)镈LBCL。第60頁，共90頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)4分，星期五討論3 淋巴結(jié)病理： FL細(xì)胞原發(fā)于淋巴濾泡生發(fā)中心細(xì)胞和中心母細(xì)胞，呈結(jié)節(jié)狀或團(tuán)狀異常增生。部分仍保持濾泡結(jié)構(gòu)。 生發(fā)中心細(xì)胞體積小，胞漿少，核仁不明顯，核可有折疊。 中心母細(xì)胞體積大，無核裂，核呈圓形或橢圓形，有核仁，胞漿呈嗜堿性。根據(jù)中心母細(xì)胞的比例，分-級， 分級與預(yù)后相關(guān)。第6

27、1頁，共90頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)4分，星期五討論4 FL特異性診斷： 細(xì)胞遺傳學(xué)：t(14;18)(q23;q21), BCL-2/IgH重排。 RT-PCR：BCL-2 mRNA過表達(dá)。 免疫組織化學(xué)：BCL-2呈陽性。 FCM：提示B淋巴細(xì)胞增殖。5 本例：臨床和骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)，F(xiàn)CM酷似CLL.但PB WBC10109/L，ALC5.0109/L，不符合經(jīng)典的CLL。根據(jù)淋巴結(jié)免疫組化,BCL-2陽性。第62頁，共90頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)4分，星期五 診斷 最后臨床病理診斷： 1.濾泡性淋巴瘤 ( FollicularLymphoma,FL ) 2.繼發(fā)性骨髓纖維

28、化（SMF）第63頁，共90頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)4分，星期五三、原發(fā)性骨髓淋巴瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)及病例介紹 PBML研究背景 2007年國際結(jié)外淋巴瘤研究組(International Extran-odal Lymphoma Study Group.IELSG），由巴塞羅那大學(xué)Martinez教授牽頭，召集7個國家，12個研究所的18位病理學(xué)和血液學(xué)專家?；仡櫺苑治隽?5年（1985-2009年）間，單獨(dú)累及骨髓的結(jié)外淋巴瘤。最后從40例篩選出21例。根據(jù)其臨床特點(diǎn)和生物學(xué)特性，提出了如下診斷標(biāo)準(zhǔn)。第64頁，共90頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)4分，星期五 PBML診斷標(biāo)準(zhǔn)（Prim

29、ary Bone Marrow Lymphoma， PBML） 1 單獨(dú)BM浸潤，無PB受累。（強(qiáng)調(diào)6月內(nèi)，未發(fā)現(xiàn)髓外病變）2 物理檢查或CT影像學(xué)無髓外淋巴結(jié)/淋巴組織受累的證據(jù)，即無淋巴結(jié)，肝脾腫大，胸、腹、盆腔等CT掃描陰性。2.PBML診斷標(biāo)準(zhǔn)第65頁，共90頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)4分，星期五3 無局灶性骨腫瘤證據(jù)。4 骨髓活檢無骨小梁破壞。5 除外骨髓浸潤的白血病和淋巴瘤，如CLL/SLL，PLL，LPL，MCL，SMZL，HCL，Burkitt淋巴瘤和ALL等。 2.PBML診斷標(biāo)準(zhǔn)（Am J Surg Pathol 2012;36(2)）第66頁，共90頁，2022年，

30、5月20日，2點(diǎn)4分，星期五3.PBML臨床特征1 一般臨床資料 男 13例 女 8例 中位年齡65歲（29-81歲）2 主要臨床表現(xiàn) 疲勞，不適，骨痛和B癥狀（發(fā)熱，體重減輕， 夜間盜汗）3 淋巴瘤亞型 FL 4例， DLBCL 15例， PTCL 2例（NOS）4 實(shí)驗室檢查 可有貧血，白細(xì)胞和血小板計數(shù)減少，LDH和BM2升高。第67頁，共90頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)4分，星期五4.PBML骨髓病理學(xué)特點(diǎn)BM病理學(xué)主要改變?yōu)榱馨土黾?xì)胞浸潤（Infiltralion） 和無骨小梁破壞（Done trabeculae destruction）其 浸潤 的類型分為：彌漫型（diffus

31、e，DIFF），結(jié)節(jié)型（nodular，NOD），間質(zhì)型（interstitial, INT）竇樣腔內(nèi)型（intrasinusoidal INS）等。免疫表型分別有B或T細(xì)胞標(biāo)志。有的可出現(xiàn)Bcl-2及生發(fā)中心相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子（LMO2，IRF8）高表達(dá)。第68頁，共90頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)4分，星期五骨髓病理第69頁，共90頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)4分，星期五第70頁，共90頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)4分，星期五第71頁，共90頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)4分，星期五第72頁，共90頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)4分，星期五病例分享6例6 患者韓XX，男，56歲，

32、農(nóng)民，入院日期2012年4月21日。主因：發(fā)現(xiàn)“粒細(xì)胞減少”半年余，面色蒼白乏力20天。 輾轉(zhuǎn)于市內(nèi)各個醫(yī)院分別做過骨髓象和骨髓病理，診斷不清。也曾多次應(yīng)用過G-CSF，近20天癥狀加重來我院。查體：貧血貌，淋巴結(jié)陰性，胸骨無壓痛，心肺陰性，肝脾不腫大。第73頁，共90頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)4分，星期五化驗檢查血常規(guī)：Hb 45g/L,WBC 3.32109/L,PLT 13109/L影像學(xué)檢查：腹部超聲和胸腹部CT未見肝脾和淋巴結(jié)腫大。院外骨髓象：院外曾做過六次骨穿，四次不順利， 兩次有 報告：有核細(xì)胞增生活躍，三系均增生，巨核173只，產(chǎn)板巨9只，原粒0.5%，未見克隆性病態(tài)及異

33、常細(xì)胞。第74頁，共90頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)4分，星期五化驗檢查院外兩次骨髓病理： 平安醫(yī)院骨髓病理報告：有核細(xì)胞增生，特點(diǎn)為有局灶性淋巴細(xì)胞增生。 北京骨髓病理報告：淋巴細(xì)胞呈片狀增生，較成熟細(xì)胞占80%，網(wǎng)狀纖維（+）。細(xì)胞免疫表型：CD3+，CD5+，CD4、 CD8、 CD20、 CD79a部分陽性，CD117、CD34、 CD61個別陽性。 印象：淋巴細(xì)胞增生伴有纖維組織增多，不除外淋巴組織腫瘤。第75頁，共90頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)4分，星期五化驗檢查本院骨髓象： 淋巴細(xì)胞占77.5%，原幼淋巴細(xì)胞占74%,可見成團(tuán)的大的組織樣淋巴細(xì)胞，占3.5%， 印象：淋巴增殖性疾病。本院骨髓病理： 骨髓增生極度活躍，易見原幼細(xì)胞，粒紅系散在，未見巨核細(xì)胞，淋巴細(xì)胞彌漫浸潤。銀染色（+）。第76頁，共90頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)4分，星期五化驗檢查本院骨髓活檢標(biāo)本滾片染色：可見大量各種形態(tài)的淋巴細(xì)胞沿骨小梁周圍組織浸潤。第77頁，共90頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)4分，星期五化驗檢查本院FCM ： 淋巴細(xì)胞占