風險管控與隱患排查

1、雙重預防機制建設隱患排查治理培訓 安 全 部 1/113 1月6日，習近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)發(fā)表主要講話，強調(diào)：“對易發(fā)重特大事故行業(yè)和領域采取風險分級管控和隱患排查治理雙重預防性工作機制，推進安全生產(chǎn)關(guān)口前移”。2/113 1、標本兼治遏制重特大事故工作指南4月28日（安委辦20163號）指導思想：把安全風險管控挺在隱患前面，把隱患排查治理挺在事故前面，扎實構(gòu)建事故應搶救援最終一道防線。堅持關(guān)口前移，超前辨識預判崗位、企業(yè)、區(qū)域安全風險，經(jīng)過實施制度、技術(shù)、工程、管理等辦法，有效防控各類安全風險；工作目標：到年，形成點、線、面有機結(jié)合、無縫對接。 建設背景、要求3/113 2、關(guān)于實施遏制重

2、特大事故工作指南構(gòu)建雙重預防機制意見2010月9日，（安委辦201611號）。一是全方面開展安全風險辨識。 二是科學評定安全風險等級。三是有效管控安全風險。四是實施安全風險公告警示。五是建立完善隱患排查治理體系。意見：把風險控制在隱患形成之前、把隱患毀滅在事故前面建設背景、要求4/113 3、中共中央國務院關(guān)于推進安全生產(chǎn)領域改革發(fā)展意見 （年12月9日） 是國家最高層面為深入加強安全生產(chǎn)工作，推進安全生產(chǎn)領域改革發(fā)展提出要求。 堅持源頭防范。嚴格安全生產(chǎn)市場準入，經(jīng)濟社會發(fā)展要以安全為前提，把安全生產(chǎn)貫通城鎮(zhèn)規(guī)劃布局、設計、建設、管理和企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營活動全過程。構(gòu)建風險分級管控和隱患排查治理雙

3、重預防工作機制，嚴防風險演變、隱患升級造成生產(chǎn)安全事故發(fā)生。建設背景、要求5/113十分鐘釀就“德國最蠢銀行”6/1139月15日早晨10點，擁有158年歷史美國第四大投資銀行雷曼弟兄企業(yè)向法院申請破產(chǎn)保護，消息轉(zhuǎn)瞬間傳遍地球各個角落。 7/113 令人匪夷所思是，在如此明朗情況下，德國國家開發(fā)銀行，10點10分，竟然按照外匯掉期協(xié)議交易，經(jīng)過計算機自動付款系統(tǒng)，向雷曼弟兄企業(yè)即將凍結(jié)銀行賬戶轉(zhuǎn)入了3億歐元。毫無疑問，3億歐元將作為肉包子，有去無回。8/113轉(zhuǎn)賬風波曝光后，德國社會輿論嘩然。銷量最大圖片報在9月18日頭版標題中，指責該銀行是迄今“德國最愚蠢銀行”。9/113法律事務所調(diào)查員先

4、后問詢了銀行各個部門數(shù)十名職員，幾天后，他們向國會和財政部遞交了一份調(diào)查匯報。匯報并不復雜深奧，只是記載了被問詢?nèi)藛T在這十分鐘內(nèi)忙了些什么。10/113首席執(zhí)行官烏爾里奇施羅德：我知道今天要按照協(xié)議約定轉(zhuǎn)賬，至于是否撤消這筆巨額交易，應該讓董事會討論決定。董事長保盧斯：我們還沒有得到風險評定匯報，無法及時做出正確決議。 董事會秘書史里芬：我打電話給國際業(yè)務部催要風險評定匯報，可那里總是占線，我想還是隔一會兒再打吧。 國際業(yè)務部經(jīng)理克魯克：星期五晚上準備帶上全家人去聽音樂會，我得提前打電話預訂門票。 國際業(yè)務部副經(jīng)理伊梅爾曼：忙于其它事情，沒有時間去關(guān)心雷曼弟兄企業(yè)消息。 負責處理與雷曼弟兄企業(yè)

5、業(yè)務高級經(jīng)理希特霍芬：我讓文員上網(wǎng)瀏覽新聞，一旦有雷曼弟兄企業(yè)消息就馬上匯報，現(xiàn)在我要去休息室喝杯咖啡了。 11/113文員施特魯克：10點03分，我在網(wǎng)上看到了雷曼弟兄企業(yè)向法院申請破產(chǎn)保護新聞，馬上就跑到希特霍芬辦公室，可是他不在，我就寫了張便條放在辦公桌上，他回來后會看到。結(jié)算部經(jīng)理德爾布呂克：今天是協(xié)議要求交易日子，我沒有接到停頓交易指令，那就按照原計劃轉(zhuǎn)賬吧。結(jié)算部自動付款系統(tǒng)操作員曼斯坦因：德爾布呂克讓我執(zhí)行轉(zhuǎn)賬操作，我什么也沒問就做了。信貸部經(jīng)理莫德爾：我在走廊里碰到了施特魯克，他告訴我雷曼弟兄企業(yè)破產(chǎn)消息，不過我相信希特霍芬和其它職員專業(yè)素養(yǎng)，一定不會犯低級錯誤，所以也沒必要提

6、醒他們。12/113公關(guān)部經(jīng)理貝克：雷曼弟兄企業(yè)破產(chǎn)是板上釘釘事，我想跟烏爾里奇施羅德談談這件事，但早晨要會見幾個克羅地亞客人，等下午再找他也不遲，反正不差這幾個小時。德國經(jīng)濟評論家哈恩說，在這家銀行，上到董事長，下到操作員，沒有一個人是愚蠢?？杀牵瑤缀踉谕粫r間，每個人都開了點小差，加在一起就創(chuàng)造出了“德國最愚蠢銀行”。13/113實際上，只要當中有一個人認真負責一點，那么這場悲劇就不會發(fā)生。演繹一場悲劇，短短十分鐘就已足夠。14/113事故隱患排查治理做法15/113依據(jù)確定各類風險全部控制辦法和基礎安全管理要求，編制包含全部應該排查項目清單。生產(chǎn)現(xiàn)場類隱患排查清單（硬件設施）以各類風險

7、點為基本單元，依據(jù)風險分級管控體系中各風險點控制辦法和標準、規(guī)程要求，編制該排查單元排查清單基礎管理類隱患排查清單（軟件資料）依據(jù)基礎管理相關(guān)內(nèi)容要求，逐項編制排查清單1、與風險點對應設備設施和作業(yè)名稱2、排查內(nèi)容3、排查標準4、排查方法1、基礎管理名稱2、排查內(nèi)容3、排查標準4、排查方法建立隱患排查清單16/113危害嚴重或者治理難度大，需要集團企業(yè)及上級部門協(xié)調(diào)處理隱患A級隱患對安全生產(chǎn)有一定影響，班組、車間必須處理隱患C級隱患危害比較嚴重或者有一定工程量，專業(yè)科室須限期處理隱患B級隱患隱患分級17/113確定排查頻次及排查范圍建立月查、周查、班組日查、崗位班查隱患排查制度。（專業(yè)化每季度

8、一次）企業(yè)責任人每個月最少組織開展一次全方面安全隱患排查工作基層車間每七天開展一次全方面安全隱患排查工作各班組每日組織一次班組組作業(yè)區(qū)域內(nèi)隱患排查工作崗位員工每班開展當班作業(yè)前隱患排查工作生產(chǎn)現(xiàn)場類排查范圍：設備設施（特種設備、電氣設備、儀表設備、機械設備等）場所環(huán)境生產(chǎn)系統(tǒng)（磨礦、浸出、萃取、電調(diào)、運輸、通風、供水、供風等）從業(yè)人員操作行為應急裝備供配電設施各生產(chǎn)崗位現(xiàn)場其它方面基礎管理類排查范圍：證照安全生產(chǎn)管理機構(gòu)及人員安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)管理制度教育培訓安全生產(chǎn)管理檔案安全生產(chǎn)投入應急管理職業(yè)衛(wèi)生基礎管理其它方面18/113123查要求企業(yè)應按照排查計劃，結(jié)合安全生產(chǎn)需要和特點，按

9、要求組織隱患排查，并及時、準確填寫相關(guān)排查統(tǒng)計隱患排查類型、周期、實施主體應符合通則、細則等地方標準要求不能馬上整改或危害較高隱患應統(tǒng)計詳實。條件允許，應保留影像資料隱患排查表、排查統(tǒng)計、隱患記錄表等統(tǒng)計。隱患排查實施19/113排查計劃要求企業(yè)應依據(jù)生產(chǎn)運行特點，制訂隱患排查計劃，明確各類型隱患排查排查時間、排查目標、排查要求、排查范圍、組織級別及排查人員等。查隱患排查計劃等資料20/113隱患排查治理流程排查隱患現(xiàn)場處理逐層上報隱患治理整改驗收閉合歸檔隱患排查治理流程21/11322/11323/11324/11325/113Bhopal毒氣泄漏事故（1984-12-3）26/113印度

10、Bhopal事故過程 1984年12月4日0時56分，美國聯(lián)合碳化物企業(yè)在印度博帕爾(Bhopal,Indian)農(nóng)藥廠發(fā)生異氰酸甲酯(CH3NCO,簡稱MIC)毒氣泄漏事故,造成12.5萬人中毒,6495人死亡,20萬人受傷,5萬多人終生受害讓世界震驚重大事故。 27/113印度 Bhopal 事故過程 MIC是生產(chǎn)氨基甲酸酯類殺蟲劑中間體.甲氨基甲酸萘酯是一個殺蟲劑.MIC極不穩(wěn)定,需要在低溫下貯存.博帕爾MIC貯存在兩個地下冷凍貯槽中,第三個貯槽貯存不合格MIC.博帕爾聯(lián)合碳化物印度有限企業(yè)(UCIL)建設過程正處于城市快速發(fā)展時期,80年代因為對殺蟲劑需求降低,UCIL裝置關(guān)閉。 28

11、/113印度 Bhopal 事故過程 三個MIC貯槽進料是用帶氮氣夾套不銹鋼管從精制塔送來,并用普通管道將其送到甲氨基甲酸萘酯反應器,在反應器上裝有安全閥。不合格MIC循環(huán)至貯槽,含MIC廢物送至放空氣體洗滌器(VGS)被中和.每個MIC貯槽都有溫度和壓力顯示儀表,以及液位指示和報警。MIC貯槽上裝有固定水監(jiān)視器和致冷單元.當VGS中有大量釋放時可使用燃燒系統(tǒng),VGS和燃燒系統(tǒng)排放高度為1520m.1984年6月不再使用貯槽致冷系統(tǒng),而且把致冷劑放出.1984年12月停頓生產(chǎn)MIC,而且裁員50%. 29/113印度 Bhopal 事故過程 1984年12月2日,第二班責任人命令MIC裝置操作

12、工用水清洗管道.在操作前應該進行隔離,但被忽略了;而且?guī)滋烨皠傔M行了檢修,加上其它可能性,沖洗水進入了其中一個MIC貯槽. 30/113印度 Bhopal 事故過程 2日晚23時貯槽壓力在正常范圍,23時30分操作工發(fā)覺MIc和污水從MIc貯槽下游管道流出,一座貯有45噸異氰酸甲酯儲槽壓力上升，但沒有采取辦法。3日O時15分貯槽壓力升至206.84kPa(30psi),幾分鐘后到達37921kPa(55psi),即最高極限;當操作工走近貯槽時,他聽到了隆隆聲而且感受到貯槽熱輻射;在控制室操作工試圖開啟vGS系統(tǒng),并通知總指揮;當總指揮到來時命令將裝置關(guān)閉;31/113印度 Bhopal 事故過

13、程 水噴淋系統(tǒng)已打開但只能到達15m高度,MIC排放高度為33m。他們還試圖開啟致冷系統(tǒng),不過因為沒有致冷劑而告失敗。至此,開始向小區(qū)發(fā)出了毒氣報警,但幾分鐘后報警聲停頓,只能用汽笛向UCIL工人發(fā)出警報。據(jù)稱開始時汽笛引發(fā)誤會,人們認為是裝置發(fā)生了火災而且準備參加滅火;而UCIL工人則錯誤地順著毒氣云方向逃生. 32/113印度 Bhopal現(xiàn)場安全設施垮掉安全辦法：全部六個為預防泄漏安全系統(tǒng)設計1. 火炬塔(處于工藝斷開狀態(tài)) 2. 尾氣洗滌塔(洗滌用燒堿量不足) 3. 水幕吸收(設計高度不夠) 4.壓力閥(泄漏) 5. 水竄入罐中(碳鋼閥門腐蝕失效) 6. MIC強制制冷系統(tǒng)(關(guān)閉3個為

14、省錢) 33/113印度 Bhopal 事故過程 安全閥一直開了兩個小時,氣,液,固三相以超出200攝氏度溫度,1241.06kPa(180psi)壓力釋放到空氣中.因為博帕爾城市發(fā)展很快,人口多,短時間內(nèi)無法完全疏散;加上貧民區(qū)已建到UCIL圍墻下面,簡陋屋子一點也起不到保護作用;城市基礎設施(如醫(yī)院等)已無法應付這么巨大災難,僅有兩所醫(yī)院其設施只能容納千余人,而中毒人數(shù)是其10倍。34/113印度 Bhopal事故后果毒霧首先經(jīng)過毗鄰于工廠墻外兩個小鎮(zhèn)-賈培卡希與霍拉，造成許多人在睡夢中馬上死亡。隨即毒氣又撲向博帕爾火車站，使10多名無家可歸乞丐斃命，200多人生命垂危。毒霧又快速籠罩了方

15、圓25英里市鎮(zhèn)，并繼續(xù)擴散。因為事故發(fā)生在深夜，人們毫無覺察，當人們覺察后驚慌異常，有認為是原子彈爆炸，有認為是世界末日降臨了，紛紛以各種方式爭相逃命。 35/11336/113印度 Bhopal 事故后果 整個城市慌亂景象就象是一場科學幻想小說中故事，許多人被毒氣弄瞎了眼睛，許多人在逃命途中即倒在路旁死去，尸體成堆。事故發(fā)生后,地下儲氣罐中劇毒氣體異氰酸甲脂因為壓力過大泄漏,陣陣毒氣向市區(qū)擴散。當日早晨,已經(jīng)有269人中毒身亡,3000頭牲畜倒斃,幾千人失去知覺送往醫(yī)院搶救.農(nóng)藥廠在漏氣后幾分鐘關(guān)閉設備,但30噸毒氣已經(jīng)彌漫于城市上空,全市80萬人口中最少有60萬人受到影響,其中12.5萬人

16、中毒,今后將有更多人死亡,5萬多人可能終生失明。 37/113印度 Bhopal 事故后果 嚴重中毒者都是農(nóng)藥廠周圍貧民窟居民,他們四處逃亡,有一直跑到30千米外市郊。一些人跑到半路撲地而死,行動遲緩全家死于屋內(nèi)。離廠1千米火車站,從站長以下50名站員全部身亡。全城一片混亂,逃難人群塞滿通往郊外公路,軍隊不得不在市郊設置暫時營地收容難民。 38/113印度 Bhopal 事故后果 在醫(yī)院,擠滿雙目失明,口吐白沫,嘴巴起泡求治者。殯儀館,療養(yǎng)院,搶救站尸體堆積如山。截止1994年底,共有6495人死亡,2萬多人住院治療,5萬多人終生受害。中毒孕婦大多產(chǎn)下死嬰。到現(xiàn)時為止意外已造成16,000人死

17、亡，另外有幾十萬名居民健康受到不一樣程度影響,他們除了肺部功效受到損害，神經(jīng)、腸胃、生殖及免疫系統(tǒng)亦受到傷害。39/113印度 Bhopal災難翌晨(1984) 工廠一夜間泄漏四十噸毒氣，次日早晨一些生還者坐在工廠門外，他們眼睛和肺部被嚴重損害。 40/113印度 Bhopal苦難家庭(1984)這么家庭數(shù)以千計，父母兒女背負著相同病痛，他們眼睛不停流淚，呼吸困難，肺部嚴重受損，無法根治。 41/113印度 Bhopal幼兒亂葬崗(1984)出事頭三天死者已超出八千人，死亡氣息無可抵擋地沖擊著整個地域；因墳地不足，尸首被胡亂葬在一起。 42/113印度 Bhopal死難者頭骨()醫(yī)院研究過死者

18、顱骨，發(fā)覺工廠泄漏甲基異氰酸酯毒氣會損害腦部。 43/113印度 Bhopal 事故后果 實際上，當晚慘劇只能說是災難開始。聯(lián)合碳化企業(yè)在意外發(fā)生之后不單沒有作出妥善事后處理，反而嘗試逃避意外造成人命傷亡及污染環(huán)境責任。經(jīng)過五年法庭訴訟爭論，聯(lián)合碳化企業(yè)最終在89年與印度政府達成協(xié)議，只付出了4億7千萬美元，就處理了全部民事追討費用。44/113印度 Bhopal 事故后果這筆款項看似非常巨大，但實際上每個受害人平均只能拿取約370至533美元賠償，這還不足以支付傷者5年醫(yī)療費用。世界歷史上最嚴重工業(yè)意外也只不過令聯(lián)合碳化企業(yè)需要付出每股48美元代價。這與美孚石油企業(yè)迄今為止為1989年阿拉斯

19、加瓦爾迪茲石油漏油事件所付50億美元處罰性賠償金來比，真是九牛一毛。在阿拉斯加事件中沒有一個人死亡，然而在博帕爾事件卻有2萬人死亡。美孚企業(yè)為清洗每一只被石油污染水獺花費940美元；45/113印度 Bhopal 事故后果 聯(lián)合碳化企業(yè)在意外后不停轉(zhuǎn)換不一樣身份，希望用各種伎倆逃避責任。1999年8月跨國集團陶氏化學企業(yè)(Dow Chemical)宣告與聯(lián)合碳化企業(yè)達成合并協(xié)議，以93億美元收購聯(lián)合碳化企業(yè)。合并令陶氏化學企業(yè)成為全球第二大化工廠，而聯(lián)合碳化企業(yè)亦所以能擺脫博帕爾災難帶來惡名。陶氏化學企業(yè)不單買入聯(lián)合碳化企業(yè)資產(chǎn)，其實亦承繼它債務，換言之陶氏化學企業(yè)對博帕爾災難受害人必須付上責

20、任。 46/113印度 Bhopal 事故原因分析外部系統(tǒng)裝置附近人口激增而基礎設施建設嚴重滯后;當發(fā)生緊急情況時與外界聯(lián)絡不妥;可能存在人為破壞工程完整性，安全系統(tǒng)不足而且無法工作;修改不妥而且修改后未進行分析;管道,閥門及儀表缺乏維修系統(tǒng)環(huán)境檢驗結(jié)果未得到落實;可能有更為安全工藝路線;市政府決定被地域政府否決;因需求不足生產(chǎn)不正常;47/113印度 Bhopal事故原因分析擴大生產(chǎn)工藝過程而進入相對不太安全領域管理控制目標,責任,制度不明確;對修改管理不妥而且未選擇安全工藝流程;安全責任不明確;缺乏安全訓練和技術(shù)經(jīng)驗;無應急計劃組織和管理未負擔足夠安全義務;應對緊急情況準備不足;印度政府安

21、全檢驗不力;48/113印度 Bhopal事故原因分析擴大生產(chǎn)工藝過程而進入相對不太安全領域管理控制目標,責任,制度不明確;對修改管理不妥而且未選擇安全工藝流程;安全責任不明確;缺乏安全訓練和技術(shù)經(jīng)驗;無應急計劃組織和管理未負擔足夠安全義務;應對緊急情況準備不足;印度政府安全檢驗不力;49/113印度 Bhopal 事故原因分析對公眾面臨危險失察與設在美國總企業(yè)聯(lián)絡有限;員工水平不高通訊和資料無MIC毒性資料;總企業(yè)發(fā)來警告未得到落實，規(guī)程和實踐對操作規(guī)程認證不充分;未按照規(guī)程對裝置進行沖洗;缺乏緊急情況處置規(guī)程位置和裝置設備無區(qū)域規(guī)劃政策;對工藝過程預分析不妥;50/113印度 Bhopal 事故原因分析在不妥條件下長時間大量貯存工藝物料;貯槽未隔離,而且未安裝閥門位置指示器;過量水進入MIC貯槽。缺乏有經(jīng)驗人員操作工操作操作工無足夠技術(shù)知識;操作工裁員50%，員工因?qū)ρb置前途不定而心理擔心. 51/113