腎移植長期管理中的是是非非

1、醫(yī)道是仁，為你打call：DCD腎移植長久管理中是與非腎移植長久管理中是是非非第1頁01DCD腎移植現(xiàn)實狀況02DCD腎移植術后并發(fā)癥管理Contents目錄腎移植術后心身關愛03第2頁美國DDKT患者整體5年存活率僅為87.2%OPTN/SRTR Annual Data Report: Kidney美國國家器官獲取和移植網絡（OPTN）顯示，在美國成人DDKT中，不一樣年紀段患者存活率不一樣，65歲以上腎移植患者存活率顯著更低，患者整體上5年存活率僅為87.2%DDKT:死亡供體腎移植；OPTN：美國國家器官獲取和移植網絡總體百分比(%)移植時間(月)不一樣年紀段成人死亡供腎受者存活率第3頁

2、美國DDKT患者移植物長久存活率仍不容樂觀美國國家器官獲取和移植網絡（OPTN）顯示，美國成人DDKT中，移植后6個月移植物功效衰竭率顯著降低，幾乎只有前二分之一；移植后移植物功效衰竭發(fā)生率改變不大OPTN/SRTR Annual Data Report: Kidney6個月1年3年5年移植物功效衰竭率(%)移植物衰竭率為51.6%第4頁移植腎丟失主要原因：心血管疾病和腎功效受損移植腎丟失原因1帶功死亡: 50%慢性移植物失功：50%心腦血管意外2 42.3%感染 217.6%腫瘤 29.2%慢性移植物腎?。?0-40%其它疾病：10-20%CNI毒性原疾病復發(fā)急排新發(fā)疾病慢排亞臨床急排非特異

3、性纖維化和小管萎縮其它 230.9%高血壓高脂血癥糖尿病高尿酸血癥3危險原因高尿酸血癥致腎小管損傷/壞死1. Pascual M, et al. N Engl J Med ; 346(8):580-90.2. Ojo, A. O., et al. ().Kidney Int.57(1): 307-313.3. Erkmen Uyar M, et al. Transplant Proc. May;47(4):1146-51.第5頁腎移植術后代謝相關并發(fā)癥發(fā)生率高美國腎移植后新發(fā)糖尿病(NODAT)發(fā)生率為53%1，高血壓患病率為70-90%2，高脂血癥發(fā)病率為71%3 ，高尿酸血癥發(fā)病率為68.

4、3%4中國腎移植后NODAT發(fā)病率為20.3%；高血壓發(fā)病率71.7%；高脂血癥發(fā)病率47.9%5,高尿酸血癥發(fā)生率為31.3%61.Sneha Palepu et al. World J Diabetes. Apr 15; 6(3): 445455.2. Olga Charnaya, et al. Front Pediatr. ; 5: 86. 3. Rao NN, et al. Semin Nephrol. May;38(3):291-297. 4Kalil RS,et al.Am J Kidney Dis. Dec;70(6)762-769.5.李冉;中南大學;. 5. Lv C, et

5、 al. PLoS One. Jun 9;9(6):e99406. 6.王明睿,等.中華器官移植雜志,37(12):742-747. 并發(fā)癥發(fā)生率(%)第6頁移植術后代謝相關并發(fā)癥增加移植物失功風險4項研究分析了932名腎移植受者，評定了移植物丟失原因。 結果顯示：代謝綜合征（MS）增加移植物丟失風險。（RR：3.06; 95CI：2.17-4.32; I 2 = 0;異質性P= 0.72）截至年11月7日一項薈萃分析， 對MEDLINE，EMBASE和Cochrane圖書館進行了檢索。比較MS對移植物丟失，心血管疾病死亡和全因死亡率，檢索了585項研究，納入1269例患者在內5項研究。目標是

6、評定MS對腎移植后結局影響。 MS定義基于美國膽固醇教育計劃/成人治療教授組III（NCEP / ATPII）、國際糖尿病聯(lián)合會（IDF）或世界衛(wèi)生組織（WHO）標準研究/亞組MS無MS風險比風險比事件數總數事件數總數權重95%CI95%CIMS:代謝綜合征Pedrollo EF, et al. Transpl Int. Oct;29(10):1059-66.第7頁移植術后代謝相關并發(fā)癥增加CVD死亡風險3項研究分析了865名腎移植受者，評定了心血管事件死亡原因。 結果顯示：代謝綜合征（MS）增加心血管死亡風險（RR：3.53; 95CI：1.27-9.85; I 2 = 0;異質性P= 0.

7、40）研究/亞組MS無MS風險比風險比事件數總數事件數總數權重95%CI95%CIMS:代謝綜合征；CVD：心血管疾病截至年11月7日一項薈萃分析， 對MEDLINE，EMBASE和Cochrane圖書館進行了檢索。比較MS對移植物丟失，心血管疾病死亡和全因死亡率，檢索了585項研究，納入1269例患者在內5項研究。目標是評定MS對腎移植后結局影響。 MS定義基于美國膽固醇教育計劃/成人治療教授組III（NCEP / ATPII）、國際糖尿病聯(lián)合會（IDF）或世界衛(wèi)生組織（WHO）標準Pedrollo EF, et al. Transpl Int. Oct;29(10):1059-66.第8頁

8、腎移植術后受者需要心身關愛Srifuengfung M, et al.J Nerv Ment Dis. Oct;205(10)788-792.抑郁癥：腎移植受者抑郁發(fā)生率為11.3-41.4%。心身疾病：一組發(fā)生發(fā)展與心理社會原因親密相關，但以軀體癥狀表現(xiàn)為主疾病，主要特點包含：心理社會原因在疾病發(fā)生與發(fā)展過程中起主要作用表現(xiàn)為軀體癥狀，有器質性病理改變或已知病理生理過程不屬于軀體形式障礙第9頁DCD腎移植現(xiàn)實狀況01DCD腎移植術后并發(fā)癥管理Contents目錄腎移植術后心身關愛0302第10頁移植后造成心血管死亡危險原因移植前原因移植后原因供體原因年紀，移植物質量，腦死亡損傷，血管疾病受體

9、原因年紀，吸煙，BMI，既往糖尿病史，長久透析免疫原因急性排斥反應發(fā)作非免疫原因CNI或類固醇慢性影響eGFR下降左心室肥厚高血壓1移植后糖尿病1血脂異常1心率失常充血性心力衰竭冠狀動脈疾病心臟瓣膜病心血管相關死亡Stoumpos S, et al.Transpl Int. Jan;28(1)10-21Sofue T, et al. Drug Des Devel Ther. Feb 17;82:45-53.高尿酸血癥2第11頁腎移植受者血壓控制欠佳1.Zbigniew Heleniak, et al. TTS.Abstract number:P.3582.Glicklich D, et al.

10、 Cardiol Rev. May/Jun;25(3):102-109. TTS報道波蘭一項回顧性研究，納入59例透析患者和330例KTR；2014/年86例透析患者和861例KTR，意在分析血壓控制率和藥品治療情況血壓腎移植受者（KTRs）血壓控制達標率低于血透（HD）患者，且使用各種降壓藥百分比或高于HD患者13種降壓藥使用百分比(%)2種降壓藥使用百分比(%)血壓控制達標率(%)第12頁高血壓是移植后新發(fā)CHF和IHD獨立危險原因研究顯示，高血壓與移植后新發(fā)充血性心力衰竭相關，多原因分析顯示，收縮壓升高是新發(fā)充血性心力衰竭獨立危險原因（HR=1.29，95%CI：1.101.50，P=0

11、.001），舒張壓升高是新發(fā)缺血性心臟病獨立危險原因（HR=1.41，95%CI：1.031.94，P=0.03）來自加拿大一項回顧性分析，納入638例移植時無心臟病成人腎移植受者，意在描述新發(fā)CHF、新發(fā)IHD與成人腎移植受者死亡率，危險原因和相互關系發(fā)生CHF危險比（HR）舒張壓收縮壓舒張壓收縮壓血壓與CHF發(fā)生風險CHF：充血性心力衰竭；IHD：缺血性心臟病Rigatto C,et al.J Am Soc Nephrol. Apr;13(4)1084-90.發(fā)生CHF危險比（HR）舒張壓90收縮壓148血壓第13頁腎移植后高血壓患者控制目標歐洲腎臟最正確實踐指南提議蛋白尿患者血壓控制目標

12、125/75 mmHgKDIGO臨床實踐指南推薦KTR患者：診室內血壓應控制在140/90 mmHg家庭自測血壓130/80 mmHg圍手術期：目標血壓 150/90mmHg術后1周：目標血壓 140/90mmHg術后1個月：目標血壓 130/80mmHgGlicklich D, et al. Cardiol Rev. May/Jun;25(3):102-109. 血壓第14頁腎移植術后降壓藥合理使用降壓藥品適用人群與免疫抑制劑相互作用CCB黑人患者，CNIs引發(fā)腎毒性患者CNI和mTOR-I水平升高ACEI蛋白尿患者紅細胞增多癥患者糖尿病患者伴隨使用高劑量CNI可能深入惡化高鉀血癥ARB蛋白

13、尿患者紅細胞增多癥患者不耐受ACEI患者伴隨使用高劑量CNI可能深入惡化高鉀血癥受體阻滯劑全部患者，尤其是冠心病患者心力衰竭患者無袢利尿劑水腫患者高鉀血癥患者無噻嗪類利尿劑水腫患者高鉀血癥患者GFR30ml/ min患者無受體阻滯劑BPH患者無Divac N, et al. Curr Med Chem. ;23(19)1941-52.Glicklich D, et al. Cardiol Rev. MayJun;25(3)102-109. CCB：鈣通道拮抗劑；ACEI：血管擔心素轉換酶抑制劑；ARB：血管擔心素受體拮抗劑；BPH：良性前列腺增生血壓NP-CEL-.07-012 Valid U

14、ntil .07第15頁隱匿性高血壓和夜間高血壓需加強重視德國漢諾威醫(yī)學院對172例兒童移植受者進行前瞻性病例對照研究，意在描述兒童受者高血壓發(fā)生情況。結果顯示：兒童移植受者高血壓普遍發(fā)生，更深入隱匿性高血壓和夜間高血壓發(fā)生率也高居不下，急需重視。隱匿性高血壓：診室血壓120/70mmHg American Transplant Congress B285血壓第16頁原腎切除或有利于血壓控制pTac+MPA+SCSA+MPA+SSRL+Tac+SSRL+MPA+SCSA+MPA+S血糖第25頁移植術后血脂管理目標及提議中國器官移植受者血脂管理指南（ 版）推薦移植術后血脂管理目標中國器官移植受者

15、血脂管理指南（ 版）Arnav Agarwal, et al. World J Transplant. Mar 24; 6(1): 125134.TCLDL-CHDL-CTG最正確值2.59 mmol/L適當范圍5.18 mmol/L3.37 mmol/L1.04 mmol/L1.07 mmol/L移植后血脂管理詳細提議起始治療前考慮急性排斥反應等問題，優(yōu)化免疫抑制藥品以改進移植物功效移植后2-3個月，若LDL-C和或甘油三酯高于目標值咨詢營養(yǎng)師飲食干預2-3個月后，若LDL-C和/或甘油三酯仍高于目標值開始他汀類藥品治療，如阿托伐他汀10mg/d或瑞舒伐他汀5mg/d；評定潛在藥品相互作用；

16、監(jiān)測肌酸激酶和肝轉氨酶水平起始他汀治療后2-3個月，若LDL-C和/或甘油三酯仍高于目標值重復以上治療，直抵達標。增加他汀類藥品劑量，使其耐受最大可接收劑量，每次測量是否達標。若未達標，則考慮聯(lián)合治療，如依折麥布 10mg/d若采取上述治療后，LDL-C和/或甘油三酯仍高于目標值考慮咨詢調脂教授若LDL-C和/或甘油三酯達標每年監(jiān)測血脂水平。 同時更頻繁監(jiān)測不良反應移植術后全部時間內評定整體心血管風險，監(jiān)測空腹8-12h后血脂情況移植2-3個月后， LDL-C和/或TG高于目標值飲食干預2-3個月后，LDL-C和/或TG高于目標值起始治療前，考慮急性排斥反應等問題，優(yōu)化免疫抑制藥品以改進移植物

17、功效咨詢營養(yǎng)師經過飲食干預治愈開始他汀類藥品治療，評定潛在藥品相互作用；監(jiān)測肌酸激酶和肝轉氨酶水平他汀治療2-3個月后，LDL-C和或TG高于目標值增加他汀類藥品劑量，使其耐受最大劑量，監(jiān)測是否達標；若未達標，則考慮聯(lián)合治療，如依折麥布 10mg/dLDL-C和或TG到達目標值每年監(jiān)測血脂水平。 同時更頻繁監(jiān)測不良反應評定整體心血管風險，監(jiān)測空腹8-12h后血脂情況LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；TC：膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；TG：甘油三酯血脂第26頁移植術后免疫抑制劑合理應用他汀類藥品在腎移植受者中推薦劑量器官移植術前己存在高脂血癥，或移植術后發(fā)生 ASCVD 風險評級為高危

18、，或術后發(fā)生高脂血癥受者首先考慮降低和撤除激素慎重使用 mTORi；如確認脂代謝異常與 mTORi 相關，在移植器官功效穩(wěn)定前提下，考慮使用其它藥品，如霉酚酸（MPA）類藥品CNI 類藥品使用：考慮將環(huán)孢素更換為他克莫司，或采取聯(lián)合 MPA 類藥品 CNI 減量方案胰腎聯(lián)合移植受者應撤除激素，使用他克莫司或環(huán)孢素聯(lián)合 MPA 類藥品免疫抑制方案中國器官移植受者血脂管理指南（ 版）血脂第27頁既往減重手術或增加移植后排斥風險血脂單原因分析：相較于無減重手術史實體器官受者，既往減重手術史受者排斥發(fā)生風險顯著增加，差異含有統(tǒng)計學意義。（85.5% vs. 72.5%, p=0.03）多原因分析：對實

19、體器官移植受者排斥發(fā)生風險進行多原因分析，發(fā)覺既往減重手術受者發(fā)生排斥風險趨勢依然很高。(OR=2.09, 95% CI: 0.98-4.46, p = 0.05).芝加哥西北大學對4363例實體器官移植受者進行回顧性隊列研究，意在分析減重手術對受者排斥發(fā)生影響。 American Transplant Congress 319第28頁mTOR使用或加速高脂血癥出現(xiàn)血脂美國多中心隨機開放US92研究共納入613例腎移植受者，意在確證腎移植受者使用EVR+低劑量tac和MMF+標準劑量Tac非劣效。該研究事后分析顯示， mTOR組不良事件發(fā)生率顯著高于MMF組，其中高脂血癥發(fā)生時間顯著加速到平均

20、移植后62天。 American Transplant Congress A448第29頁mTORi增加血脂風險David Cucchiari, et al. TTS.Abstract number:620.5 TTS上報道一項縱向1年回顧性研究，搜集272例.6-.5間腎移植受者，基于他克莫司和潑尼松，聯(lián)合霉酚酸酯(MP組)或mTOR抑制劑(mTORi組)兩組不一樣免疫抑制方案，研究患者總膽固醇，低密度脂蛋白，甘油三酯，HbA1c和新發(fā)糖尿病改變，結果顯示：mTORi組甘油三酯較MPA組顯著增加，尤其是針對基線非糖尿病患者Introduction: it is widely known th

21、at immunosuppressive drugs alter lipids and carbohydrate metabolism in kidney transplant patients. The most commonside effects are diabetes mellitus induced by calcineurin inhibitors and hypertriglyceridemia caused by mTOR inhibitors. However, little is known about the combination of these agents in

22、 real clinical practice and if a difference exists between patients who were already diabetics or not before transplantation.Methods: longitudinal retrospective 1-year long study in which we compared two different regimens based on tacrolimus and prednisone, one with mycophenolate (MP group) and one

23、 with an mTOR inhibitor (mTORi group). The studied population included all kidney transplanted patients in the Hospital Clnic, Barcelona, performed in a 3-year period from June to May . Patients who died, lost the transplant or changed the immunosuppression before completion of follow-up were exclud

24、ed, as well as patients who underwent combined kidney-pancreas transplantation (34.3% of the original population, finaln=272). One-year outcomes were changes in total and LDL cholesterol, triglycerides, glycated hemoglobin (HbA1c) and incidence of de-novo diabetes.Results: considering the global pop

25、ulation, patients doing mTORiexperienced a more significant increase in HbA1Ccompared to patients doing MP (mTORi group +0.98 1.13% versus MP group +0.66 1.38%, p= 0.017, for the difference between baseline and 1-yearvalues). There was a substantial increase as well in triglycerides in the mTORi gro

26、up (MP +1.42 85.83mg/dl versus mTORi +23.21 95.87mg/dl, p= 0.003). When considering only diabetic patients at baseline (n=73), the increase in HbA1cat 1 year was much more pronounced in patients doing mTORi (MP +0.7 1.97% versus mTORi +1.6 1.31, p=0.020), while there was not substantially any change

27、 in triglycerides between the two groups (p=0.879). On the contrary, inpatients without diabetes at baseline (n=199), the mTORi groupexperienced a significant increase in triglycerides (MP +1.42 85.83 mg/dl versus mTORi +23.21 95.87 mg/dl, p-value 0.003), while no difference was observed in HbA1c(p-

28、value 0.298). There was no difference in the incidence of de-novo diabetesbetween groups (p=0.272). Conclusions: mTOR inhibitors are associated with higher levels of HbA1cand triglycerides 1 year after transplantation compared to mycophenolate, in a tacrolimus- and prednisone-based protocol. However

29、, the change in HbA1cwas mainly observed only in mTORi patients who were already diabetics before transplantation and there is not an increase in the incidence of de-novo diabetes. Curiously, the increase in triglycerides was confirmed only in patients who were not diabetics before transplantation.

30、This may suggest that mTOR inhibitors can cause different metabolic abnormalities depending on the original metabolic statusof the transplanted patient.糖尿病患者P= 0.003全部患者甘油三酯C改變值(1年水平-基線值)(mg/dL)N=150N=122非糖尿病患者基線非糖尿病患者P0.001甘油三酯C改變值(1年水平-基線值)(mg/dL)N=110N=189血脂第30頁高尿酸血癥增加KTRCVD風險P=0.0001P=0.044一項回顧性

31、研究，納入100例含有正常移植物功效腎移植受者，分析移植后第一年臨床生化參數，目標是評定高尿酸血癥與移植物功效障礙之間關系以及腎移植受者心血管風險發(fā)展Sofue T, et al. Drug Des Devel Ther. Feb 17;82:45-53.尿酸移植一年后，高尿酸血癥患者（尿酸水平6.5mg/ dL），脈搏波速度更加快，左心室質量指數更差，有更高心血管疾病風險第31頁移植術后低尿酸水平預示更優(yōu)結局設計：韓國首爾延世大學一項回顧性隊列研究，納入了1992年到腎移植受者2993例，依據尿酸水平分為三組：低中高尿酸水平組分界值（女6 mg/dL）/（男7 mg/dL），并于1年和5年進

32、行分析，比較其長久結局。6 mg/dL3.86mg/dl7 mg/dL4.57mg/dl4.5mg/dl女性 男性 D. Kim, et al. ATC.Abstract number:A193尿酸水平： 高 中 低發(fā)生風險： 高 中 低尿酸第32頁移植后尿酸水平影響早期預后00.51.01.52風險比OGF模型1-低模型1-高模型2-低模型2-高DCGF模型1-低模型1-高模型2-低模型2-高模型1-低模型1-高模型2-低模型2-高1年分析：尿酸水平與移植結局HR(95%CI)P值0.0410.0010.0950.0151.26(1.04-1.51)0.71(0.48-1.06)1.37(1

33、.14-1.65)0.66(0.46-0.95)0.36(0.18-0.71)1.46(1.16-1.84)0.42(0.22-0.85)1.28(1.01-1.61)0.0030.0010.0120.0380.0310.0010.0410.0010.71(0.52-0.97)1.30(1.11-1.52)0.71(0.53-0.99)1.29(1.01-1.51)復合事件1年分析顯示：相較于中尿酸組，低尿酸水平組發(fā)生總體器官衰竭率（OGF）、死亡刪失器官衰竭（DCGF）及復合腎臟事件風險更低，高尿酸水平組發(fā)生風險更高。尿酸第33頁移植后尿酸水平影響長久結局OGF模型1-低模型1-高模型2-低

34、模型2-高模型1-低模型1-高模型2-低模型2-高模型1-低模型1-高模型2-低模型2-高00.51.01.522.5風險比5年分析：尿酸水平與移植結局DCGF0.71(0.45-1.15)1.67(1.35-2.05)0.74(0.47-1.18)1.59(1.16-1.95)HR(95%CI)0.0010.0010.1300.1000.45(0.11-0.99)1.85(1.42-2.40)0.50(0.11-1.09)1.65(1.26-2.17)0.0460.0010.0020.0010.83(0.56-1.19)0.3030.0010.4410.0041.36(1.14-1.52)0

35、.87(0.66-1.25)1.31(1.09-1.57)復合事件從5年分析來看，低尿酸水平組風險比也表現(xiàn)出了類似趨勢，但無統(tǒng)計學差異。而高尿酸組顯著增加了三項結局發(fā)生風險，差異含有統(tǒng)計學意義。尿酸第34頁MMF較MZR顯著降低高尿酸發(fā)生風險MZR（咪唑立賓）較MMF發(fā)生高尿酸血癥風險顯著增加。RR=1.96，95% CI (1.47, 2.61)，P0.00001MZR患者數權重(%)RRM-H, Fixed, 95% CIRRM-H, Fixed, 95% CI低劑量MZR高劑量MZR24327146.8%53.2%2.21 1.45, 3.361.74 1.17, 2.58(P0.000

36、01)0.010.110100MZR更優(yōu)MMF更優(yōu)1總體514100%1.96 1.47, 2.62MZR對高尿酸血癥影響Xing S, et al.Clin Biochem. May;47(7-8):663-9.尿酸Objectives: Mizoribine (MZR) with its high safety and low cost has been widely used in Asia. It has been questioned whether high or low dose of MZR could obtain the efficacy and safety simila

37、r to mycophenolate mofetil (MMF) following renal transplantation. This meta-analysis was done to compare the efficacy and safety of high- or low-dose MZR with MMF for immunosuppressive therapy in renal transplantation. Design and methods: Available data comparing MZR with MMF in renal transplant rec

38、ipients were searched. Subgroup analysis was conducted according to the administration dosage of MZR. Trials were pooled using Metaanalysis software and confidence intervals were set at 95%. Results: Altogether 1149 Asian patients from 7 RCTs and 9 cohort studies were included. The efficacy of diffe

39、rent MZR doses put on par with MMF, but the safety was better than MMF. Specifically, recipients taking MZR favor significantly fewer episodes of leucocytopenia RR 0.40 (0.26, 0.60), gastrointestinal disorder RR 0.54 (0.40, 0.73), CMV infection RR 0.47 (0.34, 0.64) and more favorable outcome of hepa

40、tic dysfunction, although the difference failed to reach a statistical significance RR 0.67 (0.44, 1.00). Unfortunately, hyperuricemia was significantly obvious in MZR group RR 1.96 (1.47, 2.61). Conclusions: MZR is an effective and safe immunosuppressive agent and high-dose MZR can be recommended a

41、s an alternative to MMF following adult renal transplantation in Asia, but hyperuricemia and liver damage should be closely monitored during the medication period. The Canadian Society of Clinical Chemists. Published by Elsevier Inc.第35頁小結高血壓，糖尿病，高血脂、高尿酸血癥是移植后心血管疾病的危險因素，對其良好的控制有利于減少心血管事件的發(fā)生與血透患者相比，移

42、植患者的血壓控制更差，高血壓是移植后新發(fā)CHF和IHD的獨立危險因素，隱匿性高血壓和夜間高血壓需加強重視，原腎切除或有助于血壓控制；1/3無既往糖尿病的腎移植受者移植后發(fā)生新發(fā)糖尿病，術后重視糖尿病管理及免疫抑制方案的科學選擇極為重要，CNI對PTDM的影響具有爭議；腎移植后血脂異常發(fā)生率達47.9%-71%，mTORi是發(fā)生血脂異常的重要因素之一；高尿酸血癥顯著增加腎移植患者心血管事件和移植物功能衰竭風險，移植術后維持低尿酸水平預示更優(yōu)移植結局，MMF為基礎免疫抑制方案對控制尿酸水平獲益。第36頁03DCD腎移植現(xiàn)實狀況02DCD腎移植術后并發(fā)癥管理Contents目錄腎移植術后心身關愛01

43、第37頁常見心身疾病進食障礙（如厭食，嘔吐等）睡眠障礙（失眠等）性功效障礙支氣管哮喘消化性潰瘍：胃腸道是最能表現(xiàn)情緒器官之一，當患者出現(xiàn)睡眠不足、精神疲乏、進食不定時，心理應激及抽煙等都可能引發(fā)消化性潰瘍。11.沈漁邨精神病學（第五版）北京：人民衛(wèi)生出版社，霍連梅等.雜志. 中國傷殘醫(yī)學雜志.;22(20):195-196.心身消化系統(tǒng)胃、十二指腸潰瘍，神經性厭食癥、心因性多食或異食癥、過敏性結腸炎、胃腸功效紊亂等呼吸系統(tǒng)支氣管哮喘、過分換氣綜合征和神經性咳嗽等循環(huán)系統(tǒng)原發(fā)性高血壓、冠心病、原發(fā)性低血壓綜合征和一些心率失常等神經系統(tǒng)肌肉擔心性頭痛和偏頭痛、自主神經功效紊亂、腦血管疾病等內分泌系統(tǒng)糖尿病、甲狀腺功效亢進、肥胖癥和心因性多飲癥等泌尿生殖系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)皮膚科神經性皮炎、慢性蕁麻疹斑禿等皮膚病精神系統(tǒng)抑郁癥述情障礙后面針對這里列出問題作為后面幻燈內容。第38頁抑郁增加腎移植受者死亡風險Novak M, et al.Psychosom Med. Jul;72(6):527-34. 一項匈牙利前瞻性研究，納入.8-.2期間成年腎移植受者840例 ，隨訪至，意在分析抑郁與移植結局相關性，抑郁定義為CES-