無創(chuàng)正壓通氣的臨

1、無創(chuàng)正壓通氣臨床應用第1頁內容一、正壓通氣與自主呼吸二、基本參數設置三、NPPV （無創(chuàng)正壓通氣）總體應用指征四、NPPV在不一樣疾病中應用五、在臨床實踐中動態(tài)決議NPPV使用。六、NPPV禁忌癥第2頁一、正壓通氣與自主呼吸正常情況下呼吸第3頁 正常呼吸過程其實質是負壓通氣 NPPV 其實質是正壓通氣自主呼吸和正壓通氣第4頁自主呼吸和正壓通氣第5頁正壓通氣第6頁呼吸機基本參數設置Vt (潮氣量)：400500mlf （頻率）: 1220次/minVi （吸氣流速）：40100L/minTi （吸氣時間）:0.81.2sFiO2（吸氧濃度）：PEEP（呼吸末正壓）：35cmH2OI：E （吸呼比

2、）：1：2第7頁潮氣量VT設定因人而異，當前，VT多設為58ml/kg體重VT過低，會出現(xiàn)肺不張、低氧血癥，低通氣。VT過高，會出現(xiàn)氣壓傷，呼吸性堿中毒，降低心輸出量。第8頁呼吸頻率呼吸頻率普通設為1220次/min。呼吸頻率過快，可能會出現(xiàn)呼吸性堿中毒、內源性PEEP、氣壓傷等。呼吸頻率過低，則會出現(xiàn)低通氣、低氧血癥、增加呼吸功。第9頁壓力支持水平 （pressure support, PS）壓力支持水平普通設置在1020cmH2O。依據患者情況，逐步調整壓力水平，當減至56 cmH2O時，能夠考慮停用壓力支持第10頁吸呼比(I:E)吸呼比= 吸氣時間（Ti）/呼氣時間（Te）（1）吸呼比普

3、通選擇1：1.52。（2）有阻塞性通氣功效障礙，可選擇1： 22.5。（3）有限制性通氣功效障礙，多項選擇擇1：11.5。（4）必要時，可應用反比通氣12：1。第11頁吸氣流速在定容型控制呼吸時，普通設定在40-100L/min高流速，能夠降低吸氣功，使患者感覺舒適，降低內源性PEEP，不過增加吸氣峰壓低流速，能夠降低吸氣峰壓，降低氣壓傷危險，不過同時降低呼氣時間，可能造成殘余氣體增加，患者不舒適第12頁吸氧濃度假如患者處于顯著低氧血癥，起始吸氧濃度可大于60%，PaO2應 60mmHg。第13頁PEEP第14頁最正確PEEP第15頁三、NPPV 總體應用指征當前相關NPPV應用指征尚無統(tǒng)一標

4、準，與呼吸衰竭嚴重程度、基礎疾病、意識狀態(tài)、感染嚴重程度、是否存在多器官功效損害等各種原因相關，也與應用者經驗和治療單位人力沒備條件相關第16頁推薦意見證據水平說明A級：有隨機對照試驗，具備足夠數據；B級：有限數據隨機對照試驗依據；C級：非隨機試驗，觀察性研究依據；D級：教授組推薦意見，尚缺乏系統(tǒng)研究依據。第17頁NPPV 總體應用指征NPPV主要適合于輕中度呼吸衰竭患者。在急性呼吸衰竭中，其參考應用指征以下1疾病診療和病情可逆性評價適合使用NPPV。2有需要輔助通氣指標：(1)中至重度呼吸困難，表現(xiàn)為呼吸急促(COPD患者呼吸頻率24次nin，充血性心力衰竭患者呼吸頻率30次min)；動用輔

5、助呼吸肌或胸腹矛盾運動；(2)血氣異常pH值45 mmHg，或氧合指數735)、中度呼吸性酸中毒(pH值為725735)和重度呼吸性酸中毒(pH值735，PaC0245 mmHg)AECOPD患者是否應用NPPV存在爭議，需要綜合考慮人力資源和患者對治療耐受性。對于出現(xiàn)嚴重呼吸性酸中毒AECOPD患者，NPPV治療成功率相對較低，能夠在嚴密觀察前提下短時間(12 h)試用，有改進者繼續(xù)應用，無改進者及時改為有創(chuàng)通氣。對于伴有嚴重意識障礙或有氣管插管指征AECOPD患者，不推薦常規(guī)使用NPPV。只有在患者及其家眷明確拒絕氣管插管時，在一對一親密監(jiān)護條件下，將NPPV作為一個替換治療辦法c級。第2

6、5頁(二)心源性肺水腫心源性肺水腫能夠造成呼吸困難和低氧血癥，NPPV有可能在改進氧合和呼吸困難同時，經過以下機制改進心功效：(1)胸內正壓作用于心室壁，降低心室跨壁壓，抵消了左室收縮時需要反抗胸內負壓，并能反射性抑制交感神經興奮性，降低外周血管阻力，減輕心臟后負荷；(2)胸腔內壓升高，體循環(huán)回心血量降低，減輕了左心前負荷。多項隨機對照試驗和薈萃分析結果均證實了NPPV對心源性肺水腫療效，可改進患者臨床癥狀及心功效，降低氣管插管率和病死率。第26頁心源性肺水腫在心源性肺水腫治療中怎樣選擇CPAP與BiPAP問題，理論上，CPAP優(yōu)點是無需人機同時，漏氣時不干擾呼吸機工作，不會造成人機不一樣時，

7、耐受性好；缺點是輔助通氣效果較差。而BiPAP優(yōu)點是輔助通氣效果好，但缺點是一旦出現(xiàn)漏氣對人機同時干擾較大，患者耐受性降低。第27頁推薦意見推薦意見：NPPV可改進心源性肺水腫患者氣促癥狀。改進心功效，降低氣管插管率和病死率A級。首選CPAP，而BiPAP可應用于CPAP治療失敗和PaC0245 mmHg患者。當前多數研究結果認為BiPAP不增加心肌梗死風險。但對于急性冠狀動脈綜合征合并心力衰竭患者仍應慎用BiPAP。第28頁(三)免疫功效受損合并呼吸衰竭免疫功效受損患者，如：惡性血液病、艾滋病、實質性器官或骨髓移植術后等，一旦氣管插管，輕易繼發(fā)呼吸機相關肺炎和氣道損傷。其感染病原體復雜，治療

8、難度大，病死率高。第29頁NPPV對應優(yōu)點NPPV能夠降低氣管插管使用，對防治呼吸機相關性肺炎和降低病死率有主要意義。這類疾病合并呼吸衰竭時，肺病理改變以肺泡毛細血舒膜通透性增高和肺水腫為主，多數患者氣道內分泌物不多或沒有膿性分泌物，為NPPV治療提供了相對有利條件。第30頁推薦意見推薦意見：對于免疫功效受損合并呼吸衰竭患者，提議早期首先試用NPPV，能夠降低氣管插管使用和病死率A級。因為這類患者總病死率較高，提議在ICU親密監(jiān)護條件下使用。第31頁(四)NPPV輔助撤機NPPV輔助撤機方案有兩種：一個是拔管后序貫使用NPPV（有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫策略）另一個是拔管后常規(guī)氧療，當出現(xiàn)呼吸衰竭加重后再

9、使用(NPPV補救策略)。當前研究報道中，支持有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫策略依據較多，而NPPV補救策略研究結果顯示不能降低再插管率，反而因延誤了插管時間而增加病死率。第32頁NPPV輔助撤機我國多中心隨機前瞻對照研究結果顯示，以肺部感染控制窗為切換點進行有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫機械通氣治療策略，使有創(chuàng)通氣時間顯著縮短，住ICU時間降低，呼吸機相關性肺炎發(fā)生率顯著下降，病死率降低。同時提出了 NPPV輔助撤機策略應用指征：(1)患者在COPD急性發(fā)作前生活基本能夠自理；(2)感染是AECOPD原因；(3)經過治療后肺部感染得到有效控制；(4)全身普通狀態(tài)比很好，意識清楚；(5)痰液不多和氣道去除能力很好；(6)需要

10、通氣參數：吸入氧濃度40，壓力支持12 cm H2O，同時間歇指令通氣(SIMV)頻率175(6)基礎疾病輕易控制和可逆(如手術后，創(chuàng)傷等)。尤其注意，NPPV只是一個呼吸支持治療，而不是病因治療。第39頁推薦意見推薦意見：不提議常規(guī)應用NPPV治療ALIARDS，但對于尤其適合者可在親密監(jiān)護下試行治療c級。如NPPV治療12 h后低氧血癥不能改進或全身情況惡化，應及時氣管插管有創(chuàng)通氣。第40頁(七)肺炎肺部炎癥滲出和實變可直接造成氣體交換面積降低和通氣血流百分比失調。嚴重肺炎也可合并急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征而造成呼吸困難和低氧血癥。當肺炎患者出現(xiàn)呼吸困難和低氧血癥時，NPPV治療價值存

11、在爭論。對于COPD合并高碳酸血癥肺炎患者，NPPV療效優(yōu)于其它肺炎患者。第41頁肺炎臨床開放觀察研究結果顯示，NPPV能夠改進呼吸困難和低氧血癥，使60一70患者防止氣管插管。因為缺乏對照研究，無法說明其在降低插管率和病死率方面確實切作用。第42頁推薦意見推薦意見：NPPV治療肺炎造成低氧血癥失敗率較高，應用需要綜合考慮患者臨床情況和疾病進展等問題，權衡NPPV治療利弊。對于適當患者，能夠在ICU中親密監(jiān)護下實施NPPV治療C級。一旦NPPV治療失敗，應及時氣管插管。第43頁(八)拒絕氣管插箭呼吸衰竭有創(chuàng)通氣使用需要綜合分析利弊和征求家眷或患者本人同意。部分患者或家眷拒絕氣管插管有創(chuàng)通氣治療

12、。此時，NPPV作為有創(chuàng)通氣替換治療，其成功率與基礎疾病類型、感染情況、疾病嚴重程度、患者綜合健康情況等各種原因相關。文件報道成功率在2070，其中，與NPPV成功相關原因有：(1)患者基礎PaC02較高(而與基礎PaO2和pH值無關)；(2)基礎疾病為充血性心力衰竭和COPD；(3)患者清醒且排痰能力很好。第44頁推薦意見對于拒絕氣管插管呼吸衰竭患者，NPPV能夠作為一個有效替換治療C級。第45頁五、在臨床實踐中動態(tài)決議NPPV使用因為NPPV應用指征缺乏公認統(tǒng)一指征和成敗預測指標，也受到眾多原因影響。從總體角度來看，能夠將患者分為3類： (1)無需使用機械通氣 (2)可使用無創(chuàng)通氣 (3)

13、需行有創(chuàng)通氣第46頁動態(tài)決議NPPV使用動態(tài)決議：臨床上多采取“試驗治療觀察反應”策略，即為動態(tài)決議。換而言之，假如沒有NPPV禁忌證呼吸衰竭患者，則先試用NPPV觀察I2 h，依據治療后反應決定是否繼續(xù)應用NPPV或改為有創(chuàng)通氣。第47頁動態(tài)決議應用NPPV和有創(chuàng)通氣策略圖主動常規(guī)治療面罩通氣插管通氣常規(guī)脫機面罩輔助通氣繼續(xù)應用無效有效第48頁NPPV失敗指標假如出現(xiàn)以下指征，應該及時氣管插管以免延誤救治時機：(1)意識惡化或煩躁小安；(2)不能去除分泌物；(3)無法耐受連接方法；(4)血流動力學指標不穩(wěn)定；(5)氧合功效惡化；(6)CO2潴留加重；(7)治療14 h后如無改進PaCO2無改進或加重，出現(xiàn)嚴重呼吸性酸中毒(pH值0.5，Pa0260 mmHg或氧合指數120)。第49頁推薦意見對于沒有NPPV禁忌證呼吸衰竭患者，可采取“試驗治療觀察反應”策略D級，治療觀察12h后，依據治療后反應來決定是否繼續(xù)應用NPPV或改為有創(chuàng)通氣。第50頁六NPPV禁忌癥1心跳或呼吸停頓2自主呼吸微弱、昏迷3誤吸