多囊卵巢綜合征誘導(dǎo)排卵

1、多囊卵巢綜合征誘導(dǎo)排卵指南（ SOGC）第1頁(yè)序言PCOS是一個(gè)異質(zhì)性內(nèi)分泌疾病，育齡期女性發(fā)病率約5%到10%。依據(jù)受檢人群不一樣，患病率可高達(dá)26%。盡管PCOS診療仍存在爭(zhēng)議，年發(fā)表PCOS診療標(biāo)準(zhǔn)鹿特丹共識(shí)是最慣用診療標(biāo)準(zhǔn)。2第2頁(yè)依據(jù)該共識(shí)，以下三項(xiàng)最少符合兩項(xiàng)可診療PCOS：稀發(fā)排卵或無(wú)排卵，高雄激素血癥相關(guān)臨床或生化表現(xiàn)，和由超聲判定多囊卵巢（一側(cè)卵巢中12個(gè)小竇卵泡）需排除先天性腎上腺皮質(zhì)增生、分泌雄激素腫瘤、高泌乳素血癥，或庫(kù)欣綜合征。第3頁(yè)P(yáng)COS患者誘導(dǎo)排卵和不孕治療方法包含： 減重、體育鍛煉和生活方式調(diào)整 克羅米芬 芳香化酶抑制劑（最慣用為來(lái)曲唑） 二甲雙胍 促性腺激素

2、 卵巢打孔術(shù) IVF第4頁(yè)減重和改進(jìn)生活方式肥胖（BMI30 kg/m2）與PCOS關(guān)系十分親密，50%患者可存在肥胖。PCOS患者中肥胖者比體型瘦者更輕易不排卵。這種排卵異常可能是繼發(fā)于胰島素抵抗，后者可造成代償性高胰島素血癥，而高胰島素血癥與卵巢產(chǎn)生過(guò)多雄激素相關(guān)，卵巢內(nèi)過(guò)高雄激素又抑制卵泡成熟。第5頁(yè)減重和改進(jìn)生活方式克羅米芬起始劑量為50mg/d，自月經(jīng)第2天到第5天，共用5天?？捎迷屑に爻吠苏T導(dǎo)月經(jīng)來(lái)潮。假如50mg/d這個(gè)劑量可使多個(gè)卵泡發(fā)育，能夠降至25mg。假如50mg/d不能成功誘導(dǎo)排卵，劑量可再增加50mg。藥品廠家不提議劑量超出100mg/d，然而，許多有經(jīng)驗(yàn)臨床醫(yī)生用到

3、150mg，考慮到替換方法如促性腺激素風(fēng)險(xiǎn)更高且花費(fèi)更高，一些醫(yī)生甚至用到250mg/d，連用5天。第6頁(yè)減重和改進(jìn)生活方式應(yīng)著重于生活方式干預(yù)，如飲食提議，鍛煉和減重在肥胖無(wú)排卵PCOS患者中，減掉5%到10%體重常能夠幫助重建排卵周期超重患者對(duì)于促排卵藥品反應(yīng)率低第7頁(yè)克羅米芬Fertil Steril. ;95(7):2204-8, 2208.e1-3. 克羅米芬作為一線促排卵藥品應(yīng)用已超出40年。它是一個(gè)選擇性雌激素受體調(diào)整劑，經(jīng)過(guò)阻斷雌激素對(duì)下丘腦和垂體反饋調(diào)整，從而刺激內(nèi)源性FSH產(chǎn)生和分泌。PCOS患者有大量竇卵泡，往往對(duì)誘導(dǎo)排卵藥品十分敏感。這使得一些患者有過(guò)分反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)（超出1

4、-2個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡），即多卵泡發(fā)育和卵巢過(guò)分刺激。與其相反，部分PCOS患者可能反應(yīng)較差，即使用了高劑量克羅米芬，也沒(méi)有優(yōu)勢(shì)卵泡形成。第8頁(yè)克羅米芬最少在第1次誘導(dǎo)排卵時(shí)應(yīng)該使用排卵監(jiān)測(cè)；假如因誘導(dǎo)排卵不成功而增加克羅米芬劑量，加量后需要排卵監(jiān)測(cè)。排卵征象包含雙相型基礎(chǔ)體溫，和經(jīng)前68天預(yù)計(jì)為黃體期時(shí)檢測(cè)血清孕10 nmol/L。尿排卵試紙輕易買到，能夠用來(lái)監(jiān)測(cè)排卵前LH峰。一些情況下，在晚卵泡期使用經(jīng)陰道超聲監(jiān)測(cè)卵泡生長(zhǎng)和評(píng)定內(nèi)膜情況，比尿LH陽(yáng)性更準(zhǔn)確。第9頁(yè)克羅米芬假如用克羅米芬治療時(shí)，排卵期前后內(nèi)膜連續(xù)菲薄，需考慮換用其它誘導(dǎo)排卵方法。假如用藥后6個(gè)排卵周期內(nèi)沒(méi)有懷孕，一樣也需考慮更換方法

5、。其它缺點(diǎn)包含，雙胎妊娠率 (7%9%)和三胎妊娠率(0.3%)升高，副作用如血管舒縮造成潮熱。在口服克羅米芬患者中，1%-2%人會(huì)有視覺(jué)癥狀(視物含糊或連續(xù)后象)。第10頁(yè)芳香化酶抑制劑 它阻斷睪酮和雄烯二酮向雌二醇和雌酮轉(zhuǎn)化，從而抑制雌激素對(duì)下丘腦-垂體軸負(fù)反饋。這造成促性腺激素分泌增加，反過(guò)來(lái)造成卵巢卵泡生長(zhǎng)和發(fā)育。第11頁(yè)芳香化酶抑制劑 年發(fā)表一項(xiàng)大型多中心隨機(jī)對(duì)照研究顯示：應(yīng)用來(lái)曲唑PCOS隊(duì)列中活產(chǎn)率和排卵率都更高。在BMI30.3女性中，縮短治療時(shí)間，盡早取得活產(chǎn)效果甚至愈加顯著。該研究還比較了克羅米芬組和來(lái)曲唑組不但在先天性發(fā)育異常發(fā)生上沒(méi)有顯著差異(P = 0.65),而且自

6、然流產(chǎn)率也沒(méi)有顯著差異。對(duì)于無(wú)排卵患者，研究還證實(shí)相較克羅米芬，來(lái)曲唑更輕易誘導(dǎo)單個(gè)排卵。在副作用方面，克羅米芬相關(guān)潮熱發(fā)生率更高，來(lái)曲唑則乏力和頭暈發(fā)生率更高。第12頁(yè)芳香化酶抑制劑 提議：芳香化酶抑制劑作為PCOS患者誘導(dǎo)排卵藥品，有效且安全，尤其是對(duì)肥胖人群。假如沒(méi)有克羅米芬，依據(jù)加拿大健康局要求，來(lái)曲唑誘導(dǎo)排卵屬于超說(shuō)明書使用，在患者知情同意后，來(lái)曲唑能夠作為口服誘導(dǎo)排卵藥品。第13頁(yè)胰島素增敏劑二甲雙胍在PCOS患者中應(yīng)用最為廣泛，它屬于雙胍類胰島素增敏劑，其作用是抑制肝臟葡萄糖生成，增加外周組織糖攝取，既不會(huì)刺激胰島素分泌,也不會(huì)造成低血糖。第14頁(yè)胰島素增敏劑Lord等在年發(fā)表包

7、含13項(xiàng)RCTmeta分析中表明，相比撫慰劑，PCOS患者應(yīng)用二甲雙胍到達(dá)排卵更有效，二甲雙胍聯(lián)合克羅米芬較單用克羅米芬有效。相比撫慰劑，二甲雙胍組妊娠率沒(méi)有顯著提升,但二甲雙胍聯(lián)合克羅米芬相比單用克羅米芬妊娠率有提升。一項(xiàng)20meta分析認(rèn)為，引用文件中統(tǒng)計(jì)了有胰島素抵抗特殊病例中，單獨(dú)用二甲雙胍作為一線治療可能有價(jià)值，盡管這方面證據(jù)還很有限。第15頁(yè)胰島素增敏劑一項(xiàng)年發(fā)表meta分析比較克羅米芬和二甲雙胍，同時(shí)對(duì)比了單獨(dú)使用和聯(lián)合使用，發(fā)覺(jué)比起撫慰劑，單用二甲雙胍能夠提升排卵比，不過(guò)，妊娠率并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。當(dāng)克羅米芬和二甲雙胍聯(lián)合使用和單用克羅米芬相比，排卵率和妊娠率都有顯著提升。20C

8、ochrane綜述也得出相同結(jié)果，即排卵率升高但活產(chǎn)率沒(méi)有提升。二甲雙胍治療組空腹血胰島素降低，血雄激素也降低，但這種結(jié)果只出現(xiàn)在BMI28歲）且腹型肥胖（腰臀比0.85）PCOS患者，加用二甲雙胍可能有益。第17頁(yè)胰島素增敏劑二甲雙胍副反應(yīng)包含惡心，腹脹，腹部絞痛和腹瀉。應(yīng)充分通知患者，起始劑量為口服250500mg/d，假如耐受良好，可增量至每日最正確劑量，即500750mg/次，天天3次，能夠隨餐服用。為了增加依從性，二甲雙胍也能夠850mg/次，天天2次口服。第18頁(yè)促性腺激素當(dāng)PCOS患者口服誘導(dǎo)排卵藥品不能排卵或妊娠時(shí)，促性腺激素能夠選取。為了到達(dá)單個(gè)卵泡生長(zhǎng)和發(fā)育，常規(guī)注射促性腺

9、激素時(shí)要結(jié)協(xié)議期血雌二醇和超聲監(jiān)測(cè)。當(dāng)優(yōu)勢(shì)卵泡到達(dá)適當(dāng)大小，絨毛膜促性腺激素（HCG）扳機(jī)作用即可用來(lái)誘導(dǎo)排卵，假如沒(méi)形成優(yōu)勢(shì)卵泡，則取消本周期。第19頁(yè)促性腺激素缺點(diǎn)：多胎妊娠和卵巢過(guò)分刺激綜合征風(fēng)險(xiǎn)。有些研究結(jié)果報(bào)道多胎妊娠風(fēng)險(xiǎn)甚至高達(dá)20%，而口服排卵誘導(dǎo)藥僅為5%。第20頁(yè)卵巢打孔術(shù)伴隨微創(chuàng)手術(shù)流行，腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)(laparoscopic ovarian drilling, LOD) 替換了開腹卵巢楔形切除術(shù)，且人們認(rèn)為該手術(shù)對(duì)卵巢損傷更小，粘連形成風(fēng)險(xiǎn)更低。LOD應(yīng)用電灼或者激光，在每個(gè)卵巢上打大約10個(gè)表淺小孔。第21頁(yè)卵巢打孔術(shù)對(duì)于克羅米芬和（或）來(lái)曲唑抵抗PCOS患者，假如同時(shí)具備進(jìn)行開腹或腹腔鏡手術(shù)其它指征，可考慮行卵巢打孔術(shù)。應(yīng)該考慮到手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和卵巢貯備降低風(fēng)險(xiǎn)。第22頁(yè)體外受精依次用了克羅米芬，和（或）來(lái)曲唑，和（或）促性腺激素治療仍不能懷孕，或者需要其它高級(jí)生殖醫(yī)學(xué)技術(shù)指征PCOS患者，下一步能夠選擇IVF，同時(shí)考慮是否使用卵母細(xì)胞單精子顯微注射技術(shù)。在IVF過(guò)程中，促性腺激素專門用來(lái)促使多個(gè)卵泡發(fā)育，以用往返收卵母細(xì)胞，制備胚胎后移植入子宮。IVF每個(gè)周期妊娠率可達(dá)40%到50%，然而，和普通女性生育力一樣，年紀(jì)對(duì)IVF