風(fēng)濕性疾病患者合并結(jié)核分枝桿菌潛伏感染診治的專家共識（2022）要點(diǎn)

1、風(fēng)濕性疾病患者合并結(jié)核分枝桿菌潛伏感染診治的專家共識（2022 ）要點(diǎn)機(jī)體感染結(jié)核分枝桿菌（MTB ）后可表現(xiàn)為結(jié)核病和結(jié)核分枝桿菌潛伏感 染（LTBI）兩種狀態(tài)。LTBI是指機(jī)體感染MTB后對其抗原存在長期的免 疫應(yīng)答，但沒有發(fā)生臨床結(jié)核病，沒有臨床病原學(xué)或者影像學(xué)方面活動(dòng)性 結(jié)核病的證據(jù)。近年來，隨著風(fēng)濕性疾病患者的增多及生存期的延長，使 用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、生物制劑和小分子靶向藥物等的人群也相應(yīng) 增多。由于該類人群免疫功能異常，具有較高的LTBI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且開展 為活動(dòng)性結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)也顯著增加。因此，在臨床工作中，需要對符合篩 查條件的風(fēng)濕性疾病患者進(jìn)行LTBI檢測。一、LTBI的

2、定義及風(fēng)濕性疾病患者合并LTBI的流行病學(xué)WHO目前沒有LTBI診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，我國推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)為/在排除活動(dòng) 性結(jié)核病后基于Y-干擾素釋放試驗(yàn)（IGRA ）或結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（TST ） 陽性來進(jìn)行判斷。目前，風(fēng)濕性疾病患者合并LTBI的發(fā)生率尚無確切的大型流行病學(xué)數(shù) 據(jù)。二、風(fēng)濕性疾病患者篩查LTBI的重要性推薦意見1 :對擬使用腫瘤壞死因子抑制劑(TNFi )治療的風(fēng)濕性疾病患者，建議應(yīng)常規(guī)進(jìn)行LTBI篩查。(1A)推薦意見2 :使用tsDMARD(如托法替布)的患者建議應(yīng)常規(guī)進(jìn)行LTBI篩查。(1B)推薦意見3 :對擬長期使用中大劑量糖皮質(zhì)激素者，尤其是系統(tǒng)性紅斑 狼瘡、使用免疫抑制劑

3、、低體質(zhì)量指數(shù)、合并肺間質(zhì)病變的人群，有條件 者建議進(jìn)行LTBI篩查。(1C)推薦意見4 :需長期使用具有結(jié)核病活動(dòng)中高風(fēng)險(xiǎn)的、DMARD(如來 氟米特、甲氨蝶嶺、環(huán)泡素、環(huán)磷酰胺、嗎替麥考酚酯)的風(fēng)濕性疾病患者， 有條件者建議進(jìn)行LTBI篩查。(1D)三、風(fēng)濕性疾病患者合并LTBI的檢測方法(-)TSTTST是采用結(jié)核菌素純蛋白衍生物(PPD )為抗原的一種試驗(yàn),也被稱為 PPD試驗(yàn),常用于結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查、卡介苗接種后效果的驗(yàn)證和結(jié)核 病的輔助診斷與鑒別診斷。推薦意見5 :風(fēng)濕性疾病患者TST硬結(jié)平均直徑210mm的陽性者或接受免疫抑制治療時(shí)間個(gè)月、TST硬結(jié)平均直徑25mm的患者應(yīng)予以

4、警惕，有條件者建議進(jìn)一步完善IGRA檢測。(2D )(二)C-TST文獻(xiàn)報(bào)道，C-TST具有低本錢和高特異性的特點(diǎn)。(三)IGRAIGRA可以檢測MTB抗原刺激后致敏T淋巴細(xì)胞中丫-干擾素的釋放，從而 判斷人體是否存在MTB感染。推薦意見6 :對風(fēng)濕性疾病患者而言，IGRA的準(zhǔn)確性優(yōu)于TST ,建議 風(fēng)濕性疾病患者優(yōu)先應(yīng)用IGRA篩查LTBL (1B)(四)LTBI檢測方法的兩介推薦意見7 : LTBI目前缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，推薦在有條件時(shí)聯(lián)合應(yīng)用多種方法進(jìn)行篩查，比方JGRA聯(lián)合TST。( 2D )四、風(fēng)濕性疾病患者合并LTBI的篩查流程五、風(fēng)濕性疾病患者合并LTBI預(yù)防性抗結(jié)核治療策略(-)

5、治療原那么推薦意見8:既往完成規(guī)范抗結(jié)核治療5年以內(nèi)者可不予預(yù)防性抗結(jié)核 治療，建議此類患者在使用生物制劑的時(shí)候首選非TNFi。(1B)推薦意見9 :假設(shè)病情允許，建議合并LTBI的風(fēng)濕性疾病患者在預(yù)防性抗 結(jié)核治療至少1個(gè)月后再啟動(dòng)生物制劑治療；如病情緊急，需要立即啟動(dòng) 生物制劑治療時(shí)，建議在充分評估風(fēng)險(xiǎn)后同時(shí)啟動(dòng)生物制劑和預(yù)防性抗結(jié) 核治療。(2D )(二)預(yù)防性抗結(jié)核治療方案(表5).異煙船聯(lián)合利福噴丁每周療法(方案).利福平單藥每日療法/.異煙船聯(lián)合利福平每日療法/.異煙陰單藥每日療法/推薦意見10 :異煙陰、利福平單藥或聯(lián)合用藥方案原那么上均可使用，但 建議優(yōu)先推薦使用3HP方案。(1A)（三）風(fēng)濕性疾病患者合并LTBI符合預(yù)防性抗結(jié)核治療但因故未接受治療的管理（四）風(fēng)濕性疾病患者合并LTBI預(yù)防性抗結(jié)核治療的管理六、總結(jié)與展望風(fēng)濕性疾病患者合并LTBI發(fā)生率日益增高，符合篩查條件的風(fēng)濕性疾病 患者應(yīng)盡早進(jìn)行LTBI檢測，并及時(shí)診斷、預(yù)防性治療及規(guī)范管理，可以