婦產(chǎn)科醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師高級職稱例分析專題報告（凍融胚胎移植后宮內(nèi)雙胎合并輸卵管間質(zhì)部）

1、 婦產(chǎn)科晉升副高（正高）職稱病例分析專題報告單位：*姓名：*現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*申報專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*2022年*月*日凍融胚胎移植后宮內(nèi)雙胎合并輸卵管間質(zhì)部妊娠復合妊娠（heterotopicpregnancy，HP）是指宮腔內(nèi)妊娠（intrauterinepregnancy；單胎或多胎）與至少1個部位的異位妊娠（ectopicpregnancy）同時存在的1種妊娠性疾病。而多部位妊娠指胚胎同時著床在多個部位，除涵蓋HP外，也可指不同部位異位妊娠同時存在。隨著盆腔炎癥性疾病的發(fā)病率升高、不孕癥增多和輔助生殖技術(shù)（ART）的開展，ART后異常妊娠的發(fā)生率上升，且病情復雜化（包括HP或多部位異位妊

2、娠等）。一、臨床資料例1患者32歲，孕2產(chǎn)0，既往因右側(cè)輸卵管壺腹部妊娠開腹切除右側(cè)輸卵管。2013年1月25日于本院移植凍融胚胎2枚。移植后第33天超聲檢查示宮內(nèi)兩孕囊及胚芽，可見2個原始心管搏動；同時探及右側(cè)宮角肌層向外膨起，見2.6cm2.7cm2.2cm不均質(zhì)偏強回聲，內(nèi)見1.3cm孕囊樣暗區(qū)及卵黃囊樣回聲，與宮腔呈線樣相連，周邊血流豐富，邊緣距漿膜層約0.1cm。診斷為宮內(nèi)雙胎合并右側(cè)輸卵管間質(zhì)部妊娠。遂在硬膜外阻滯麻醉下開腹行右側(cè)宮角楔形切除術(shù)，完整取出妊娠組織，手術(shù)順利。術(shù)后病理診斷為右側(cè)輸卵管間質(zhì)部妊娠。此后嚴密隨訪至妊娠33周，先兆早產(chǎn)后行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)前超聲測量右側(cè)宮角肌層最

3、薄處3.2mm厚，術(shù)中探查右側(cè)宮角瘢痕處肌層完整。分娩兩男活嬰，出生體質(zhì)量分別為1950和1700g，Apgar評分均為10分，隨訪至今體健。結(jié)合剖宮產(chǎn)術(shù)后胎盤檢查，考慮宮內(nèi)雙胎妊娠為單絨毛膜雙羊膜囊雙胎。例2患者30歲，孕0產(chǎn)0，既往因雙側(cè)輸卵管積水腹腔鏡下行雙側(cè)輸卵管近端離斷及遠端造口術(shù)。2013年1月28日于本院移植凍融胚胎3枚。移植后第25天超聲檢查示宮內(nèi)兩孕囊，內(nèi)均見卵黃囊，其一可見胚芽及原始心管搏動；同時探及左側(cè)宮角肌層向外膨隆，見2.6cm2.4cm2.0cm偏強回聲，內(nèi)見1.5cm孕囊樣回聲，與宮腔未見明顯相通。移植后第32天患者突覺下腹痛，伴肛門墜脹感，復查超聲提示宮內(nèi)兩孕囊

4、內(nèi)均可見胚芽及原始心管搏動，左側(cè)宮角肌層見4.7cm4.3cm3.9cm不均回聲包塊，內(nèi)見1.3cm暗區(qū)，周邊見血流，直腸子宮陷凹液性區(qū)深3.2cm，肝腎隱窩液性區(qū)深1.5cm。診斷考慮為宮內(nèi)雙胎合并左側(cè)輸卵管間質(zhì)部妊娠破裂，遂在硬膜外阻滯麻醉下急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見盆腔積血及血凝塊共計1000ml，左側(cè)輸卵管間質(zhì)部有一約5cm4cm4cm紫藍色包塊，表面見一約1cm破口，有活動性出血，內(nèi)見絨毛2cm2cm1cm。遂行左側(cè)宮角部分切除術(shù)，完整取出妊娠組織，手術(shù)順利，術(shù)中出血50ml。術(shù)后病理診斷為左側(cè)輸卵管間質(zhì)部妊娠。術(shù)后3d復查超聲提示宮內(nèi)雙胎之一心管搏動較弱，術(shù)后1周復查雙胎之一心管搏動

5、消失。此后嚴密隨訪至妊娠36周，因早產(chǎn)臨產(chǎn)行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)前超聲下測量左側(cè)宮角肌層最薄處3.7mm，術(shù)中探查左側(cè)宮角瘢痕處肌層完整。分娩一男活嬰，出生體質(zhì)量3500g，Apgar評分10分，隨訪至今體健。例3患者31歲，孕2產(chǎn)0，既往先后2次輸卵管壺腹部妊娠腹腔鏡下切除雙側(cè)輸卵管。2011年7月28日于本院移植凍融胚胎3枚。移植后第43天超聲檢查示宮內(nèi)2個孕囊，內(nèi)均見卵黃囊及胚芽，并均探及原始心管搏動；同時探及左側(cè)宮角肌層向外隆起形成4.1cm2.8cm3.8cm包塊，內(nèi)見2.5cm孕囊，可見胚芽和原始心管搏動。診斷考慮為宮內(nèi)雙胎合并左側(cè)輸卵管間質(zhì)部妊娠。移植后第47天在硬膜外阻滯麻醉下行選擇性

6、減胎術(shù)，使用17G穿刺針經(jīng)陰道超聲引導下進入左側(cè)輸卵管間質(zhì)部，對準胎兒心管搏動部位注入10%氯化鉀1ml，觀察胎心減慢至停跳后約1min，負壓吸引并抽吸出極少量囊液，觀察孕囊體積縮小且無心管搏動后拔出穿刺針。減胎術(shù)后13d患者自覺下腹部隱痛，超聲檢查提示左側(cè)宮角肌層3.7cm3.9cm2.8cm包塊，距漿膜層0.3cm，內(nèi)見1.9cm暗區(qū)，周邊血流豐富，與宮腔不相通，直腸子宮陷凹液性區(qū)深1.0cm?？紤]為宮內(nèi)雙胎合并左側(cè)輸卵管間質(zhì)部妊娠破裂，遂在硬膜外阻滯麻醉下急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見盆腔陳舊性血液及血凝塊約500ml，左側(cè)輸卵管間質(zhì)部有一約4cm3cm3cm包塊，表面見一約0.2cm破口。術(shù)

7、中切除部分左側(cè)宮角，完整取出胚胎及絨毛，手術(shù)順利。術(shù)后病理診斷為左側(cè)輸卵管間質(zhì)部妊娠。妊娠9周+6超聲檢查提示宮腔偏左近子宮頸處胎兒為露腦畸形，遂再次在硬膜外阻滯麻醉下行經(jīng)陰道減胎術(shù)。妊娠19周時對存活的胎兒行羊水穿刺，證實胎兒染色體核型正常。嚴密隨訪至妊娠35周，因重度妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)前超聲下測量左側(cè)宮角肌層最薄處4.0mm，術(shù)中探查左側(cè)宮角瘢痕處肌層完整。分娩一女活嬰，出生體質(zhì)量1800g，Apgar評分10分，隨訪至今體健。例4患者31歲，孕0產(chǎn)0，既往因原發(fā)不孕腹腔鏡下行雙側(cè)輸卵管切除術(shù)及盆腔子宮內(nèi)膜異位癥病灶電凝術(shù)。2011年5月17日于本院移植凍融胚胎3枚。移植后

8、無腹痛、陰道流血。移植后第27天超聲檢查示宮內(nèi)雙孕囊，內(nèi)均見卵黃囊及胚芽，并探及原始心管搏動；同時探及左側(cè)宮角向外凸起，見2.4cm2.4cm2.1cm不均勻回聲包塊，內(nèi)見1.3cm孕囊，可見卵黃囊，未見明顯胚芽。診斷考慮為宮內(nèi)雙胎合并左側(cè)輸卵管間質(zhì)部妊娠。遂在硬膜外阻滯麻醉下行選擇性減胎術(shù)（單純抽吸孕囊），主要操作步驟同例3。術(shù)后監(jiān)測生命體征平穩(wěn)，血紅蛋白含量穩(wěn)定，超聲動態(tài)監(jiān)測提示左側(cè)間質(zhì)部妊娠包塊無明顯增大。減胎術(shù)后23d復查超聲提示宮內(nèi)雙活胎，左側(cè)宮角向外凸起包塊約2.9cm2.6cm2.7cm，內(nèi)見1.4cm不規(guī)則液性暗區(qū)。此后嚴密隨訪至妊娠35周，因重度子癇前期行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中探查左

9、側(cè)宮角表面呈黃褐色，與左側(cè)卵巢固有韌帶膜狀包裹粘連。分娩一男活嬰及一女活嬰，出生體質(zhì)量分別為1950和1700g，Apgar評分分別為9、10分，隨訪至今體健。二、討論1.HP的概念及流行病學：ART是少見甚至罕見異常妊娠的高危因素，這些異常妊娠包括HP、多部位異位妊娠、多胎異位妊娠等。有文獻報道，移植2枚凍融胚胎后形成宮內(nèi)單胎復合雙側(cè)輸卵管妊娠的罕見病例1。ART使異常妊娠趨于復雜化，一方面表現(xiàn)為異位妊娠部位的特殊性，如雙側(cè)輸卵管切除或結(jié)扎術(shù)后的間質(zhì)部妊娠、雙側(cè)輸卵管同時妊娠等；另一方面表現(xiàn)為胚胎數(shù)目增多，可以是多個胚胎各自著床后形成的多合子妊娠，也可以是由單個胚胎在卵裂的不同階段種植形成的

10、單合子多胎妊娠。對于HP，早期診斷和治療可能使宮內(nèi)妊娠獲得良好結(jié)局。本文報道的4例宮內(nèi)雙胎合并輸卵管間質(zhì)部妊娠，因保留的宮內(nèi)多胎妊娠本身存在流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、圍產(chǎn)兒死亡率高等風險，使得清除異位妊娠病灶、獲得宮內(nèi)多胎妊娠的良好圍產(chǎn)結(jié)局更具挑戰(zhàn)性。鑒于此類HP診治難度大，獲得存活的新生兒不易，因此，作者提出“高危型HP”的概念，特指HP中宮內(nèi)多胎妊娠合并特殊部位（如輸卵管間質(zhì)部、子宮角、子宮頸、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位等）異位妊娠者。HP在自然妊娠狀態(tài)下極為罕見，發(fā)生率僅為130000170002-3。文獻報道，行體外受精-胚胎移植（IVF-ET）治療后HP的發(fā)生率為1.0%2.9%4-5。無論自然妊

11、娠、促排卵或胚胎移植均可能形成多個受精卵或受精后分裂形成多個胚胎同時種植于宮內(nèi)及宮外形成3胎及以上的HP。事實上，3胎及以上的HP發(fā)生率極低，國內(nèi)外文獻均為個例報道，以異位妊娠復合宮內(nèi)雙胎妊娠構(gòu)成的復合三胎妊娠（heterotopictripletgestation）相對多見。有學者根據(jù)ART后HP與單卵雙胎妊娠各自的發(fā)生率，推算合并宮內(nèi)單卵雙胎的HP的發(fā)生率為0.013%6。多部位異位妊娠中以雙側(cè)輸卵管同時妊娠相對常見，自然妊娠情況下發(fā)生率為1200000，ART使其發(fā)生率升高7；也有雙側(cè)輸卵管切除術(shù)后雙側(cè)輸卵管間質(zhì)部妊娠的報道8。2.HP的高危因素：Talbot等5回顧了20052010年

12、HP的文獻，71%有1個及以上的高危因素，10%有34個高危因素。絕大多數(shù)HP患者為有盆腹腔手術(shù)史或炎癥史的IVF-ET或凍融胚胎移植受孕者，自然妊娠或無高危因素者罕見9。ART后異常妊娠發(fā)生的高危因素主要有：（1）機械因素：盆腔炎癥性疾病、盆腔手術(shù)史、既往輸卵管妊娠史、子宮內(nèi)膜異位癥等，可能導致輸卵管壁纖毛上皮細胞功能異常從而引起輸卵管損傷，以致于胚胎不能及時遷移至宮腔內(nèi)。有學者對比了HP中異位妊娠存在于輸卵管間質(zhì)部與壺腹部的病例，結(jié)果顯示，間質(zhì)部HP組中既往異位妊娠的發(fā)生率顯著升高10。此外，既往輸卵管切除手術(shù)史可能是造成ART后宮角妊娠或輸卵管間質(zhì)部妊娠的重要高危因素11，這可能是由于輸

13、卵管切除時為減少對子宮及卵巢固有韌帶的損傷，常保留間質(zhì)部。本文報道的4例患者均曾行輸卵管切除或離斷手術(shù)，此次胚胎均異位種植在間質(zhì)部，也佐證了這一點。（2）移植胚胎的數(shù)量及質(zhì)量：與單純的異位妊娠相比，HP的發(fā)生與胚胎移植數(shù)目的關(guān)系更密切12。HP時宮內(nèi)多胎罕見，移植胚胎的數(shù)目和質(zhì)量與宮內(nèi)多胎妊娠的數(shù)目是否有關(guān)尚無定論。本組4例均為凍融胚胎移植，例1移植2枚胚胎，雖妊娠早期絨毛膜性不明確，但結(jié)合術(shù)后胎盤檢查首先考慮為單絨毛膜雙羊膜囊雙胎，而余3例各移植3枚胚胎均首先考慮為雙卵雙胎，例4最終分娩不同性別的新生兒，證實了這一結(jié)論。（3）胚胎移植技術(shù)的影響：移植管的位置、移植管內(nèi)的液體量、注射壓力及移植

14、的難易程度均可能與異位妊娠的發(fā)生有關(guān)。例如移植液體過多或過快，注射壓力過大，移植管頂端靠近輸卵管開口或?qū)m底，移植的胚胎靠近輸卵管開口，移植管頂端過深而觸及敏感的宮底部刺激了宮縮等均會增加HP發(fā)生的風險。（4）全身因素：促排卵藥物及ART后的黃體支持引起的超生理水平的雌孕激素及兩者的不協(xié)調(diào)性，導致輸卵管蠕動方向、頻率、強度及協(xié)調(diào)性改變，胚胎進入輸卵管易滯留。此外，年齡35歲、吸煙也是HP的危險因素9,13。本組4例患者，此次接受ART時已存在的機械因素無法改變，因此，評估移植胚胎的數(shù)目和提高胚胎移植技術(shù)對降低HP風險至關(guān)重要。3.HP的診斷：如前所述，ART后的異常妊娠病情復雜，通常臨床癥狀并不

15、特異，超聲圖像也多變。約有50%的HP患者早期并無典型的臨床癥狀14。通過本組4例患者提醒臨床醫(yī)師，ART后妊娠的婦女有不規(guī)則陰道流血、腹痛等，應及時就診排除異常妊娠。由于胚胎數(shù)目多，hCG和孕酮用于輔助診斷的價值不大，主要依靠超聲檢查。與腹部超聲相比，經(jīng)陰道超聲對異位妊娠的診斷更為敏感。不同文獻報道的經(jīng)陰道超聲對HP的檢出效能差異較大，有文獻報道其敏感度可達92.4%，特異度可達100.0%15。ART后異常妊娠的診斷難點在于減少漏診和誤診。首先，證實宮內(nèi)妊娠是基礎(chǔ)。HP時宮內(nèi)外妊娠的胚胎發(fā)育可能不同步，若為異期復孕，宮內(nèi)妊娠的受精卵著床先于宮外受精卵著床，且異位妊娠著床處營養(yǎng)較差，受精卵發(fā)

16、育也晚，因此，復合存在的異位妊娠在超聲上的表現(xiàn)時間可能晚于宮內(nèi)妊娠，造成漏診的“窗口期”。其次，確認某部位妊娠并不意味著排除其他部位妊娠。胚胎移植后的盆腹腔環(huán)境常因黃素化囊腫、卵巢過度刺激所致大量腹水以及既往存在的盆腔粘連、解剖結(jié)構(gòu)改變等而復雜化，可能導致不典型的異位妊娠超聲圖像，應高度警惕附件包塊、盆腔積液等間接征象。Talbot等5報道，70%的HP在孕58周確診，20%在910周。本組4例均在孕67周診斷，除了得益于超聲醫(yī)師的診斷水平外，與臨床醫(yī)師對存在高危因素者的篩查和診斷警惕性較高有關(guān)。而對多部位妊娠如雙側(cè)輸卵管妊娠，還要避免診斷時的慣性思維，國內(nèi)有學者報道5例雙側(cè)輸卵管妊娠均為術(shù)前

17、漏診而在術(shù)中才發(fā)現(xiàn)16。對于合并宮內(nèi)多胎的HP患者，鑒于妊娠早期暴露于物理因素（手術(shù)刺激、氣腹環(huán)境等）、化學因素（減胎藥物、麻醉藥物等）可能對胚胎發(fā)育造成影響，成功保留宮內(nèi)胎兒后，應注重胎兒生長發(fā)育、結(jié)構(gòu)畸形篩查及染色體異常風險的評估。本文例2開腹手術(shù)后宮內(nèi)雙胎之一停止發(fā)育，例3先后接受選擇性減胎術(shù)和開腹手術(shù)后保留的宮內(nèi)雙胎之一發(fā)生畸形，均不排除此方面的影響。此外，對于HP中存在宮內(nèi)多胎妊娠者，診斷應涵蓋絨毛膜性。4.HP的治療：對于單純的多部位異位妊娠，處理原則與一般的異位妊娠相同，本文不作為重點討論。HP時，由于患者通常有保留宮內(nèi)妊娠的意愿，治療應在安全、有效去除異位妊娠的基礎(chǔ)上盡量保留正

18、常的宮內(nèi)妊娠。除卵巢、腹腔、闊韌帶妊娠合并宮內(nèi)雙胎外，特殊部位如輸卵管間質(zhì)部、宮角、子宮頸、子宮瘢痕部位妊娠合并宮內(nèi)雙胎均有個例報道，且治療方案存在差異。HP的治療方法包括期待治療、保守治療和手術(shù)治療，應依據(jù)異位妊娠的部位、包塊大小、有無內(nèi)出血、生命體征及宮內(nèi)妊娠發(fā)育情況等制定個體化的方案。本文報道的4例患者屬于高危型HP，早診斷及恰當處理可保全宮內(nèi)妊娠，減少或避免大出血。（1）手術(shù)治療：是HP最主要和最徹底的治療方式，可明確診斷同時去除異位妊娠病灶。Barrenetxea等17報道，78%的HP患者仍需手術(shù)治療。對于合并輸卵管壺腹部或傘端妊娠者，建議行患側(cè)輸卵管切除術(shù)；對于輸卵管間質(zhì)部妊娠或

19、宮角妊娠，可行部分宮角切除術(shù)。對于血流動力學不穩(wěn)定需急診搶救的患者及特殊部位的異位妊娠如宮角部或間質(zhì)部妊娠，傳統(tǒng)的剖腹探查術(shù)無疑在診斷和治療上具有肯定的價值，且術(shù)中止血迅速、縫合速度快。腹腔鏡手術(shù)在妊娠早中期應用的安全性已得到越來越多的研究證實18。鑒于腹腔鏡特有的操作模式，雖然現(xiàn)有研究未能明確提示CO2或全身麻醉藥物對胎兒畸形、早產(chǎn)、死產(chǎn)、流產(chǎn)等造成明顯的影響，術(shù)中仍應選擇對妊娠影響小的麻醉藥物并控制氣腹壓力19。（2）選擇性減胎術(shù)：是指通過在異位妊娠病灶局部注射藥物或抽吸胚芽而殺滅胚胎，可用于HP的保守治療，其優(yōu)勢在于創(chuàng)傷小，適用于生命體征穩(wěn)定、異位妊娠未破裂者。由于HP的診斷孕周相對較早

20、，此時通常選用經(jīng)陰道途徑行減胎術(shù)，穿刺距離短。對于特殊部位如子宮頸、子宮瘢痕處HP者，選擇性減胎術(shù)是唯一的可能保留宮內(nèi)妊娠的治療方式，但僅為個例報道，風險極大；對于宮角、輸卵管間質(zhì)部HP，行減胎術(shù)時由于機械作用引起子宮肌層收縮導致流產(chǎn)的風險增大20。鑒于選擇性減胎術(shù)不能徹底清除異位妊娠組織，可能導致治療后持續(xù)性異位妊娠或局部血腫、輸卵管破裂、內(nèi)出血等，術(shù)后需嚴密隨訪異位妊娠包塊大小及有無破裂征象。約1/2輸卵管HP減胎治療后仍需手術(shù)治療，因此對復合輸卵管妊娠者選擇減胎術(shù)需慎重。本文1例無心管搏動的輸卵管間質(zhì)部妊娠采用單純抽吸孕囊獲得成功，而另1例間質(zhì)部活胎采用抽吸聯(lián)合氯化鉀注射減胎者，術(shù)后近2

21、周包塊破裂而行急診手術(shù)。因此，對于診斷孕周晚、異位妊娠包塊大、“活力強”（活胎或周邊血流豐富）或特殊部位如輸卵管間質(zhì)部妊娠血液供應豐富者需慎重選擇行選擇性減胎術(shù)。由于病例數(shù)少，仍缺乏對不同類型選擇性減胎術(shù)的有效性及注射藥物安全性的循證證據(jù)支持。（3）高危型HP的手術(shù)方式選擇：迄今為止，關(guān)于特殊部位異位妊娠合并宮內(nèi)雙胎妊娠治療的文獻均為個例報道，無法進行隨機對照研究和嚴格的評價，因此，尚無法得出選擇性減胎術(shù)、經(jīng)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)優(yōu)劣的循證結(jié)論。本文報道的4例HP中，例2診斷HP后1周因輸卵管間質(zhì)部妊娠破裂急診手術(shù)，例3減胎治療后近2周因間質(zhì)部妊娠破裂再次手術(shù)，雖最終的結(jié)局良好，但手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)中出

22、血量明顯增加。因此，作者認為對于高危型HP，一旦確診，建議立即手術(shù)治療，避免期待過程中發(fā)生嚴重的并發(fā)癥。無論何種手術(shù)途徑，手術(shù)治療應選擇技術(shù)嫻熟的醫(yī)師，縮短手術(shù)時間，減少電器械的使用，降低對子宮和卵巢的干擾，減少腹腔暴露時間和電輻射或腹腔內(nèi)充氣對患者的不利影響。Divry等4報道了1例疑為宮角妊娠合并宮內(nèi)雙胎妊娠者，腹腔鏡手術(shù)證實為宮角妊娠，考慮宮角處包塊較大、血液供應豐富且有胎心，為減少出血引起血流動力學不穩(wěn)定，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)并獲得良好結(jié)局。值得一提的是，HP患者的宮腔外妊娠也存在流產(chǎn)的可能，因此少數(shù)學者認為，小部分無癥狀的HP患者可采用期待療法。國內(nèi)學者曾報道1例輸卵管妊娠合并宮內(nèi)雙胎妊娠期待治療成功者，該患者于胚胎移植后27d診斷為宮內(nèi)三胎合并右側(cè)輸卵管妊娠，異位妊娠處心管搏動慢，6d后復查輸卵