老年人臨床用藥課件

1、案例 1患者，男性，65歲，因 “ 腹瀉 9周，雙手震顫 20天”于2011年8月入住某院老年示范病房。患者9周前出現(xiàn)腹瀉，每天36次，糊狀便，糞內(nèi)無不消化食物和膿血，否認腹痛發(fā)熱和里急后重。食欲好，每日主食量約500g。當?shù)蒯t(yī)院多次糞檢陰性，診斷“腸炎”，給予口服左氧氟沙星5d，無效。20d前出現(xiàn)雙手震顫，持筆及取物時明顯，當?shù)蒯t(yī)院給予苯海索2mg bid，自訴震顫減輕。因外院建議結(jié)腸鏡檢查，患者俱怕誘發(fā)心臟病，來院就診。案例 1患者，男性，65歲，因 “ 腹瀉 9周，雙手震顫 2【既往史】：高血壓10年 (最高血壓 160/100mmHg)，服用降壓藥物，未監(jiān)測血壓。3年前在外院行冠脈造影

2、及支架置入術(shù) ( 回旋支支架1枚 )，之后規(guī)律冠心病二級預防治療，無胸痛。 【入院查體】：體質(zhì)指數(shù) ( BMI ) 22kgm-2，BP 105/60 mmHg，甲狀腺、心界不大，心率每分鐘60次，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，雙肺呼吸音 清。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音 (一) ，腸鳴音每分鐘 5次，無腸鳴音亢進。四肢肌力和肌張力正常，雙側(cè)巴氏征 (一)，雙手持物時輕微震顫。 【既往史】：高血壓10年 (最高血壓 160/100mmHg【輔助檢查】 ： 血常規(guī)、肝腎功能、血糖、甲狀腺功能、紅細胞沉降率 (ESR)均正常；大便隱血試驗 (OB) (一)，蘇丹染色 (一)；

3、癌胚抗原 ( CEA) 5.08ngmL-1；胸腹CT未見明顯異常。 【老年綜合評估】： 定向力、計算力和記憶力正常；聽力正常，視物模糊但不影響生活；無跌倒史；夜尿24次，但不影響睡眠；可行走3km，生活自理；2個月來體重下降4kg，白蛋白 ( ALB) 40 gL-1，簡易營養(yǎng)評價法( MNA-SF ) 評分8分，存在營養(yǎng)風險。 【輔助檢查】 ： 血常規(guī)、肝腎功能、血糖、甲狀腺功能、紅細胞【用藥史】：硝苯地平緩釋片20mg qd；辛伐他汀20mg qn；阿司匹林腸溶片0.1g qd；單硝酸異山梨酯片20mg bid；【腹瀉前1個月就診多家醫(yī)院，先后加用】：心寶丸4丸tid；保心寧5片tid；

4、寧心寶膠囊1粒tid；麝香保心丸1丸tid ；復方腦蛋白水解物片4片tid；血塞通分散片2片tid ?！疽蚋篂a加用】：復方消化酶 ( 達吉 ) 2粒tid；乳酸菌素片2片bid； 枯草桿菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊(美常安) 2粒bid； 【因震顫加用】：苯海索 2mg bid 老年人用藥有什么特點？【用藥史】： 老年人用藥有什么特點？【入院診斷】： 腹瀉原因待查；震顫原因待查；冠 心病，支架植入術(shù)后（回旋支）；高血壓 1 級（極高危）；營養(yǎng)不良風險。 【臨床藥師建議】入院后停用心寶丸、保心寧、寧心寶膠囊、麝香保心丸、復方腦蛋白水解物片、血塞通分散片等藥物，23 d后腹瀉緩解，每天 l2 次 成形軟便。

5、多次復查便常規(guī) +潛血 (一) ，未行結(jié)腸 鏡檢查。停用苯海索，加用阿羅洛爾后雙手震顫明 顯減輕。出院時將患者 1 4種藥物減為6種，并對患者進行教育?！救朐涸\斷】： 腹瀉原因待查；震顫原因待查；冠 心病，支架植【出院帶藥】辛伐他汀20mg qn；阿司匹林腸溶片0.1g qd； 福辛普利10mg qd； 單硝酸異山梨酯20mg bid； 曲美他嗪20mg tid； 阿羅洛爾5 mg bid。 【出院帶藥】 老年人臨床用藥 老年人臨床用藥學習目的與要求1、掌握老年人合理用藥基本原則。2、熟悉老年人藥代動力學及藥效動力學特點。3、了解老年人各系統(tǒng)藥物的合理應用；肝功能及腎功能不全患者用藥。學習目的

6、與要求1、掌握老年人合理用藥基本原則。老年人用藥現(xiàn)狀世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計顯示：全球有1/7的老年人不是死于自然衰老或疾病，而是死于不合理用藥。國內(nèi)1項調(diào)查顯示，有51.33的老年人每天服藥，其中18.74的老年人每天同時服用3種藥物，2.52的老年人同時服用6種以上藥物。老年人用藥現(xiàn)狀世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計顯示：全球有1/7的【國家統(tǒng)計局】截止到2014年底，中國60歲以上的老人占總?cè)丝诘?5.5%，達到了2.12億。預測到2050年，全世界老年人口將達到20.2億，其中中國老年人口將達到4.8億，幾乎占全球老年人口的四分之一。目前美國（2003 年）、加拿大（1997 年）、法國（

7、2007 年）、挪威（2009 年）、德國（2010 年）、日本（2010 年）、韓國（2010 年）、奧地利（2011 年）】等12個國家制定了老年人高風險藥品目錄（PIM），中國的目錄（2017）?！緡医y(tǒng)計局】截止到2014年底，中國60歲以上的老人占總?cè)?中國老年人潛在不適當用藥目錄常用的藥物風險等級分為A級和B級13大類72種/類藥物進入目錄，列出了每種藥物的風險點和風險強度，其中24種藥被列為A級風險，即優(yōu)先警示的藥物；同時還研究發(fā)布了44種（類）藥物在27種疾病狀態(tài)下存在的74個用藥風險點和用藥建議。首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院解放軍總醫(yī)院北京醫(yī)院 現(xiàn)有目錄中神經(jīng)系統(tǒng)藥物和心血管系統(tǒng)藥物

8、占很大比例。 中國老年人潛在不適當用藥目錄 中國老年人潛在不適當用藥目錄地西泮（安定）：老年人使用，“宿醉現(xiàn)象”明顯。容易造成跌倒，引發(fā)骨折。被列為24種A級風險藥物之一，老年人應盡量避免使用。撲爾敏等7種非處方藥也被列入老年人風險藥物。排名前三的非處方藥分別為：氯苯那敏（撲爾敏）、雙氯芬酸鈉和布洛芬。如過敏藥撲爾敏，如有慢性便秘的老年人過敏了，長期服用撲爾敏，會加重便秘。 中國老年人潛在不適當用藥目錄第一節(jié) 概述一、老年人機體各系統(tǒng)組織結(jié)構(gòu)與生理及生化功能變化二、老年人藥動學與藥效學特點 第一節(jié) 概述一、老年人機體各系統(tǒng)組織結(jié)構(gòu)與生理及生化功能變14 老年人的形態(tài)與功能的表現(xiàn)形態(tài)表現(xiàn)功能表現(xiàn)

9、1.皮膚松弛、發(fā)皺2.毛發(fā)逐漸變白、脫 落、稀少3.老年斑出現(xiàn)4.牙齒脫落、齒骨萎 縮5.性腺和肌肉萎縮6.血管硬化7.肺和支氣管的彈力 組織萎縮8.細胞結(jié)構(gòu)改變1.視力、聽力降低2.記憶力、思維力逐漸減退3.反應遲鈍、行為緩慢、適 應力下降4.心肺功能減退5.代謝失調(diào)、酶、激素活力 降低6.免疫功能下降7.易患多種老年?。盒难?病、慢性支氣管炎、糖尿 病、癌癥及老年精神病 14 老年人的形態(tài)與功能的表現(xiàn)形態(tài)表現(xiàn)功能表現(xiàn)1.皮膚松圖 生理機能隨年齡增長減退程度 1.基礎代謝 2.勞動力 3.心搏出量 4.肺活量 5.最大肺活量 6.神經(jīng)傳導速度 7.含有水分量 8.腎小球濾過率 9.腎血流量

10、 圖 生理機能隨年齡增長減退程度 16機體組分的增齡變化 組分 25歲 75歲 變化率() 組織 40 37 - 7.5 脂肪 15 30 + 100 骨 8 5 - 16.7 其他組織 17 12 - 29 體液 60 53 - 11.7 細胞內(nèi)液 40 33 - 17.5 細胞外液 20 20 0 血液 8 7.5 - 6.2脂溶性高的藥物Vd將增大，如地西泮、巴比妥類麻醉劑等在老年人體內(nèi)分布容積增加；總含水量隨著增齡減少，親水性藥物分布容積下降。16機體組分的增齡變化脂溶性高的藥物Vd將增大，如地西泮、巴老年人機體各系統(tǒng)組織結(jié)構(gòu)與生理、生化功能變化1.神經(jīng)系統(tǒng)的變化2.心血管系統(tǒng)的變化3

11、.呼吸系統(tǒng)的變化4.消化系統(tǒng)的變化 5.泌尿系統(tǒng)的變化 6.內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化7.免疫功能的變化 老年人機體各系統(tǒng)組織結(jié)構(gòu)與生理、生化功能變化1.神經(jīng)系統(tǒng)的變1.神經(jīng)系統(tǒng) 腦萎縮，神經(jīng)細胞漿內(nèi)脂褐質(zhì)沉積；腦血管常見動脈粥樣硬化、血腦屏障退化腦供血不足、腦血管破裂或梗死易發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。2.心血管系統(tǒng)（1）心臟重量增加，左心室壁稍增厚，心包膜下脂肪增多；心臟淀粉樣變性；“褐色心”的褐色萎縮 ；心功能下降，心輸出量降低。 （2）主要臟器的血流減少；單純性的收縮壓增高，調(diào)節(jié)功能降低，易發(fā)生體位性低血壓。1.神經(jīng)系統(tǒng)3.呼吸系統(tǒng) 30歲后，組織結(jié)構(gòu)逐漸出現(xiàn)退行性改變，功能減退。肺組織僵硬，肋軟骨

12、鈣化運動減弱，脊柱萎縮，胸廓變形，桶狀胸導致彈性阻力變大，肺順應性變小肺活量隨增齡減少。4.消化系統(tǒng)（1） 咀嚼消化功能下降牙齒脫落、牙齦萎縮，味蕾減少。唾液腺萎縮、食管粘膜萎縮，平滑肌蠕動輸送功能減退。 （2）胃運動和分泌功能減退，胃粘膜萎縮，腺體萎縮；（3）小腸有效吸收面積減少，吸收能力進行性下降。3.呼吸系統(tǒng)5.泌尿系統(tǒng) （1）腎皮質(zhì)萎縮腎重量減輕；腎小球萎縮有效腎血流量減少；腎小球硬化增多、腎單位減少使濾過率下降、排泌功能下降，再吸收作用減退 （2）膀胱肌肉萎縮，肌層變薄，纖維組織增生容量變小、功能減弱，易出現(xiàn)尿頻、尿急、尿外溢、尿失禁等。6.內(nèi)分泌、免疫功能（1）大多數(shù)內(nèi)分泌器官和軸

13、的病理性減退和生理性下調(diào)，出現(xiàn)激素的合成、轉(zhuǎn)運、代謝、活性以及組織對激素敏感性等方面的變化，少數(shù)內(nèi)分泌器官功能增強；（2）免疫功能降低，易患嚴重感染性疾病、免疫性疾病、腫瘤等。5.泌尿系統(tǒng)老年人藥動學與藥效學的特點 1.老年人藥動學特點 2.老年人藥效學特點 老年人藥動學與藥效學的特點 1.老年人藥動學特點 老年人藥動學特點 藥物吸收胃腸黏膜：胃腸粘膜及平滑肌萎縮變薄，血流量減少，胃酸和胃蛋白酶分泌減少。不易溶解的藥物吸收減少。 胃pH的影響:胃酸分泌而PH，使得機酸類藥物的解離度增加, 吸收減少。胃腸活動度的影響:胃排空使藥物進入小腸的時間延遲，血藥達峰時間延遲。但在胃腸道停留時間延長，吸收

14、增加。胃腸與肝血流的影響：腸胃道及肝血流量下降，吸收量減少。地高辛、哌唑嗪、奎尼丁、普魯卡因胺、氯噻嗪等藥物吸收延緩；首過效應降低，心得安等的生物利用度增大。 被動轉(zhuǎn)運的藥物吸收變化不大，主動吸收的藥物則吸收明顯減少老年人藥動學特點 藥物吸收 被動轉(zhuǎn)運的藥物吸收變化不大， 藥物分布 機體組成成分的影響-組成成分改變 水分絕對和相對減少，非脂肪組織重量減少，脂肪組織增加。故水溶性藥物表觀分布容積變小，而有較高的血藥峰濃度和明顯的藥理效應（如：水楊酸鈉、安替匹林、鹽酸心得安、苯妥英鈉、阿司匹林等）；脂溶性藥物表觀分布容積變大，在體內(nèi)形成蓄積，半衰期延長增加不良反應發(fā)生率（比如：安定、利多卡因、氯氮

15、卓、硫噴妥鈉等）。 藥物分布血漿蛋白結(jié)合率改變的影響老年人血漿白蛋白減少，藥物與血漿蛋白的結(jié)合力比青年人降低約20，因此，通常情況下導致藥物游離型增多，藥理效應及毒副作用增加。血漿蛋白結(jié)合率改變的影響藥物代謝肝臟重量減輕、肝細胞數(shù)減少。肝血流量減少。肝臟合成蛋白能力下降，肝微粒體酶活性降低。 藥物自身代謝和對其他經(jīng)肝臟滅活的藥物代謝降低，血藥濃度升高，藥理效應增強，藥物半衰期延長，代謝清除率下降。諸如三環(huán)類藥物、利多卡因等，老年人的用量常為成年人的1/21/3。洋地黃治療量常為青年人的1/4。相反應代謝酶的活性并不受年齡影響。非微粒體藥酶活性變化不受影響。藥物代謝藥物排泄 腎臟衰退，腎功能下降

16、 腎臟重量降低，腎單位減少； 腎血流量減少，腎小球濾過率降低； 腎小球分泌和重吸收功能降低。 對藥物的排泄影響明顯，致使藥物的半衰期延長，清除率降低，是造成藥物蓄積中毒的重要原因。 在使用主要通過腎排泄的藥物時應注意減量，否則因排泄緩慢，半衰期延長，易導致藥物不良反應。老年人不能以血清肌酐濃度作為衡量腎功能的指標，老年人肌肉萎縮，內(nèi)源性肌酐生成，故血清肌酐濃度即使在正常范圍而肌酐清除率也有可能。老年人應以腎CLcr作為判斷腎功能的指標，應用主要經(jīng)腎排泄的藥物時必須測CLcr以調(diào)整劑量。藥物排泄老年人不能以血清肌酐濃度作為衡量腎功能的指標，老年人老年人藥效學特點心血管系統(tǒng)變化對藥效學的影響神經(jīng)系

17、統(tǒng)變化對藥效學的影響內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化對藥效學的影響水、電解質(zhì)及酸堿平衡調(diào)節(jié)功能對藥效學的影響免疫反應對藥物藥效學的影響 老年人藥效學特點心血管系統(tǒng)變化對藥效學的影響 心血管系統(tǒng)變化對藥效學的影響 每搏輸出量、心臟指數(shù)及動脈順應性下降，總外周阻力上升，壓力感受器的敏感性降低。對升壓藥及降壓藥的反應均較激烈，心率也較易波動。對缺氧、兒茶酚胺等刺激的反應明顯下降，應用降壓藥、利尿藥易引起直立性低血壓。肝合成凝血因子能力衰退，飲食維生素K不足或吸收障礙，血管發(fā)生退行性病變，止血反應減弱，對肝素和口服抗凝血藥物非常敏感、一般治療劑量可引起持久血凝障礙，并有自發(fā)性內(nèi)出血的危險。心血管系統(tǒng)變化對藥效學的影響

18、 每搏輸出量、心臟指數(shù)及動脈順神經(jīng)系統(tǒng)變化對藥效學的影響 腦萎縮，腦神經(jīng)細胞數(shù)目減少，腦血流量降低，中樞神經(jīng)系統(tǒng)機能減退。中樞興奮藥的作用減弱。中樞抑制藥的作用增強。 用巴比妥類和安定后, 老年人易出現(xiàn)精神錯亂和共濟失調(diào), 易發(fā)生跌跤甚至骨折。嗎啡的鎮(zhèn)痛作用時間顯著地長于年輕人，呼吸更易抑制。神經(jīng)系統(tǒng)變化對藥效學的影響 腦萎縮，腦神經(jīng)細胞數(shù)目減少，腦30圖 不同年齡人群每日口服硝基安定劑量與中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應發(fā)生率的關(guān)系 30圖 不同年齡人群每日口服硝基安定劑量與中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化對藥效學的影響各種激素受體數(shù)量改變，導致對藥物反應的差別。更年期后適當補充性激素可緩解機體的不適

19、癥狀和防止骨質(zhì)疏松。但不宜大量長期使用。對胰島素和葡萄糖的耐受力下降，大腦對低血糖的耐受力亦差，使用胰島素，易引起低血糖反應或昏迷。免疫功能減弱，建議對無肝、腎功能障礙患者，感染時抗菌藥物的劑量可稍增加或療程適當延長，以防感染復發(fā)。內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化對藥效學的影響各種激素受體數(shù)量改變，導致對對水、電解質(zhì)及酸堿平衡的調(diào)節(jié)功能減弱。 對強烈的利尿藥或?qū)a藥的效應易致水、電解質(zhì)失衡，特別是失鉀嚴重時可表現(xiàn)為休克。 對糖代謝調(diào)節(jié)功能減退，對胰島素耐受性下降，用藥易致低血糖和低血糖昏迷。 過速或過量的輸液超過腎臟調(diào)節(jié)能力，血容量劇增，心臟負擔增加。 因此，對排泄慢易引起電解質(zhì)失調(diào)的藥物耐受性下降。水、電解

20、質(zhì)及酸堿平衡調(diào)節(jié)對藥效學的影響對水、電解質(zhì)及酸堿平衡的調(diào)節(jié)功能減弱。水、電解質(zhì)及酸堿平衡調(diào)33 老年人免疫功能降低，其中藥物變態(tài)反應發(fā)生率亦明顯高于青壯年，資料表明： 有藥物變態(tài)反應史的老年病人占調(diào)查人數(shù)的18。藥物變態(tài)反應中，尤多見于青霉素類抗生素。有青霉素過敏史的老年病人占調(diào)查人數(shù)的12免疫反應對藥物藥效學的影響33 老年人免疫功能降低，其中藥物變態(tài)反應發(fā)生率亦明顯高于34第二節(jié)老年人常見的藥物不良反應34第二節(jié)35藥物不良反應發(fā)生率隨年齡增加而增高 年齡（y）ADR%年齡（y）ADR%10193.150598.120293.0606910.730395.7707921.340497.58

21、08918.635藥物不良反應發(fā)生率隨年齡增加而增高 年齡（y）ADR%年361. 直立性低血壓 對血管壓力感受器敏感性降低,導致血壓調(diào)節(jié)機能不全 藥物：降壓藥、三環(huán)抗抑郁藥、利尿藥、血管擴張藥。361. 直立性低血壓372. 精神癥狀 某些中樞神經(jīng)遞質(zhì)及受體的改變，對藥物耐受性降低 藥物：三環(huán)抗抑郁藥、苯二氮卓類和抗驚厥藥，易出現(xiàn)煩躁、抑郁、激動、幻覺及失眠等。372. 精神癥狀383. 腎毒性 腎A硬化、腎血流量減少和腎單位數(shù)目減少。 藥物：氨基糖苷類、多粘菌素、兩性霉素B、呋喃苯胺酸等，合用更甚。383. 腎毒性394. 耳毒性 內(nèi)耳毛細胞數(shù)目減少，聽力不同程度減退，易受藥物影響而產(chǎn)生前

22、庭癥狀和聽力下降。 氨基糖苷類耳毒性最甚，與劑量、療程和合并用藥（水楊酸類、氯喹、氮芥、利尿酸等）有關(guān)。394. 耳毒性405. 尿潴留 前列腺肥大及膀胱頸纖維變，應用三環(huán)抗抑郁藥和中樞抗膽堿藥時，因外周抗膽堿作用，易致尿潴留。405. 尿潴留第三節(jié) 老年人臨床合理用藥一、老年人用藥的特點二、老年患者用藥的基本原則三、老年患者常用治療藥物四、制定合適的個體化給藥方案第三節(jié) 老年人臨床合理用藥一、老年人用藥的特點421.用藥機會、種類較多，療程較長 老年人?；加卸喾N慢性疾病，需要多種藥物治療，易出現(xiàn)藥物的相互作用 75歲 3/4是常規(guī)用藥者 其中2/3每天用藥1-3種 1/3每天用藥4-6種 美

23、國老年人醫(yī)療費占總25%-30%,甚至更高一、老年人用藥的特點421.用藥機會、種類較多，療程較長一、老年人用藥的特點432.主觀選擇藥物的要求高 盲目地追求新藥、貴藥、進口藥、補藥等。3.用藥個體差異大實際年齡與生理年齡不完全一致，老齡不一定老化。 影響因素：遺傳素質(zhì)，生活環(huán)境和條件，遭遇、工作性質(zhì)等。 故老年人用藥必須從其生理、心理、病理、藥理等特點綜合考慮。432.主觀選擇藥物的要求高444.用藥依從性差（compliance） 家訪273例老年病人，其中15%完全未按醫(yī)囑服藥。 調(diào)查60位新近出院的老年病人，出院6周后有48%服藥量比醫(yī)囑規(guī)定少了一半，而26%的人多服了規(guī)定量的1倍。

24、據(jù)統(tǒng)計，老年病人用藥順應性平均為59%。444.用藥依從性差（compliance）二、老年患者用藥的基本原則 選藥合理合適的劑型、劑量，適度的治療 掌握用藥最佳時間 控制嗜好與飲食 提高對用藥的依從性二、老年患者用藥的基本原則 選藥合理 1.選藥合理要有明確用藥指征，同時要考慮用藥受益/風險比，保證適應癥用藥的受益/風險比1。盡量選擇療效肯定、能緩解癥狀、糾正病理過程或消除病因的基本藥物，慎用新藥。“受益原則” 1.選藥合理要有明確用藥指征，同時要考慮用藥受益/風險比，2.合適的劑型、恰當?shù)膭┝?、適度的治療老年人的劑量一般為青年的3/4，80歲以上可為2/3，宜從小劑量開始，根據(jù)具體情況，最

25、好是監(jiān)測血藥濃度與腎功能降低，實行劑量個體化；老年人吞咽片劑或膠囊有困難，宜選用顆粒劑、口服液或噴霧劑；病情緊急者可靜注或靜滴給藥。強調(diào)藥物治療適度，抓住主要矛盾，針對主要病癥。聯(lián)合用藥最好不要超過5種?！靶┝吭瓌t”“5種藥物原則”“暫停用藥原則”2.合適的劑型、恰當?shù)膭┝?、適度的治療老年人的劑量一般為青年3.掌握用藥最佳時間對消化道具刺激性的如四環(huán)素、鐵劑等飯后給藥；健胃藥、利膽藥、抗酸藥、胃腸解痙藥、驅(qū)腸蟲藥、鹽類瀉藥等宜在飯前服用。掌握最佳時間的用藥，是提高藥物療效和減少不良反應的重要措施?！皳駮r原則”3.掌握用藥最佳時間對消化道具刺激性的如四環(huán)素、鐵劑等飯后給4.控制嗜好與飲食1用藥期間控制煙、酒、茶嗜好及日常飲食，煙、酒可誘導肝微粒體藥酶系統(tǒng)，且飲酒可與許多藥物發(fā)生相互作用；鐵劑、氟奮乃靜、氟哌利多不宜與茶飲料同服，因形成沉淀不易吸收。食物營養(yǎng)可糾正老年人低蛋白血癥、 B族維生素缺乏。服用四環(huán)素、多西環(huán)素時切忌同飲牛奶。4.控制嗜好與飲食1用藥期間控制煙、酒、茶嗜好及日常飲食，煙4.控制嗜好與飲食2糖尿病患者若不控制飲食，則降血糖藥物是決