六…4…白血病課件

1、第四章 白血病Leukemia山東萬(wàn)杰醫(yī)學(xué)院內(nèi)科教研室孫彥 學(xué)習(xí)目標(biāo)【掌握】掌握急、慢性白血病的臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷及治療【熟悉】熟悉急性白血病FAB分型【了解】了解白血病的病因和發(fā)病機(jī)制第一節(jié) 概述概念白血病是造血干細(xì)胞的惡性、克隆性增殖性疾病.白血病細(xì)胞具有惡性增殖能力，但因分化成熟受阻停滯在不同的發(fā)育階段，積聚于骨髓并浸潤(rùn)其他組織器官，而正常造血受抑制，表現(xiàn)出不同程度的貧血、出血、感染及肝脾淋巴結(jié)腫大等浸潤(rùn)現(xiàn)象。1、約占癌癥總發(fā)病率的5% 35歲以下人群中死亡率占惡性腫瘤第一位2、發(fā)病分布的特點(diǎn)： AMLALLCMLCLL 男性略多于女性（1.81：1） 成人以AML多見，兒童以A

2、LL多見 慢粒以20-50歲成年人多見，慢淋以50歲以上多見發(fā)病情況病因（一）病毒（二）放射（三）化學(xué)因素（四）遺傳因素（五）免疫因素DNA宿主細(xì)胞RNA病毒RNA 前病毒50年代初分離出第一株小鼠白血病病毒(MLV)，并證實(shí)是多種動(dòng)物白血病的主要致病因素，為RNA病毒。80年代初，分離出人類T細(xì)胞白血病病毒型（HTLV-），并證實(shí)是人類T細(xì)胞白血病的病因。病因-病毒病因-化學(xué)因素早年制鞋工人較正常人的發(fā)病率高2-3倍。化學(xué)物質(zhì) 藥物苯、殺蟲劑、染發(fā)劑等。國(guó)際抗癌研究中發(fā)現(xiàn)有50種藥物可引起AL。烷化劑：氮介、CTX、馬法蘭、白消安。氯霉素、保泰松、乙雙嗎啉。自身免疫病患者容易發(fā)生慢性淋巴細(xì)胞

3、白血病惡性腫瘤患者反復(fù)化療致免疫功能低下，發(fā)生白血病的機(jī)會(huì)增加病因-免疫因素按病程和白血病細(xì)胞分化程度分類一 按白血病細(xì)胞形態(tài)分類2二免疫學(xué)分型4四MIC分型和MICM分型五三按外周血白細(xì)胞數(shù)量分類分類（一）急性白血?。ǘ┞园籽》诸?按病程和白血病細(xì)胞分化程度分類異常原始和早幼細(xì)胞為主，常超過30%，低分化，惡性程度高，進(jìn)展快，自然病程數(shù)月異常接近成熟的幼稚細(xì)胞為主，高分化，惡性程度低，進(jìn)展慢，自然病程數(shù)年（一）急性白血?。ǘ┞园籽。ㄈ┥僖婎愋桶籽?分類-按白血病細(xì)胞形態(tài)分類是一種少見的慢性克隆性B細(xì)胞增生性疾病。病理性Bxibao的胞質(zhì)呈明顯的凸起，猶如毛狀，故命名為毛細(xì)胞（

4、HC）急性髓細(xì)胞白血?。ˋML）/急非淋（ANLL） 急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）慢性粒細(xì)胞性白血病（CML）慢性淋巴細(xì)胞性白血?。–LL） 慢性粒-單核細(xì)胞白血病 慢性單核細(xì)胞白血病嗜酸粒、嗜堿粒、組織嗜堿細(xì)胞、毛細(xì)胞白血病等 淋系髓 系A(chǔ)MLALLCLLCML分類白細(xì)胞增多性白血病白細(xì)胞不增多性白血病分類-按外周血白細(xì)胞數(shù)量分類外周血白細(xì)胞總數(shù)增高有原始及幼稚細(xì)胞外周血白細(xì)胞總數(shù)不增高或降低無原始及幼稚細(xì)胞morphology: 形態(tài)學(xué)FAB分型immunology: 免疫學(xué)用CD抗原單克隆抗體分型cytogenetics: 細(xì)胞遺傳學(xué)染色體分型molecular biology: 分子生

5、物學(xué)基因分型分類-MIC分型和MICM分型第二節(jié) 急性白血病急性白血病分型的三個(gè)發(fā)展階段FAB分型 1976（M）MIC分型 1986（MIC）WHO分型 2001（MICM）急性白血病分型急性白血病急性淋巴細(xì)胞白血病急性髓細(xì)胞白血病M0M1M2M3M4M5M6M7L1L2L3急性白血病FAB分型以大細(xì)胞為主，細(xì)胞大小不均。核形不規(guī)則 ，常見凹陷或折疊，核染色質(zhì)疏松，有1個(gè)或多個(gè)較大而清楚的核仁。胞質(zhì)量豐富，著色深淺不定。急性白血病FAB分型-L2型急性白血病FAB分型-L3型急性白血病FAB分型-M0(急性髓細(xì)胞白血病微分化型）骨髓原始細(xì)胞30%，無嗜天青顆粒及Auer小體，核仁明顯，電鏡下

6、髓過氧化酶（MPO）陽(yáng)性。在急性粒細(xì)胞白血病時(shí)，原始粒細(xì)胞胞漿內(nèi)有時(shí)可見一種類似結(jié)核桿菌之棒狀小體稱為Auer小體。一種催化過氧化物還原的酶，是中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞氧依賴性殺菌系統(tǒng)的重要組分。M2aM2b急性白血病FAB分型-M2(急性粒細(xì)胞白血病部分分化型骨髓中原粒細(xì)胞為30%89% (非紅系細(xì)胞）,單核細(xì)胞10%。骨髓中異常中性中幼粒細(xì)胞30%。急性白血病FAB分型-M2(急性粒細(xì)胞白血病部分分化型急性白血病FAB分型-M2(急性粒細(xì)胞白血病部分分化型骨髓中以顆粒增多的異常早幼粒細(xì)胞占非紅系細(xì)胞30%。其胞核大小不一，胞漿中有大小不等的顆粒。急性白血病FAB分型-M3(急性早幼粒細(xì)胞白血病

7、） 急性白血病FAB分型-M3(急性早幼粒細(xì)胞白血?。㎝4aM4bM4cM4Eo急性白血病FAB分型-M4(急性粒-單核細(xì)胞白血?。┰己驮缬琢＜?xì)胞增生為主原、幼稚單核細(xì)胞增生為主白血病細(xì)胞既有粒細(xì)胞又有單核細(xì)胞的特征除具有M4各型特點(diǎn)外，顆粒粗大的嗜酸粒細(xì)胞5%急性白血病FAB分型-M4(急性粒-單核細(xì)胞白血?。┘毙园籽AB分型-M4(急性粒-單核細(xì)胞白血?。┘毙园籽AB分型-M4(急性粒-單核細(xì)胞白血病）急性白血病FAB分型-M4(急性粒-單核細(xì)胞白血?。┪捶只停∕5a）部分分化型（M5b)急性白血病FAB分型-M5(急性單核細(xì)胞白血病）骨髓中原單核（非紅系細(xì)胞）80%骨髓中原始

8、和幼稚單核細(xì)胞（非紅細(xì)胞)30%，原單核細(xì)胞80% 急性白血病FAB分型-M5(急性單核細(xì)胞白血?。┕撬柚屑t系細(xì)胞50% ，伴有形態(tài)學(xué)異常，骨髓非紅系原始細(xì)胞30%；急性白血病FAB分型-M6(急性紅白血?。㎝6骨髓象巨幼樣原始紅細(xì)胞巨幼樣早幼紅細(xì)胞巨幼樣中幼紅細(xì)胞急性白血病FAB分型-M6(急性紅白血病）骨髓中原始巨核細(xì)胞30%外周血中有原始巨核（小巨核）細(xì)胞急性白血病FAB分型-M7(急性巨核細(xì)胞白血?。㎝7骨髓象小原始巨核細(xì)胞小幼稚巨核細(xì)胞急性白血病FAB分型-M7(急性巨核細(xì)胞白血病）AML-M1AML-M2AML-M3AML-M4AML-M5aAML-M6AML-M7ALL-L1AL

9、L-L2 ALL-L3急性白血病WHO分型1999年以來國(guó)際衛(wèi)生組織發(fā)表并修訂的WHO分類中補(bǔ)充和綜合了形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、遺傳學(xué)、分子學(xué)與臨床特征，顯著提高了白血病診斷的客觀性和精確性，為判斷預(yù)后、選擇治療、觀察療效、檢測(cè)微小殘留病提供了依據(jù)。據(jù)報(bào)道有80AML及ALL有染色體核型異常。M3型的染色體t(15;17)及其PML-RAR基因M2b型的染色體t(8;21)及其AML1-ETO基因M4Eo型染色體inv（16）及其CBF-MYH11基因15號(hào)染色體長(zhǎng)臂2區(qū)2帶和17號(hào)染色體長(zhǎng)臂1區(qū)2帶易位PML基因與RAR基因融合,產(chǎn)生PML/RAR融合基因，該融合基因已成為M3的特異分子標(biāo)志使正常干

10、/祖細(xì)胞的增值、分化阻滯、凋亡障礙，導(dǎo)致異常早幼粒細(xì)胞堆積,而使急性早幼粒細(xì)胞白血病發(fā)病臨床表現(xiàn) 主要包括骨髓組織受白血病細(xì)胞浸潤(rùn)所引起的造血功能障礙之表現(xiàn)（如貧血、感染、出血等）以及白血病細(xì)胞的全身浸潤(rùn)引起臟器的異常表現(xiàn)（如淋巴結(jié)、肝脾腫大等）兩大方面。臨床表現(xiàn)一、貧血二、發(fā)熱與感染三、出血四、浸潤(rùn)臨床表現(xiàn)-貧血占80%，常為首發(fā)，進(jìn)行性加重原因正常造血受抑制無效紅細(xì)胞生成溶血出血臨床表現(xiàn)-發(fā)熱與感染是最常見的死亡原因之一感染部位致病菌發(fā)生機(jī)制以咽峽炎、口腔炎最多見，肺部感染、肛周炎和肛周膿腫也常見。以G-菌最多見NC減少和功能缺陷；免疫缺陷；皮膚黏膜屏障破壞；院內(nèi)感染。臨床表現(xiàn)-出血M3型

11、出血最多見，且易發(fā)生DIC。部位機(jī)制顱內(nèi)出血為白血病常見死因皮膚黏膜出血最多見，嚴(yán)重者可有內(nèi)臟出血，如便血、尿血、咳血及顱內(nèi)出血。血小板減少是最重要原因；血管壁損傷；凝血障礙：M3型最易致DIC；抗凝物質(zhì)增多急性粒單核細(xì)胞白血病-皮膚瘀斑急性巨核細(xì)胞白血病皮膚出血臨床表現(xiàn)-出血浸潤(rùn)肝、脾和淋巴結(jié)腫大 骨和關(guān)節(jié) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病其他部位浸潤(rùn)口腔和皮膚眼部睪丸其他臨床表現(xiàn)-浸潤(rùn)肝、脾腫大淋巴結(jié)腫大臨床表現(xiàn)-浸潤(rùn)-肝、脾和淋巴結(jié)腫大 多見于急淋 ALL最多見約50病人在就診時(shí)伴有淋巴結(jié)腫大淺表淋巴結(jié)腫大多見于ALL、M4、M5縱隔淋巴結(jié)腫大多見于T細(xì)胞ALL骨或關(guān)節(jié)疼痛以ALL多見。部位胸骨壓痛有

12、助于白血病的診斷。臨床表現(xiàn)-浸潤(rùn)-骨和關(guān)節(jié) 兒童多為四肢骨成人以胸骨和肋骨多見白血病細(xì)胞大量增生，使骨髓腔張力增高多見于急性淋巴細(xì)胞性白血病的緩解期臨床特點(diǎn)：呈典型腦膜炎表現(xiàn)或顱內(nèi)壓增高征象，腦脊液壓力增高。是白血病髓外復(fù)發(fā)的主要根源臨床表現(xiàn)-浸潤(rùn)-中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病 （CNSL）高燒、頭痛、頸部僵硬等 頭痛、嘔吐、視乳頭水腫成人腦脊液壓力：側(cè)臥位穿刺的正常壓力：70180mmH2O兒童腦脊液壓力：側(cè)臥位穿刺的正常壓力為50100mmH2O原因：化學(xué)藥物難以通過血腦屏障，隱藏在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的白血病細(xì)胞不能被有效殺滅1.口腔和皮膚2.眼部3.睪丸4.心肌、心包、肺、腎、胃腸、甲狀腺、胰腺、下丘腦

13、和垂體等臨床表現(xiàn)-浸潤(rùn)-其他部位浸潤(rùn)牙齦增生、腫脹皮膚出現(xiàn)藍(lán)灰色斑丘疹（局部皮膚隆起、變硬、呈紫藍(lán)色結(jié)節(jié)狀）、皮下結(jié)節(jié)、多形紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑等多見于M4和M5型白血病。1、口腔和皮膚 臨床表現(xiàn)-浸潤(rùn)-其他部位浸潤(rùn)齒齦腫脹皮膚浸潤(rùn)綠色瘤：粒細(xì)胞白血病形成的粒細(xì)胞肉瘤。常見于小兒及青年急性原粒細(xì)胞白血病病例，男多于女，多侵襲骨膜、硬腦膜及韌帶組織，好發(fā)于眼眶骨膜之下，造成突眼、復(fù)視和失明。粒細(xì)胞眼眶骨膜綠色瘤（M1、M2多見)臨床表現(xiàn)-浸潤(rùn)-其他部位浸潤(rùn)2、眼部單側(cè)無痛性腫大，另一側(cè)雖無腫大，但在活檢時(shí)往往也發(fā)現(xiàn)有白血病細(xì)胞浸潤(rùn)。多見于急淋化療緩解后的兒童和青年是僅次于CNSL髓外復(fù)發(fā)的根源。 臨

14、床表現(xiàn)-浸潤(rùn)-其他部位浸潤(rùn)3、睪丸 臨床表現(xiàn)多不典型臨床表現(xiàn)-浸潤(rùn)-其他部位浸潤(rùn)4、心肌、心包、肺、腎、胃腸、甲狀腺、胰腺 下丘腦和垂體等均可受累急性白血病各亞型臨床特點(diǎn)M1 M2 易伴發(fā)綠色瘤M3 常表現(xiàn)出血傾向或并發(fā)DIC、纖溶亢進(jìn) M4 M5 常表現(xiàn)牙齦腫脹、皮膚浸潤(rùn)M6 貧血表現(xiàn)較重M7 易發(fā)生急性骨髓纖維化、骨髓干抽L(zhǎng)1 L2 L3 易發(fā)生肝脾、淋巴結(jié)腫大、骨骼疼痛、腦膜白血病實(shí)驗(yàn)室檢查血象骨髓象免疫學(xué)分型細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)檢查其他檢查實(shí)驗(yàn)室檢查-血象約2/3的病人白細(xì)胞增高，可超過100109/L，稱為高白細(xì)胞性白血病。1/3白細(xì)胞數(shù)減低或正常，如1.0109/L，稱為白細(xì)胞不

15、增多性白血病。原始及幼稚細(xì)胞（白血病細(xì)胞）一般占30%-90% 白細(xì)胞Hb, RBC 不同程度降低Plt 明顯降低, 約50%的患者可60109/L數(shù)量質(zhì)量骨髓增生極度活躍或明顯活躍骨髓中出現(xiàn)大量白血病細(xì)胞正常造血受抑實(shí)驗(yàn)室檢查-骨髓象原始和幼稚細(xì)胞占非紅系細(xì)胞30%紅系增生受抑巨核細(xì)胞增生受抑細(xì)胞化學(xué)染色鑒別急性白血病類型實(shí)驗(yàn)室檢查-骨髓象白血病細(xì)胞表面免疫學(xué)標(biāo)記造血祖細(xì)胞:CD34,HLA-DR,TdT,CD45B淋巴細(xì)胞: CD10, CD19, CD20,CD22, CD79aT淋巴細(xì)胞: CD7, CD5, CD3, CD2, 髓系細(xì)胞： CD33, CD13, CD15, CD11

16、7, MPO 單核細(xì)胞: CD14巨核細(xì)胞: CD41, CD42,CD61紅細(xì)胞: 抗血型糖蛋白A實(shí)驗(yàn)室檢查-免疫學(xué)分型染色體改變基因改變白血病類型t(8;21)(q22;q22)AML1-ETOM2t(15;17)(q22;q21)PML-RARM3t(11;17)(q23;q21)PLZF-RARM4inv(16)(p13;q22)CBF-MYH11M4Eot(16;16)(p13;q22)CBF-MYH11M4Eot(11q23)MLLM4/M5t(8;14)(q24;q32)MYC-IgHL3t(9;22)(p34;q11)BCR-ABLM4Eo實(shí)驗(yàn)室檢查-細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)檢查

17、APL with t(15;17) PML-RAR實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查-其他檢查血液生化檢查血尿酸 乳酸脫氫酶增高溶菌酶腦脊液檢查由于體內(nèi)大量細(xì)胞的新生及死亡，嘌呤和嘧啶代謝異常，尿酸產(chǎn)生明顯增多，大量尿酸經(jīng)腎臟排出，在酸性情況下，尿酸易沉積于腎小管，導(dǎo)致急性腎功能衰竭，稱為尿酸性腎病AL患者LDH升高系正常組織惡變后，腫瘤細(xì)胞中基因調(diào)控失調(diào)，致LDH合成增加，又通過細(xì)胞損傷等機(jī)制致腫瘤細(xì)胞內(nèi)LDH釋放增多，故血清LDH相應(yīng)增多。白細(xì)胞中的單核系細(xì)胞和粒系細(xì)胞是溶菌酶唯一來源，血漿或血清中的溶菌酶是從白細(xì)胞崩解而來。急單和急粒單白血病顯著升高。急?？烧Ｒ部缮摺＜绷軇t常低于正常。故測(cè)定溶菌酶

18、有利于鑒別白血病類型腦脊液中WBC，蛋白質(zhì)涂片見白血病細(xì)胞。診斷臨床表現(xiàn)、血象、骨髓象FAB分型WHO2000分型骨髓象白血病性的原始細(xì)胞30%是診斷最主要的證據(jù)。鑒別診斷（一）表現(xiàn)為血象異常的疾病（二）以出血為主要表現(xiàn)的疾?。ㄈ┮园l(fā)熱為主要表現(xiàn)的疾?。ㄋ模┢渌课患膊?.MDS: 三系細(xì)胞減少, 原始幼稚細(xì)胞增多,但150ml/m2.h堿化尿液抑制尿酸合成別嘌呤醇 0.1g tid出現(xiàn)少尿/無尿時(shí)按急性腎衰處理 治療-化學(xué)治療目的：盡快達(dá)到完全緩解，并延長(zhǎng)生存期。階段：誘導(dǎo)緩解 緩解后治療（鞏固強(qiáng)化治療、維持治療）誘導(dǎo)緩解 鞏固 強(qiáng)化 維持 1-2療程 4-6療程 3-4年目的：完全緩解（

19、CR）白血病的癥狀與體征消失外周血N1.5109/L, plt100109/L， 分類中無白血病細(xì)胞BM中原粒（原單+幼單或原淋+幼淋）5%；紅系及巨核系列正常；無髓外白血病。目的：爭(zhēng)取長(zhǎng)期無病生存（DFS）和痊愈主要手段：化療和造血干細(xì)胞移植（HSCT）化療步驟:誘導(dǎo)緩解治療: 從白血病診斷到治療后達(dá)到完全緩解這一段的治療. 為最關(guān)鍵的治療階段.鞏固強(qiáng)化治療: 指從完全緩解后開始進(jìn)行的6-9個(gè)療程的治療. 是進(jìn)一步消滅體內(nèi)白血病細(xì)胞的不可或缺的步驟.維持治療:指從鞏固強(qiáng)化治療結(jié)速后繼續(xù)進(jìn)行的2-3年的治療.是防止復(fù)發(fā),延長(zhǎng)生存的重要手段.治療-化學(xué)治療（一）化療的基本原則（二）常用化療藥物（

20、三）急性淋巴細(xì)胞白血病的治療（四）急性髓細(xì)胞白血病的治療（五）特殊病例的化療（六）中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治聯(lián)合用藥早期與足量用藥間歇用藥個(gè)體化用藥作用于不同階段有協(xié)同作用副作用不重疊一經(jīng)診斷,立即治療標(biāo)準(zhǔn)劑量經(jīng)驗(yàn)+藥敏年齡性別耐受性治療-化學(xué)治療-化療的基本原則化療期(7-10天)間歇2-3W細(xì)胞增殖周期5天 正常造血恢復(fù) G0增殖周期長(zhǎng)春新堿（VCR)門冬酰胺酶（ASP）柔紅霉素（DNR）阿糖胞苷（Ara-C)高三尖杉酯堿（H）環(huán)磷酰胺（CTX）多柔比星（ADM）米托蒽醌（MIT）依托泊苷（VP16)等治療-化學(xué)治療-常用化療藥物1.誘導(dǎo)緩解治療2.緩解后治療治療-化學(xué)治療-急性淋巴細(xì)胞白血

21、病的治療VP、VLP、VDP、VLDP 長(zhǎng)春新堿(VCR) 柔紅霉素(DNR) 左旋門冬酰胺酶（L-ASP） 強(qiáng)的松(Pred)鞏固強(qiáng)化及維持治療VLDP或DCPEA：VP16 + Ara-C鞘內(nèi)注射 MTX防治中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNSL)誘導(dǎo)緩解 :VP/VLP/VDP/VDLP鞏固強(qiáng)化:(6療程) 1,4原誘導(dǎo)緩解方案 2,5EA方案 3,6大劑量MTX維持治療: 治療階段:用誘導(dǎo)緩解方案/鞏固強(qiáng)化方案 間 歇 期:巰嘌呤/MTX口服治療-化學(xué)治療-急性淋巴細(xì)胞白血病的治療1.誘導(dǎo)緩解治療2.緩解后治療3.急性早幼粒細(xì)胞白血病的誘導(dǎo)分化治療 DA HA柔紅霉素(DNR) 阿糖胞苷(Ara

22、-C) 高三尖杉酯堿（H）DA HA 中劑量Ara-C 全反式維甲酸（ATRA) 三氧化二砷（As2O3）治療-化學(xué)治療-急性髓細(xì)胞白血病的治療1988年我國(guó)學(xué)者王振義在國(guó)際上首先成功應(yīng)用全反式維甲酸（ATRA）治療急性粒細(xì)胞性白血病（APL），不僅取得了很高的完全緩解(CR)率，而且不誘發(fā)DIC，不引起骨髓抑制，開辟了一條有別于聯(lián)合化療誘導(dǎo)治療APL的新途徑。由于費(fèi)用低廉，使用方便等優(yōu)點(diǎn)，ATRA是目前公認(rèn)的誘導(dǎo)治療APL的首選藥物。 治療-化學(xué)治療-急性髓細(xì)胞白血病的治療誘導(dǎo)緩解: DA , HA方案 M3誘導(dǎo)分化:,維甲酸/亞砷酸鞏固強(qiáng)化: 原誘導(dǎo)緩解方案鞏固23療程 中劑量Ara-c強(qiáng)

23、化,0.5-1g/m2.次 大劑量Ara-c強(qiáng)化,1-3g/m2.次 與原誘導(dǎo)緩解方案無交叉耐藥的新方案。早期強(qiáng)化,定期鞏固,第一年:1次/月, 第二年:1次/2-3月,毋需長(zhǎng)期維持治療-化學(xué)治療-急性髓細(xì)胞白血病的治療1.難治、復(fù)發(fā)性白血病2.高白細(xì)胞性白血病3.老年白血病治療-化學(xué)治療-特殊病例的化療1、難治、復(fù)發(fā)性白血病有下列情況之一為難治 經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化療方案兩個(gè)療程未獲CR的初治病例 首次CR后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā) 6個(gè)月以上復(fù)發(fā)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化療無效者 兩次以上復(fù)發(fā)者有下列情況之一為復(fù)發(fā) CR后骨髓中原始細(xì)胞又5%，但20%，經(jīng)有效化療1療程未緩解者 骨髓中原始細(xì)胞20% 髓外出現(xiàn)白血病細(xì)胞浸潤(rùn)者難治、

24、復(fù)發(fā)性白血病的治療：中劑量Ara-C聯(lián)合一種二線藥物，如米托蒽醌、依托泊苷等取得完全緩解后爭(zhēng)取盡早行造血干細(xì)胞移植。治療-化學(xué)治療-特殊病例的化療先行WBC清除術(shù)再化療羥基脲血細(xì)胞分離機(jī)清除過多的白細(xì)胞治療-化學(xué)治療-特殊病例的化療2、高白細(xì)胞性白血病急性髓系白血病常見小劑量+長(zhǎng)療程治療-化學(xué)治療-特殊病例的化療3、老年白血病治療-化學(xué)治療-中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治1.預(yù)防2.治療鞘內(nèi)注射MTX、Ara-c 、DEX，2次/周，共3周。鞘內(nèi)注射+頭顱照射種類供體來源HLA年齡時(shí)間治療-造血干細(xì)胞移植骨髓移植 (BMT)外周血干細(xì)胞移植(PBSCT)臍帶血干細(xì)胞移植(CBSCT)同基因（自體、同

25、卵雙生） 異基因（同胞、非血緣）（人類白細(xì)胞抗原、組織相容性抗原)6個(gè)位點(diǎn)相匹配，可進(jìn)行造血干細(xì)胞移植。50歲以下急淋第一、二次以上緩解，急非淋第一次緩解預(yù)處理：全身照射(TBI)+免疫抑制劑，然后輸注（CD34+造血干細(xì)胞經(jīng)靜脈輸入）預(yù)后未治急淋急非淋急性早幼粒細(xì)胞白血病僅3個(gè)月兒童90%以上CR，5年生存率50%-80% 成人70%-80%CR，5年生存率20%-30%60%-80%CR5年生存率30-40%85%-90%CR，5年生存率90%以上第三節(jié) 慢性粒細(xì)胞白血病臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其它檢查診斷及鑒別診斷治療概述預(yù)后目錄概述慢粒是起源于骨髓多能造血干細(xì)胞的惡性疾病。其臨床特點(diǎn)為起病緩慢

26、、持續(xù)性進(jìn)行性外周血白細(xì)胞數(shù)增加，骨髓和外周血中有不同分化階段的粒細(xì)胞顯著增加，但以中幼粒細(xì)胞以下的粒細(xì)胞為主，脾腫大， 90%以上的患者骨髓中有特征性的Ph染色體或bcr/abl融合基因。年發(fā)病率為0.36/10萬(wàn) 年齡：20-50歲多見性別：男：女=1.3：1病程：緩慢，平均3-4年概述臨床表現(xiàn)一、脾大二、全身癥狀三、胸骨壓痛臨床表現(xiàn)-脾大為最顯著的特征。巨脾，自覺腹脹，無壓痛，如發(fā)生脾栓塞則有左上腹疼痛及壓痛伴摩擦音。半數(shù)患者有輕度肝大。臨床表現(xiàn)-全身癥狀乏力低熱盜汗體重減輕等代謝亢進(jìn)的表現(xiàn)臨床表現(xiàn)-胸骨壓痛多在胸骨中下段，為重要體征。實(shí)驗(yàn)室檢查血象骨髓象染色體檢查血液生化實(shí)驗(yàn)室檢查-血

27、象WBC總數(shù)顯著增多，一般50-100109/LRBC和Hb早期正常，隨病情發(fā)展呈輕度貧血。血小板早期正常或增多，晚期可顯著增高或減少，血小板計(jì)數(shù)明顯下降預(yù)示病情進(jìn)展。血片中中性粒細(xì)胞明顯增多，以中幼、晚幼和桿狀核粒細(xì)胞為主，原始粒細(xì)胞5%；嗜酸、嗜堿性粒細(xì)胞增多是慢粒特征之一實(shí)驗(yàn)室檢查骨髓增生極度活躍 粒系顯著增生，分類同血象。紅系細(xì)胞相對(duì)減少。巨核細(xì)胞早期正常或增多，晚期減少。中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP）活性減低或呈陰性反應(yīng)。實(shí)驗(yàn)室檢查-骨髓象實(shí)驗(yàn)室檢查90%以上患者出現(xiàn)標(biāo)記性Ph染色體，即t(9;22)(q34;q11)形成BCR-ABL融合基因，其編碼蛋白主要為P210，具酪氨酸激酶

28、活性致粒細(xì)胞不斷增殖并抑制凋亡，導(dǎo)致CML發(fā)生。實(shí)驗(yàn)室檢查-染色體檢查血清VB12濃度及其結(jié)合力顯著血及尿中尿酸血清乳酸脫氫酶、溶菌酶實(shí)驗(yàn)室檢查-血液生化檢查診斷-診斷依據(jù)巨脾血象、骨髓象Ph染色體陽(yáng)性（一）慢性期(CP，原始粒細(xì)胞10%）（二）加速期(AP，原始粒細(xì)胞10%之間)（三）急變期(BP/BC，原始粒細(xì)胞30%)診斷-分期無癥狀或僅有乏力、低熱、多汗、體重減輕等；原粒細(xì)胞在血中5%，骨髓中10%；一般2-3年，逐漸發(fā)展為加速期。診斷-分期-慢性期發(fā)熱、骨痛、脾迅速增大貧血和出血傳統(tǒng)抗慢粒藥物無效血和骨髓原粒細(xì)胞10%、外周血嗜堿性粒細(xì)胞20%，Plt進(jìn)行性下降或增多出現(xiàn)Ph以外的染

29、色體異常持續(xù)數(shù)月至1-2年診斷-分期-加速期急性白血病的臨床表現(xiàn)血或骨髓原粒細(xì)胞20%大多數(shù)急粒變，少數(shù)急淋變預(yù)后極差，如不積極治療多于3-6個(gè)月內(nèi)死亡診斷-分期-急變期（一）脾腫大（二）類白血病反應(yīng)（三）骨髓增殖性疾病鑒別診斷血吸蟲病肝硬化鑒別診斷-類白血病反應(yīng)基礎(chǔ)疾?。簢?yán)重感染、惡性腫瘤白細(xì)胞增高，但很少超過50109/L，外周血和骨髓粒細(xì)胞形態(tài)正常，胞漿中常有中毒顆粒和空泡NAP (+)Ph染色體（-）原發(fā)病控制后，類白血病反應(yīng)也隨之消失鑒別診斷-原發(fā)性骨髓纖維化白細(xì)胞總數(shù)增多，但30109/LNAP (+)Ph染色體（-）治療一、化學(xué)療法二、-干擾素三、中藥四、造血干細(xì)胞移植五、靶向治

30、療六、慢粒急變的治療治療-化學(xué)治療（一）羥基脲（HU）（二）白消安（馬利蘭）（三）聯(lián)合化療首選藥物機(jī)制：細(xì)胞周期特異性抑制DNA合成的藥物優(yōu)點(diǎn)：起效快缺點(diǎn)：持續(xù)時(shí)間短，需維持用藥烷化劑作用于早期祖細(xì)胞起效慢且后作用長(zhǎng)（用藥23w后WBC才減少，停藥后WBC減少可持續(xù)24W）副作用：骨髓抑制HA方案（高三尖杉酯堿、阿糖胞苷）一個(gè)療程7-10天可使Ph陽(yáng)性細(xì)胞減少，延長(zhǎng)生存期迅速改善癥狀，使病情穩(wěn)定，對(duì)存活期無明顯改善治療-干擾素作用機(jī)制：抑制細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)凋亡及分化，免疫調(diào)節(jié)及癌基因調(diào)控等功能。能使血液學(xué)緩解，Ph染色體陽(yáng)性率下降用于慢性期副作用流感樣癥狀肝功能異常脫發(fā)等治療-中藥靛玉紅為中藥青

31、黛提取的吲哚類藥物，降白細(xì)胞的作用與白消安相似。治療-造血干細(xì)胞移植異基因造血干細(xì)胞移植根治手段毀滅患者的造血組織、免疫功能及白血病細(xì)胞。移植入正常的HLA匹配的骨髓細(xì)胞，重建造血和免疫功能。移植物抗白血病作用清除殘留白血病細(xì)胞。治愈慢粒最有希望的療法治療-靶向治療-甲磺酸伊馬替尼（格列衛(wèi)）作用機(jī)制慢性期血液學(xué)緩解率可達(dá)91%,細(xì)胞遺傳血緩解率55%副作用肝功能損害水鈉潴留皮疹肌肉疼痛骨髓抑制靶向性抑制BCR/ABL融合基因的酪氨酸激酶的活性。治療-慢粒急變的治療根據(jù)急變類型采用急性白血病化療方案，但緩解率低，且多數(shù)緩解期僅4個(gè)月。一旦緩解盡早行異基因造血干細(xì)胞移植。名詞解釋：白血病 綠色瘤

32、慢性粒細(xì)胞白血?。–ML） 類白血病反應(yīng)問答題：1.慢性粒細(xì)胞白血病按病程是如何分期的？各期的臨床表現(xiàn)?2.急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）的法美英分類。3.急性白血病的臨床表現(xiàn)4.白血病治療中尿酸性腎病的防治。5.急性白血?。ˋL）的化療原則和急淋、急非淋的化療方案。6.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治。復(fù)習(xí)思考題急性粒細(xì)胞白血病與急性淋巴細(xì)胞白血病的鑒別要點(diǎn)是A.前者多有高熱，感染，出血B.前者有白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，多在300109/L以上C.前者外周血淋巴細(xì)胞減少D.前者骨髓增生多極度活躍E.前者的幼稚細(xì)胞過氧化酶染色陽(yáng)性急性白血病發(fā)生貧血的最主要因素是： A 骨髓造血受白血病細(xì)胞干擾 B 脾臟大，破壞

33、紅細(xì)胞過多 C 化療后胃腸功能紊亂，營(yíng)養(yǎng)缺乏 D 嚴(yán)重皮膚黏膜和內(nèi)臟出血 E 產(chǎn)生抗紅細(xì)胞抗體急性白血病出血的主要原因： A DIC B 血小板減少 C 纖維蛋白溶解 D AT-減少 E 小血管被白血病細(xì)胞浸潤(rùn)破壞易發(fā)生DIC的白血病是 A AML-M1 B ALL-L2 C AML-M3 D AML-M5 E CML中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病多見于 A 急粒 B 急單 C 慢粒 D 慢淋 E 兒童急淋急慢性白血病鑒別主要依靠A 肝脾淋巴結(jié)腫大B 發(fā)病急緩，病程長(zhǎng)短C 骨髓增生程度，粒紅比值D 外周血原始細(xì)胞的多少E 骨髓原始細(xì)胞的多少腦膜白血病的發(fā)病機(jī)制是A 進(jìn)入腦組織的白血病細(xì)胞對(duì)化療藥物耐受B

34、化療方案不徹底,不能殺死白血病細(xì)胞C 多數(shù)化療藥物不能透過血腦屏障D 化療不夠早,白血病細(xì)胞大量繁殖E 患者個(gè)體差異急、慢性白血病的根本區(qū)別是a.病程長(zhǎng)短b.貧血程度c.出血程度d.白血病細(xì)胞的數(shù)量e.白血病細(xì)胞的分化程度急性白血病患者出現(xiàn)高熱首先考慮a.繼發(fā)感染b.高核酸代謝c.細(xì)胞溶解d.深部組織出血e.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病出血傾向最明顯的急性白血病是a.急性淋巴細(xì)胞白血病b.急性原粒細(xì)胞白血病c.急性早幼粒細(xì)胞白血病d.急性單核細(xì)胞白血病e.急性紅白血病急性白血病合并感染最常見的病原菌是a.革蘭陽(yáng)性球菌b.革蘭陰性球菌c.革蘭陽(yáng)性桿菌d.革蘭陰性桿菌e.真菌首選維a酸誘導(dǎo)緩解治療的白血病是

35、a.m2bb.m3c.m4d.m5e.m6高白細(xì)胞性白血病是指外周血中wbca.10乘以十的九次方lb.50乘以十的九次方lc.100乘以十的九次方ld.150乘以十的九次方le.200乘以十的九次方l非特異酯酶染色陽(yáng)性，可被氟化鈉抑制的是a.原始粒細(xì)胞b.早幼粒細(xì)胞c.原始淋巴細(xì)胞d.原始單核細(xì)胞e.原始紅細(xì)胞中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病最常見于a.急性淋巴細(xì)胞白血病b.急性粒細(xì)胞白血病c.急性單核細(xì)胞白血病d.急性粒單細(xì)胞白血病e.紅白血病預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病時(shí)首選a.鞘內(nèi)注射環(huán)磷酰胺b.鞘內(nèi)注射三尖杉酯堿c.鞘內(nèi)注射阿糖胞苷d.鞘內(nèi)注射環(huán)胞苷e.鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤男，16歲，低熱伴皮膚紫癜1周就診

36、。體格檢查：全身淺表淋巴結(jié)輕度增大，脾肋下1cm，胸骨壓痛（+）。hb80gl，白細(xì)胞18.2乘以十的九次方l，血小板54乘以十的九次方l.骨髓增生活躍，原始細(xì)胞0.62，糖原染色粗粒狀陽(yáng)性，過氧化物酶陰性，本患者治療方案應(yīng)選擇a.潑尼松b.潑尼松柔紅霉素長(zhǎng)春新堿c.高三尖杉酯堿阿糖胞苷d.柔紅霉素阿糖胞苷e.mopp方案男，20歲，發(fā)熱2周，伴皮膚出血；胸骨下段壓痛（+），脾肋下1.5cm；hb80gl，白細(xì)胞2.0乘以十的九次方l，血小板35乘以十的九次方l.本例最可能的診斷是a.再生障礙性貧血b.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿c.急性白血病d.脾功能亢進(jìn)e.巨幼細(xì)胞性貧血急性白血病病人化療后出現(xiàn)

37、嚴(yán)重的出血癥狀，伴視物不清，查雙側(cè)眼底有片狀出血，血小板10乘以十的九次方l，此時(shí)最有效的治療是a.糖皮質(zhì)激素b.輸新鮮血c.輸濃縮血小板d.維生素ke.止血敏男，16歲，不規(guī)則發(fā)熱半月，骨痛及牙齦出血。體格檢查：胸骨壓痛（+），脾肋下2cm.hb70gl，wbc18乘以十的九次方l，原始細(xì)胞0.2，血小板40乘以十的九次方l.本例最可能的診斷是a.急性白血病b.慢性粒細(xì)胞白血病c.慢性淋巴細(xì)胞白血病d.類白血病反應(yīng)e.淋巴瘤男，28歲，因左上腹不適就診。體格檢查：胸骨壓痛（+），脾肋下10cm，hb140gl，白細(xì)胞180乘以十的九次方l，血小板200乘以十的九次方l.本例最可能的診斷是a.急性粒細(xì)胞白血病b.慢性粒細(xì)胞白血病c.惡性組織細(xì)胞病d.骨髓纖