甲亢教學(xué)查房課件

1、 甲狀腺功能亢進(jìn)癥診治一 概 念甲狀腺功能亢進(jìn)癥：甲狀腺組織增生、功能亢進(jìn)、產(chǎn)生和分泌甲狀腺激素過多所引起的一組臨床綜合征，簡稱甲亢。甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis）：任何原因引起血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起甲亢表現(xiàn)。二 甲狀腺毒癥病因 免疫因素與遺傳因素 功能亢進(jìn)性甲亢 亞急性與亞急性炎性伴發(fā)性甲亢 外源性碘增多性甲亢 異位內(nèi)分泌腫瘤致甲亢四 實(shí)驗(yàn)室檢查血清TSH和甲狀腺激素測定 sTSH或uTSH測定是診斷甲亢的首選檢查指標(biāo)，可作為單一指標(biāo)進(jìn)行甲亢篩查 甲亢：降低（0.1mU/L)，但垂體性甲亢不降低或升高FT3、FT4：測定方法相對不太穩(wěn)定，對實(shí)驗(yàn)室條件要求較高，有影響TBG的

2、因素時(shí)選用甲狀腺自身抗體 TRAb(TSH受體抗體）：有商業(yè)藥盒 TSAb（甲狀腺剌激抗體）：測定復(fù)雜可作為病因診斷 判斷預(yù)后 停藥指標(biāo) 預(yù)測新生兒甲亢同位素顯像甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)判定高功能腺瘤、結(jié)節(jié) CA 、無功能者 熱結(jié)節(jié) 冷結(jié)節(jié) 優(yōu)點(diǎn)服用方便價(jià)格低廉甲減的發(fā)生率低缺點(diǎn)療程較長復(fù)發(fā)率高副反應(yīng)較嚴(yán)重抗甲狀腺藥物(ATD)治療常用藥物舉例ATD常用藥主要為硫脲類衍生物：硫氧嘧啶類：甲硫氧嘧啶(MTU) 丙硫氧嘧啶(PTU)咪唑類： 甲巰咪唑（他巴唑） 卡比馬唑（甲亢平）甲狀腺的藥物治療適應(yīng)癥 青少年及兒童患者； 輕、中度甲亢； 妊娠婦女； 甲狀腺次全切除術(shù)后復(fù)發(fā)，又不適用于放射性131I治療者；

3、甲亢伴嚴(yán)重突眼者，可先用小劑量治療； 做手術(shù)前或放射性131I治療前的準(zhǔn)備； 因伴嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，如嚴(yán)重心臟病、出血性疾病，而不能手術(shù)者。我國目前甲亢治療現(xiàn)狀雖然選擇RAI治療者在逐年增加但ATD仍是甲亢治療的首選ATDRAIATD：抗甲狀腺藥物治療RAI：放射性碘治療 甲亢：由于甲狀腺腺體本身功能亢進(jìn)合成和分泌甲狀腺激素增加所導(dǎo)致的甲狀腺毒癥甲亢的藥物治療中國甲狀腺疾病診治指南.第一版,2008年.14-29.施秉銀.Chin J Endocrinol Metab 2009;25(3):245-6.Cooper DS, et al. N Engl J Med 2005;352:905-17.

4、抗甲狀腺藥物可以恢復(fù)人體內(nèi)正常甲狀腺素水平，并可以保留甲狀腺產(chǎn)生激素的功能常用的甲亢治療藥物包括：甲巰咪唑MMI被推薦為甲亢初始藥物治療的首選用于甲亢的主要治療或放射性碘及手術(shù)治療的前期準(zhǔn)備丙基巰氧嘧啶PTU主要適用于妊娠合并甲亢、甲亢危象患者對MMI治療不敏感，但仍需繼續(xù)抗甲亢藥物治療的患者哪個(gè)藥物最好？甲巰咪唑 vs. PTU有效性安全性依從性甲巰咪唑的卓越療效強(qiáng)效抑制，快速緩解不影響131I治療的療效每日一次，依從性高每日劑量相同，一次與多次服藥甲狀腺內(nèi)MMI濃度無差異N甲狀腺內(nèi)MMI濃度(um/kg)10mg3543.912.030mg1540.818.75mg3638.221.815

5、mg1540.010.05mg2425.98.0*注：與以上4組比較，*P0.0523黃國良等，中華內(nèi)分泌化學(xué)雜志 1992，817甲巰咪唑 ：ANCA相關(guān)性血管炎危險(xiǎn)顯著低于PTUGao Y, Guo XH, et al. The prevalence and target antigens of antithyroid drugs induced antineutrophil cytoplasmic antibodies(ANCA) in Chinese patients with hyperthyroidism. Endocrine Research. 2004;30(2):205-21

6、3PTU有其特殊的優(yōu)點(diǎn)PTU600mg/d可抑制T4向T3的轉(zhuǎn)變，用于甲亢危象的搶救；PTU透過胎盤少，用于妊娠甲亢。有效性安全性依從性甲巰咪唑ANCA相關(guān)血管炎危險(xiǎn)顯著低于PTUGao Y, Guo XH, et al. The prevalence and target antigens of antithyroid drugs induced antineutrophil cytoplasmic antibodies(ANCA) in Chinese patients with hyperthyroidism. Endocrine Research. 2004;30(2):205-213

7、有效性安全性依從性哪個(gè)藥物最好？MMI vs. PTUCopper DS, Rivkees SA. Putting Propylthiouracil in PerspectiveJ. J Clin Endocrinol Metab, June 2009, 94(6):18811882.甲巰咪唑被推薦為甲亢初始藥物治療的首選用于甲亢的主要治療或放射性碘及手術(shù)治療的前期準(zhǔn)備丙基巰氧嘧啶PTU主要適用于妊娠合并甲亢、甲亢危象患者對MMI治療不敏感，但仍需繼續(xù)抗甲亢藥物治療的患者多大的初始劑量能控制病情？抗甲狀腺藥物的劑量調(diào)整通常4-6周：MMI 10mg bid / tid甲功正常后減量每2-4周減

8、藥一次， 每次減量：MMI 5-10mg/d減至最低有效劑量：MMI約 2.5-10mg/d處方前大劑量階段遞減階段維持階段確診甲亢檢查肝功、血相每周查血相（白細(xì)胞、粒細(xì)胞）定期查肝功 抗甲狀腺藥物規(guī)律治療1.5-2年以上 評估后決定是否停藥 甲狀腺明顯縮小及TSAb陰性者停藥后復(fù)發(fā)率低 停藥時(shí)甲狀腺仍較大或TSAb陽性者停藥后復(fù)發(fā)率高 1/3左右患者經(jīng)治療后病情緩解，可達(dá)治愈； 1/3左右患者病情呈波動(dòng)性進(jìn)展，或轉(zhuǎn)為慢性病程，或持續(xù)甲亢經(jīng)久不愈，遷延10 余年，此型多有復(fù)發(fā)并常有家族史； 1/3左右甲亢患者雖經(jīng)治療，病情仍有加重，發(fā)生各種并發(fā)癥而惡化，如發(fā)生甲亢危象，病死率較高。 藥物治療轉(zhuǎn)

9、歸放射性碘(131)治療由于這種方法簡便、安全、經(jīng)濟(jì)、療效好、復(fù)發(fā)率低，目前在西方國家已成為治療甲亢的主要方法。 關(guān)于治療劑量：治療劑量的確定是131I 治療甲亢療效的重點(diǎn)和關(guān)鍵。目前國內(nèi)外采用的劑量方案主要有： 固定劑量法：靈活性相對較差 計(jì)算劑量法：大多數(shù)學(xué)者主張使用。以期用最適劑量131I 治愈甲亢，同時(shí)減少早發(fā)甲減的發(fā)生率 Kita T把131I 治療甲亢的轉(zhuǎn)歸分為甲亢、甲功正常、甲減。其中甲功正常+甲減=治愈甲亢為131I 治療后仍服用ATD 或血清FT3、FT4水平高于正常范圍者甲功正常為未服用任何甲狀腺藥物且血清FT3、FT4水平在正常范圍者甲減為服用甲狀腺素替代治療者或血清TS

10、H 水平高于正常范圍者；由于晚發(fā)甲減的發(fā)生主要與自身免疫反應(yīng)和甲亢的自然病程轉(zhuǎn)歸等因素有關(guān)，而與治療劑量無關(guān)，故把甲減的轉(zhuǎn)歸列為治愈，使之作為131I 治療甲亢的終極目標(biāo)有利于治療工作的深入開展 療效評定關(guān)于后期輔助鞏固治療最近Franklyn 等14名科學(xué)家發(fā)現(xiàn)131I 治療后的主要死因是內(nèi)分泌和代謝失常、心血管疾病。故131I 治療后維持甲狀腺功能長期正常，及時(shí)對合并的內(nèi)分泌和代謝失常、心血管疾病進(jìn)行治療具有重要意義甲亢131I治療前后 甲亢患者的手術(shù)治療主要是甲狀腺次全切除術(shù) 手術(shù)指征：甲狀腺明顯腫大、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、有惡變可能者、藥物控制不佳，或有毒性反應(yīng)停藥后又復(fù)發(fā)者、長期服藥而隨訪

11、有困難者 禁忌證：病情輕，甲狀腺腫大不明顯，手術(shù)后復(fù)發(fā)，老年患者及兼有心、肝、腎疾病者，嚴(yán)重突眼者手術(shù)治療術(shù)前準(zhǔn)備：宜先用抗甲狀腺藥物控制甲亢癥狀，一般用藥48 周至甲亢癥狀控制、心率正常、T3 和T4恢復(fù)正常。手術(shù)前2 周，加用復(fù)方碘溶液，3 次/d，510 滴/次，以減少甲狀腺充血、腫脹，便于手術(shù)。也可用腎上腺素受體阻滯劑普萘洛爾(心得安)作為術(shù)前準(zhǔn)備。手術(shù)療效及并發(fā)癥：手術(shù)治療后，大多數(shù)患者可獲得痊愈，復(fù)發(fā)率很低。手術(shù)后可能并發(fā)出血、甲狀腺危象、急性呼吸衰竭、喉返神經(jīng)損傷、暫時(shí)性低血糖、永久性甲狀旁腺功能減退及甲減，后者在甲狀腺破壞性抗體濃度高者較易發(fā)生。評價(jià)三者各有利弊，選擇治療方案前，必須慎重考慮患者的年齡、性別、病情、合并癥等多種因素目前治療甲狀腺功能亢進(jìn)仍