胸腰椎前路手術存在問題及對策

1、胸腰椎前路手術存在問題及對策【關鍵詞】胸腰椎自1999年6月2022年4月本科行胸椎及腰椎前路手術共72例，現(xiàn)將術中及術后出現(xiàn)幾個問題加以討論，提出問題原因并商討相應對策。1臨床資料1.1本組72例，男54例，女18例，年齡1462歲。手術原因：胸腰段椎體爆裂骨折并椎管前方受壓48例，胸椎及胸腰段椎體腫瘤12例，胸椎結核脊柱受壓7例，下腰段椎體爆裂骨折并椎管前嚴重受壓5例。12手術方法本組除4例單純前路減壓植骨外，其余68例均采用不同方式內(nèi)固定。固定方式為Kaneda，Zplate，USAplate，仿造Zplate，中華長城前路釘棒系統(tǒng)，ADP。13術中和術后存在問題(1)減壓不徹底7例；(

2、2)術中出血過多，超過2000l共14例；(3)術中硬脊膜破裂，手術損傷3例，骨折塊損傷7例；(4)椎體釘位置方向及長度欠佳，打入椎間盤2例(圖1)，局部進入椎間盤2例(圖2)，釘方向未能與椎體上下終板平行10例(圖3)，釘過長3例，過短4例(圖4)；(5)術后輕度脊柱側凸(圖1)6例，5、8、10各2例。2討論胸腰椎前路手術因其難度大，手術創(chuàng)傷大，手術時間長，在術中術后不可防止出現(xiàn)一些不盡人意現(xiàn)象，特別是對于初學者。以下將所出現(xiàn)問題的原因分別進展分析，并提出處理對策，供大家參考。21術中減壓不徹底手術中是否能將椎管前方受壓物完全去除使椎管到達徹底減壓是手術成功與否的關鍵，關系到手術效果好壞。

3、術中往往由于手術出血多，視野不清，椎體刮除范圍不夠大而導致突入椎管的骨塊去除不干凈。本組7例術后T顯示椎體管內(nèi)前方仍有小塊骨片存在，位置均處于入路對側側隱窩前緣，顯示此部位是術中須重點注意及耐心操作之處。有報導對椎體減壓只做局部切除，到達硬脊膜前方減壓即可1，作者認為對前路壓迫不嚴重病例那么可，但多數(shù)病例減壓須到達對側，還須將椎體切除至前縱韌帶方能較好顯露。作者認為要使手術到達椎管徹底減壓須注意以下幾點：1術前仔細閱讀T片，明確前方受壓位置；2手術入路選擇受壓嚴重的一側進入。本組7例減壓欠徹底均由受壓物處于椎管右前方而作者采用左入路所致，現(xiàn)入路選擇均根據(jù)T顯示受壓偏左或偏右而選擇不同入路，防止

4、上述問題出現(xiàn)；3去除足夠的椎體，邊減壓邊止血，耐心細致操作是保證減壓徹底的關鍵。對于嚴重的整個椎管受壓病例，作者常規(guī)左入路，去除椎體范圍前達前縱韌帶，右達椎體右側剩下薄層皮質，只有這樣才能保證掏干凈所有的椎管內(nèi)骨碎片，特別是顯露及處理對側側隱窩。邊去除椎體邊用骨蠟止血，使術野相對明晰，是保證術者耐心細致進展椎管減壓的另一關鍵。本組3例減壓欠佳就因術野出血太多而模糊不清引起。轉貼于論文聯(lián)盟.ll.22術中出血過多前路手術出血多，有時出現(xiàn)難以控制的短時間兇猛涌血，增加了手術難度和危險性。本組7例出血量6003200l，其中超過2000l有14例，1例14歲男孩出血將近3000l，術后一度出現(xiàn)急性腎

5、衰，經(jīng)搶救后脫險。術中出血一般出如今以下環(huán)節(jié)：(1)胸膜后、腹膜后組織剝離滲血；(2)椎體血管處理過程中出血；(3)去除椎體減壓時骨創(chuàng)面滲血；(4)硬膜外腔靜脈叢破裂出血。以上幾個部位要數(shù)硬膜外腔出血最兇險及難以控制。本組6例大出血為術中取椎管內(nèi)骨片時損傷硬膜外靜脈叢，出現(xiàn)大量涌血，只能通過長時間填塞壓迫減少出血，術中一度出現(xiàn)手忙腳亂現(xiàn)象，值得注意。作者認為，前路手術防止大出血應加強以下幾方面措施：(1)術前抽自體血備術中回輸，有條件術中應使用血液回收裝置2；(2)要求麻醉師置中心靜脈壓及直接動脈測壓，術中控制性低血壓；(3)對椎體腫瘤術前須高度重視，有條件須在術前72h內(nèi)進展介入病椎動脈栓塞

6、。本組椎體腫瘤12例有8例在術前24h進展介入栓塞，術中出血大大減少，收到良好效果；(4)對初學者，處理椎體血管最好采用別離、切斷、結扎的方法，較純熟者可采用電凝燒灼處理；(5)椎體骨面滲血及時用骨蠟填涂；(6)對嵌入椎管的骨塊取出時應細致小心，盡量防止損傷硬膜外靜脈叢，一旦損傷可采用止血紗布填塞15in以上，外加冰生理鹽水腎上腺素液泡浸，經(jīng)上述處理一般可大大減少出血量。23術中硬脊膜破裂本組10例中7例為骨碎片原發(fā)損傷，3例為醫(yī)源性損傷。一旦出現(xiàn)硬膜破裂，除較表淺破口小，靠近入路一側，一般修補很困難，而前路脊膜破假設未能修補且破口外又無確切填塞物，術后脊液漏在所難免。本組第2例脊膜破后因修補

7、不確切，術后大量脊液外漏，第4d再次手術，取大塊肌瓣進展填塞，術后無再次漏液。對無法修補或修補不確切的術中硬膜破裂，作者常規(guī)游離大塊長條形逆行腰大肌瓣翻轉填塞于硬膜外椎管前方的空隙，后再進展植骨內(nèi)固定手術，收到滿意效果。24椎體釘位置方向及長度欠佳有報道前路椎體減壓后應用椎體固定最常見失誤是釘一臂或兩臂進入椎間盤3。本組大多數(shù)病例術后照片顯示4枚椎體釘均與上下終板平行，長短適中。位置欠佳中有2例出現(xiàn)1枚釘打入椎間盤，1例釘尖穿破下終板局部入椎間盤。而有10例出現(xiàn)不同程度的釘傾斜未能平行終板，雖然療效影響不大，但術后照片顯示手術尚欠完美。有7例出現(xiàn)釘過長或過短，其中4例是器械商供應問題，3例是T

8、片測量不準所致。作者提出以下方法以防止出現(xiàn)上述問題：(1)術前用T片準確測量固定椎的左右徑，選擇長度剛好穿透對側皮質的椎體釘；(2)良好的術野暴露是確保進釘方向正確的基矗胸腰段前路手術假設須在T11椎體固定那么須去除T10、11肋骨，作者主張在T10以上固定采用經(jīng)胸腔腹膜后入路，以保持良好顯露。少切除肋骨經(jīng)胸膜后入路損傷固然少，但顯露欠佳往往使上位椎體進釘時不能很好使用定位器而影響進釘方向。本組10例進釘未能保持與椎體終板平行多數(shù)與去除肋骨不夠高位有關；(3)主張先進釘，后減壓。假如是先減壓再進釘，往往骨面滲血多而影響術野明晰，現(xiàn)作者常規(guī)在減壓前先將病椎上下椎體2根螺栓定位后擰入，再進展徹底減壓、撐開植骨，保證進螺栓時操作沉著、準確，收到良好效果。25術后輕度脊柱側凸由于椎體撐開沒有客觀指標可循，往往出現(xiàn)入路側撐開過度，植入骨塊過高而使術后病椎向入路對側凸起成角，本組6例雖然側凸角度不大，術后遠期隨訪也未出現(xiàn)病癥體征，但正位片總讓人留下手術效果欠妥的感覺。要防止撐開過度現(xiàn)象，作者認為必須在術前仔細測量病椎相鄰椎體加上兩椎間盤的高度，使術中撐開時有一參考值，再者病椎減壓時要到達對側骨皮質，用手指觸摸只剩一薄殼才足夠，使得即使有過度撐開也能使椎體左右側均勻張開，防止入路側張開而對側因骨質過厚而未能撐開。參考文獻：1宋越明，龔全，饒書城，等前路椎管減壓治療陳舊性胸腰