結(jié)腸造瘺口病人的護理

1、結(jié)腸造瘺口病人的護理第1頁，共27頁，2022年，5月20日，19點31分，星期二 概 述造瘺口護理指南最新臨床護理技術(shù)注意事項主要內(nèi)容第2頁，共27頁，2022年，5月20日，19點31分，星期二結(jié)腸造瘺口是低位直腸癌和晚期結(jié)腸癌病人行結(jié)、直腸切除術(shù)后，在左下腹壁作一永久性乙狀結(jié)腸或橫結(jié)腸造瘺口，也稱人工肛門。 永久性結(jié)腸造瘺是遠端結(jié)（直）腸全部切除或腫瘤不能切除時，不得已的治療方法，有時結(jié)腸造瘺口還是救命的措施. 概述第3頁，共27頁，2022年，5月20日，19點31分，星期二人工肛門人工肛門放大視圖第4頁，共27頁，2022年，5月20日，19點31分，星期二結(jié)腸造瘺口患者該怎樣進行護

2、理呢？第5頁，共27頁，2022年，5月20日，19點31分，星期二永久造瘺口護理指南2015 版美國造瘺術(shù)臨床實踐指南 此造瘺術(shù)臨床實踐指南是由美國結(jié)腸和直腸外科醫(yī)師學(xué)會制定的。這些指南都是涵蓋性的，而非指定行的；其旨在為所有執(zhí)業(yè)醫(yī)師、健康護理工作者和渴望得到指南中疾病的相關(guān)診治信息的病人提供使用。第6頁，共27頁，2022年，5月20日，19點31分，星期二此指南的焦點1. 重點在于：造瘺類型的選擇、造瘺建造和關(guān)閉的技術(shù)特點、造瘺術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和管理、和圍手術(shù)期護理。不包含某一臨床情況下是否該施行造瘺術(shù)。2. 重點在于：成人中的結(jié)腸造瘺術(shù)和回腸造瘺術(shù)。不包含尿道造瘺術(shù)、節(jié)制性回腸造瘺術(shù)和兒

3、童造瘺術(shù)。3. 沒有廣泛檢索造瘺術(shù)相關(guān)護理文獻如皮膚護理、特殊儀器的使用或其他管理體系。第7頁，共27頁，2022年，5月20日，19點31分，星期二實施方法依次系統(tǒng)性檢索了 the National Guideline Cleasringhouse and Pubmed、ovid medline 和 the Cochrane Database，最終確定了 263 篇相關(guān)文獻（具體檢索策略請參考原文）。 最終的推薦等級是參照推薦等級的評估、制定與評價體系 (GRADE system）而評定的。表 1. 推薦等級評估說明第8頁，共27頁，2022年，5月20日，19點31分，星期二 描述受益 v

4、s 風險和負擔 vs 風險和負擔支持證據(jù)的方法學(xué)質(zhì)量含義1A強烈推薦，高級質(zhì)量證據(jù)受益明顯大于風險和負擔或者反之亦然自無重要限制的臨床隨機試驗（RCTs）或者來自觀察性研究的確切性證據(jù)RCTs）或者來自觀察性研究的確切性證據(jù)強烈推薦，在大部分情況下能不受限制的適用于大部分病人1B強烈推薦，中級質(zhì)量證據(jù)受益明顯大于風險和負擔或者反之亦然自有嚴重限制（矛盾結(jié)果、方法學(xué)上的缺陷、不直接或者不精確）的RCTs或者來自觀察性研究的確切性證據(jù)RCTs或者來自觀察性研究的確切性證據(jù)強烈推薦，在大部分情況下能不受限制的適用于大部分病人1C強烈推薦，低級質(zhì)量證據(jù)受益明顯大于風險和負擔或者反之亦然自觀察性研究或者

5、案例系列強烈推薦，當可獲得較高級別質(zhì)量證據(jù)時將會有很多改變2A弱推薦，高級質(zhì)量證據(jù)受益與風險和負擔近乎權(quán)衡自無重要限制的RCTs或者來自觀察性研究的確切證據(jù)RCTs或者來自觀察性研究的確切證據(jù)弱推薦，根據(jù)病情或病人或社會價值的不同而斟酌運用2B弱推薦，中級質(zhì)量證據(jù)受益與風險和負擔近乎權(quán)衡自有嚴重限制（不一致結(jié)果、方法學(xué)上的缺陷、間接或者不精確）的RCTs或者來自觀察性研究的確切性證據(jù)RCTs或者來自觀察性研究的確切性證據(jù)弱推薦，根據(jù)病情或病人或社會價值的不同而斟酌運用2C弱推薦，低或者非常低級質(zhì)量證據(jù)權(quán)衡受益、風險和負擔不明確；受益與風險和負擔可能近乎權(quán)衡自觀察性研究或者案例系列非常弱推薦；可

6、選擇其他類似方法第9頁，共27頁，2022年，5月20日，19點31分，星期二造瘺護理價值的證據(jù)1 .病人遇到的問題 所有造瘺病人都需要經(jīng)教育、訓(xùn)練和社會心理支持以使其順利的學(xué)會造瘺相關(guān)自我護理。而且造瘺相關(guān)的問題如皮膚不適和泄漏很常見，醫(yī)院和家庭的病人需要醫(yī)療輔助才能解決這些問題。充足造瘺護理的缺乏可能導(dǎo)致病人培養(yǎng)不出自我護理的能力，如此反過來引起沮喪和 / 或社交孤立、也會增加健康護理的需要和花費。第10頁，共27頁，2022年，5月20日，19點31分，星期二2.醫(yī)生遇到的問題 另外，全科中的醫(yī)療保健提供者在處理造瘺問題時不能夠得心應(yīng)手。全科醫(yī)生和腫瘤科護士的問卷調(diào)查證實了他們確實沒有得

7、到充足訓(xùn)練可以為造瘺病人提供全面的護理；他們需要依靠造瘺護理專家的共同幫助。另外，造瘺部位的選擇在非專業(yè)的和專業(yè)的外科醫(yī)生間質(zhì)量不一。第11頁，共27頁，2022年，5月20日，19點31分，星期二 美國結(jié)腸和直腸外科醫(yī)師學(xué)會認為施行造瘺術(shù)的病人最優(yōu)護理應(yīng)該包括通過造瘺護理專家的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后護理，比如經(jīng)傷口造瘺失禁護理協(xié)會（WOCN）認證委員授權(quán)的護士。但是并不是每一種臨床環(huán)境下都允許這種最優(yōu)的護理，尤其是在遙遠的區(qū)域和緊急手術(shù)時。第12頁，共27頁，2022年，5月20日，19點31分，星期二（1）造瘺術(shù)教育應(yīng)該包括術(shù)前和術(shù)后、也應(yīng)該涉及到專業(yè)性的提供者，比如在可能時一位 WOCN 的護

8、士。推薦等級：1C。a. 許多觀察性和橫斷面研究以及 1 個小型隨機對照試驗支持術(shù)前通過造瘺相關(guān)護士教育的益處。b. 隨機對照試驗把 42 名病人隨機分為加強術(shù)前教育組，結(jié)果顯示此項干預(yù)可導(dǎo)致降低住院時間（分別為 4 天、10 天）、降低出院后意外衛(wèi)生護理干預(yù)、減少造瘺護理熟練時間（分別為 5.5 天、9 天）以及節(jié)省花費。第13頁，共27頁，2022年，5月20日，19點31分，星期二c. 還有一些回顧性研究顯示此項干預(yù)可以降低造瘺相關(guān)并發(fā)癥（分別為 23、32）以及可以明顯降低術(shù)后皮膚和糞漏問題。其他一些研究對問卷調(diào)查的結(jié)果進行了呈現(xiàn)，結(jié)果顯示此項干預(yù)能顧導(dǎo)致更好的心理社會調(diào)整能力。d.

9、住院期間和術(shù)后教育也同樣重要。Hedrick 等人使用了造瘺適應(yīng)分級得分系統(tǒng)研究了住院造瘺護理和術(shù)后適應(yīng)的關(guān)系。他們發(fā)現(xiàn)住院時經(jīng)歷過造瘺專業(yè)護理的病人具有更高的適應(yīng)得分。第14頁，共27頁，2022年，5月20日，19點31分，星期二（2）應(yīng)該為所有病人提供造瘺教育、護理和支持的隨訪關(guān)注。推薦等級：1C。a. 兩項隨機對照試驗和一些觀察性研究支持出院后造瘺護理關(guān)注的價值，其隨訪可通過拜訪、門診和電話。此項隨訪關(guān)注將會增加病人獨自護理的能力、減少造瘺相關(guān)問題、提高造瘺適應(yīng)力、增加護理滿意度和提高生活質(zhì)量。b. 施行造瘺的病人具有很高的并發(fā)癥發(fā)生率，鑒于非專業(yè)人員在處理此方面不能得心應(yīng)手，因此每個

10、造瘺病人在造瘺期都需要造瘺護理專家。第15頁，共27頁，2022年，5月20日，19點31分，星期二 結(jié)腸造口護理（一）評估 1、造口的觀察和評估 造口的活力：呈牛肉紅或粉紅色，表面平坦且濕潤。造口的高度和直徑：造口高度可以記錄為平坦、突出、回縮或脫垂。一般乙狀結(jié)腸突出腹壁1-1.5cm，直徑約3-5cm。造口的形狀及大?。嚎捎涗洖閳A形、橢圓形、不規(guī)則性，理想的造口為圓形。第16頁，共27頁，2022年，5月20日，19點31分，星期二 結(jié)腸造口護理2、造口周圍皮膚的評估正常周圍皮膚是健康和完整的。3、皮膚粘膜縫線的評估檢查是否有皮膚粘膜分離、感染或皮膚對縫線材質(zhì)敏感。正常造口粘膜位于表皮下層

11、，沒有張力。第17頁，共27頁，2022年，5月20日，19點31分，星期二指導(dǎo)患者用溫開水清洗造口周圍皮膚，用濕紗布或棉球由內(nèi)向外清潔。并在造口周圍涂以氧化鋅油加以保護。（2）造口周圍皮膚護理第18頁，共27頁，2022年，5月20日，19點31分，星期二（1）保持造口清潔，用生理鹽水、碘伏溶液等清潔結(jié)腸造口黏膜及周圍皮膚。（2）造口擴張：造口開放后，即開始擴張，戴上手套，用示指涂以石蠟油，緩慢插入造口至23指的關(guān)節(jié)處，在造口內(nèi)停留35分鐘，開始時每日1次，710天后改為隔日1次。 病人自我照護第19頁，共27頁，2022年，5月20日，19點31分，星期二 造口剛開放時,均有不同程度的水腫

12、,大便常較稀且次數(shù)多,應(yīng)選擇一件式透明帶皮膚保護劑柔軟的造口袋。待腸功能恢復(fù),造口水腫減輕或消失后可選用兩件式透明的造口袋。在康復(fù)期或大便成形后,可以選用一件或兩件式不透明帶炭片的造口袋。（3）、正確選擇造口袋第20頁，共27頁，2022年，5月20日，19點31分，星期二教會患者使用人工肛袋兩件式： 使用前清潔造瘺口及周圍皮膚并用軟紙擦干，除去膠片外面的黏紙貼于造瘺口位置，輕壓膠片環(huán)及其周圍。將便袋尾端包住夾子再與外夾相扣，再關(guān)閉夾子一端，便袋關(guān)閉完畢。將便袋兩旁的扣洞用腰袋扣上，穩(wěn)固便袋。便袋內(nèi)容物超過13時應(yīng)將便袋取下清洗，替換另一便袋。便袋取下后拔開便袋夾，使便流入馬桶，清洗涼干備用。

13、第21頁，共27頁，2022年，5月20日，19點31分，星期二 最新護理技術(shù)第22頁，共27頁，2022年，5月20日，19點31分，星期二術(shù)前造口位置選擇以往腸造口位置是由術(shù)者在術(shù)中臨時決定的，由于沒有考慮患者的皮膚情況、職業(yè)需求等因素。不利于術(shù)后的自我護理，帶來臨床相關(guān)并發(fā)癥。現(xiàn)在提倡術(shù)前進行腹部造口定位。國內(nèi)外許多學(xué)者認為造口位置由手術(shù)者、造口護士、造口治療師、患者、家屬共同決定。第23頁，共27頁，2022年，5月20日，19點31分，星期二造口袋的選擇 按照材料不同分為橡膠造口和一次性塑料造口袋；按照使用特點分為腰帶式和粘貼式（粘帖式分為一件式與兩件式）目前使用最多的是兩件式第24

14、頁，共27頁，2022年，5月20日，19點31分，星期二對原有的護理方式進行改良創(chuàng)新，取康樂寶肛袋 1 個，根據(jù)瘺口大小裁剪肛袋，粘貼固定在造瘺口上，在肛袋近頭方的上角剪出直徑 1 cm大小的圓形通風口?；颊吲艢夂髿怏w自動由通風口排出，也起到排濕功能?；颊吲疟愫笥?0 ml注射器抽取溫開水由通風口處沖洗排泄物，反復(fù)沖洗干凈為止。隨時經(jīng)通風口給造瘺口涂抹藥物。肛袋粘貼處不開膠，不需更換肛袋（約710 d 更換1個）。 第25頁，共27頁，2022年，5月20日，19點31分，星期二 1.觀察造病口腸粘膜的血液循環(huán),腸造口有無回縮,出血及壞死.2.術(shù)后早期勤換藥,腸管周圍用幾士林紗布保護,直至切口完全愈合.3.使用造口袋后,應(yīng)觀察造口袋內(nèi)液體的顏色,性質(zhì)和量,如造口袋內(nèi)有氣體及排泄物,說明腸蠕動恢復(fù),可開始進流質(zhì).4.造口處拆線后,每日進行擴肛1次,防止造口狹窄.5.保護造口周圍皮膚,減少腸液的刺激及濕疹的出現(xiàn),常用氧化鋅軟膏或防漏膏保護皮膚. 注意事項第26頁，共27頁，2022年，5月20日，19點