腎部分切除第二季護理查房

1、病史簡介 床號：15床 姓名：李國府 性別：男 年齡：74歲 職業(yè)：務(wù)農(nóng) 主訴：右側(cè)腰部疼痛不適3月 余 既往史：冠心病25年入院時： T:36.2 P：72次/分 R：19次/分 BP:146/88mmHgTEXT第一頁，共二十一頁。病史簡介 雙腎區(qū)，雙側(cè)輸尿管行經(jīng)區(qū)不膨，未及腫塊，無叩壓痛。 恥骨上膀胱區(qū)不充盈，未及腫塊，無叩壓痛。外生殖器發(fā)育正常，雙側(cè)睪丸，附睪未及明顯異常。 2014.4.11安醫(yī)大一附院CT平掃+增強顯示右腎下極占位性病變，考慮腎癌，大小約2.0cmTEXT第二頁，共二十一頁。腎癌-腎細(xì)胞癌、腎腺癌占原發(fā)性惡性腫瘤的85%好發(fā)年齡：35-60歲男：女=2：1TEXT第

2、三頁，共二十一頁。腎癌的病因(一) 吸煙 ：(二) 肥胖和高血壓(三) 職業(yè)：有報道接觸金屬鋪的工人、報業(yè)印刷工人、焦炭工人、干洗業(yè)和石油化工產(chǎn)品工作者腎癌發(fā)病和死亡危險性增加。(四) 放射：(五) 遺傳：(六) 食品和藥物：調(diào)查發(fā)現(xiàn)高攝入乳制品、動物蛋白、脂肪，低攝入水果、蔬菜是腎癌的危險因素。（七）其他疾?。河袌蟾嫣悄虿』颊吒菀装l(fā)生腎癌。TEXT第四頁，共二十一頁。腎癌的病理病理類型:有透明細(xì)胞癌(最常見)、顆粒細(xì)胞癌和未分化 癌等。 腎癌的轉(zhuǎn)移途徑:直接浸潤、淋巴途徑和血運三種途徑。 轉(zhuǎn)移部位:肺和骨髂是常見的轉(zhuǎn)移部位。腎癌的病理標(biāo)本TEXT第五頁，共二十一頁。腎癌的臨床表現(xiàn)1.血尿：

3、 無痛性間歇發(fā)作肉眼可見全程血尿，可能因血塊通過輸尿管引起腎絞痛，血尿的程度與腎癌體積大小無關(guān)。2.腰痛： 多數(shù)為鈍痛，局限在腰部，3.腹部腫塊4.疼痛： 系腎包膜或腎盂為逐漸長大的腫瘤所牽扯，或由于腫瘤侵犯壓迫腹后壁結(jié)締組織、肌肉、腰椎或腰神經(jīng)所致的患側(cè)腰部持久性疼痛。5.全身表現(xiàn) 不明原因的發(fā)熱、貧血,還會出現(xiàn)高血壓、乏力、體重減輕、食欲不振、咳嗽和咳血等稱副瘤綜合癥。6.內(nèi)分泌紊亂的癥狀TEXT第六頁，共二十一頁。TEXT第七頁，共二十一頁。腎癌的輔助檢查（1）X線平片（2）靜脈尿路造影（3）腎動脈造影：在比較大的腎癌。選擇性腎動脈造影時亦可隨之進行腎動脈栓塞術(shù)，可減少手術(shù)中出血。腎癌不

4、能手術(shù)切除而有嚴(yán)重出血者可行腎動脈栓塞術(shù)作為姑息性治療。（4）超聲掃描：超聲檢查是最簡便無創(chuàng)傷的檢查方法，腎臟內(nèi)超過lcm腫塊即可被超聲掃描所發(fā)現(xiàn)（5）CT掃描：CT對腎癌的診斷有重要作用，可以發(fā)現(xiàn)未引起腎盂腎盞改變和無病狀的腎癌，可準(zhǔn)確的測定腫瘤密度，并可在門診進行，CT可準(zhǔn)確分期。TEXT第八頁，共二十一頁。腎癌的治療最主要的治療方法是手術(shù)治療：1、根治性腎切除 整個腎臟，腎上腺和腎臟周圍的脂肪組織都切除，病人只能靠一個腎臟來過濾尿液。2、腎部分切除術(shù) 切除含有腫瘤部分腎臟組織3、腹腔鏡下腎切除術(shù) 這種治療方式的優(yōu)點包括：較短的住院時間，恢復(fù)快，術(shù)后疼痛減少。 放射治療、免疫治療、化學(xué)治療

5、等效果不理想。TEXT第九頁，共二十一頁。TEXT用心耳鉗控制腎蒂血管剝離腎包膜，切除病極結(jié)扎切面血管縫合腎盂開放心耳鉗，斷面縫扎止血，重疊縫合腎包膜第十頁，共二十一頁。住院經(jīng)過 患者4.13入院給予二級護理，低鹽飲食，監(jiān)測血壓BID等 于4.16在全麻下行“左腎部分切除術(shù)” ，術(shù)后給予一級護理，禁食水，絕對臥床，吸氧，心電監(jiān)護，抗炎補液等對癥處理。 在4.18號20:10訴心慌、胸悶，醫(yī)囑給予吸氧，心電監(jiān)護， 急診心電圖示：陣發(fā)性室上性心動過速。（約180次/分）急查心肌酶譜 ：乳酸脫氫酶209（100-190U/L）肌酸激酶442（21-232U/L) 21:10時訴心慌較前好轉(zhuǎn)，急診心電

6、圖示：竇性心動過速（約104次/分）TEXT第十一頁，共二十一頁。住院經(jīng)過4.19 5：10訴心慌、胸悶。心率約170次/分 急查心肌酶譜 ：乳酸脫氫酶235（100-190U/L）肌酸激酶516（21-232U/L)6:10好轉(zhuǎn)心率約90次/分11:50訴心慌、胸悶。心率約180次/分醫(yī)囑給予5%GS100ml+可達龍300mg靜滴（半小時內(nèi)）12:30好轉(zhuǎn)心率約86次/分TEXT第十二頁，共二十一頁。陣發(fā)性室上性心動過速 陣發(fā)性室上性心動過速多見于無器質(zhì)性心臟病。心動過速突發(fā)突止，輕者感心慌胸悶，重者因血流動力學(xué)障礙而出現(xiàn)頭昏，甚至意識喪失。 絕大多數(shù)竇性心律不齊無需治療，都與呼吸和迷走神

7、經(jīng)張力變化有關(guān)，此種心跳快慢的變化是隨呼吸運動呈周期性改變，屏息時心律不齊消失。少數(shù)竇性心律不齊與呼吸無關(guān)。 陣發(fā)性室上性心動過速是一種陣發(fā)性的室上性心動過速。主要特點為突然發(fā)作和突然停止，心率每分鐘200次以上，如不及時處理可引起心力衰竭。TEXT第十三頁，共二十一頁。陣發(fā)性室上性心動過速治療1興奮迷走神經(jīng)終止發(fā)作對無器質(zhì)性心臟病，無明顯心衰者，可先用此方法刺激咽部以壓舌板或手指刺激患兒咽部使之產(chǎn)生惡心、嘔吐、及使患兒深吸氣后屏氣。2以上方法無效或當(dāng)即有效但很快復(fù)發(fā)時，可考慮下列藥物治療。（1）洋地黃類藥物適用于病情較重，發(fā)作持續(xù)24小時以上，有心力衰竭表現(xiàn)者，室性心動過速或洋地黃中毒引起的

8、室上性心動過速禁用此藥。低鉀、心肌炎、陣法性室上性心動過速伴房室傳導(dǎo)阻滯或腎功能減退者慎用。（2）受體阻滯劑 可試用心得安靜注，重度房室傳導(dǎo)阻滯，伴有哮喘癥及心力衰竭者禁用。（3）異搏定此藥為選擇性鈣離子拮抗劑抑制鈣離子進入細(xì)胞內(nèi)，療效顯著。不良反應(yīng)為血壓下降，并能加重房室傳導(dǎo)阻滯。TEXT第十四頁，共二十一頁。陣發(fā)性室上性心動過速治療4電學(xué)治療對個別藥物療效不佳者，除洋地黃中毒外可考慮用直流點同步電擊轉(zhuǎn)律。有條件者，可使用經(jīng)食管心房調(diào)搏或經(jīng)靜脈右房內(nèi)調(diào)搏終止室上速度。6. 無血流動力學(xué)障礙者可選擇刺激迷走神經(jīng)或靜脈給藥的方法終止室上速。刺激迷走神經(jīng)的方法包括：（1）刺激懸雍垂誘發(fā)惡心嘔吐；（

9、2）無心力衰竭者首選異搏定5mg稀釋后緩慢靜推，無效時可追加，一般總量不超過15mg，有心衰者首選西地蘭，首劑0.4mg，稀釋后緩慢靜推，無效時2小時后追加0.2mg，24小時總量不超過1.2mg?？焖凫o推ATP 20mg可終止室上速，但老年人及病竇綜合征者禁用。靜脈推注心律平75mg或胺碘酮150mg亦可終止室上速發(fā)作。藥物不能終止發(fā)作者可選用經(jīng)食道快速心房調(diào)搏。伴有血流動力學(xué)障礙或上述方法無效時可選用同步直流電復(fù)律，能量在100-200焦耳為宜，但洋地黃中毒或低血鉀者禁用。TEXT第十五頁，共二十一頁。術(shù)前護理診斷護理診斷 1、焦慮 與疾病診斷和手術(shù)有關(guān)2、知識缺乏 與缺乏手術(shù)的注意事項等

10、知識有關(guān)護理目標(biāo) 1、患者焦慮緩解 增強信心2、患者了解手術(shù)相關(guān)知識TEXT第十六頁，共二十一頁。護理措施1、做好入院宣教，介紹環(huán)境，醫(yī)護人員認(rèn)真耐心回答病人及家屬的疑問，解釋治療手術(shù)過程2指導(dǎo)患者掌握深呼吸及咳痰的技巧，有效防止術(shù)后肺部并發(fā)癥3指導(dǎo)患者練習(xí)床上使用便器，防止術(shù)后不能下床而引起便秘。 TEXT第十七頁，共二十一頁。術(shù)后護理診斷護理診斷1、疼痛 與手術(shù)導(dǎo)致組織損傷有關(guān)。2、生活自理缺陷 與術(shù)后長時間臥床有關(guān)3、舒適的改變 與心慌、胸悶有關(guān)4、知識缺乏 缺乏術(shù)后相關(guān)知識護理目標(biāo)1、患者疼痛減輕2、病人臥床期間基本生活需要得到滿足3、發(fā)病24小時內(nèi)患者心慌、胸悶有所改善4、患者能復(fù)述

11、術(shù)后相關(guān)知識TEXT第十八頁，共二十一頁。潛在并發(fā)癥TEXT出血感染腎衰竭皮膚完整性受損營養(yǎng)失調(diào)第十九頁，共二十一頁。護理措施1、全麻清醒后給予半臥位。以利于病人的呼吸，并促進充分引流。2、遵醫(yī)囑給予測血壓、脈搏、呼吸qh。密切觀察生命體征3、觀察術(shù)后有無出血：注意切口敷料滲血情況，保持傷口引流管通暢，經(jīng)常擠壓引流管，避免引流管扭轉(zhuǎn)、折疊，阻礙引流，及時觀察并記錄引流液的性質(zhì)及引流量，若引流液為鮮紅色，超過100ml/小時，伴血壓下降等，說明有活動性出血，應(yīng)報告醫(yī)生處理。4、遵醫(yī)囑記錄24小時尿量，觀察腎臟功能：保證病人每天尿量在1000ml以上。 TEXT第二十頁，共二十一頁。護理措施5、術(shù)后禁食期間靜脈補充水電解質(zhì)及營養(yǎng)物質(zhì)，必要時給與輸血患者術(shù)后2 d-3 d腸蠕動恢復(fù)后，可開始進食。先進少量流食，如米湯、菜湯等。如患者無不適，改為半流食，逐