中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病04889

1、THANK YOU第十一章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中國醫(yī)大附屬一院神經(jīng)內(nèi)科 李瞿腦和脊髓以髓鞘破壞或髓鞘脫失為主要特征的一組疾病“脫髓鞘” 是病理過程中具有特征性的表現(xiàn) 概述概念：獲得性脫髓鞘疾病 遺傳性脫髓鞘疾病: 腦白質(zhì)營養(yǎng)不良 繼發(fā)于其它疾病的脫髓鞘病 原發(fā)性免疫介導(dǎo)的炎性脫髓鞘病 臨床分類第一節(jié) 多發(fā)性硬化 第二節(jié) 視神經(jīng)脊髓炎 第四節(jié) 彌漫性硬化和同心圓性硬化 第三節(jié) 急性播散性腦脊髓炎 第五節(jié) 腦橋中央髓鞘溶解癥 Multiple Sclerosis，MS 第一節(jié) 多發(fā)性硬化最常累及的部位為腦室周圍白質(zhì)、近皮層、視神經(jīng)、 脊髓、 腦干和小腦 癥狀和體征的空間多發(fā)性(DIS)和病程的時

2、間多發(fā)性 (DIT) 概 念 多發(fā)性硬化（multiple sclerosis, MS）是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性炎性脫髓鞘性病變?yōu)橹饕攸c(diǎn)的免疫性疾病 病毒感染與自身免疫反應(yīng) 激活自身 免疫系統(tǒng) 病因及發(fā)病機(jī)制 病毒感染 攻擊髓鞘堿性蛋白（MBP） 分子模擬病因及發(fā)病機(jī)制 遺傳因素 15%的MS患者有一個患病的親屬。MS遺傳易感性可能受多數(shù)微效基因的相互作用影響，與6號染色體組織相容性抗原HLA-DR位點(diǎn)相關(guān) 病因及發(fā)病機(jī)制 環(huán)境因素MS發(fā)病率隨緯度增高而呈增加趨勢，離赤道愈遠(yuǎn)發(fā)病率愈高，南北半球皆然亞洲為低發(fā)病地區(qū)，我國發(fā)病率與日本相似病 理 CNS白質(zhì)內(nèi)多發(fā)性脫髓鞘斑塊，多位于側(cè)腦室周圍、視神

3、經(jīng)、脊髓、腦干和小腦大體：腦和脊髓冠狀切面肉眼可見較多分散的脫髓鞘病灶，急性呈粉紅色，陳舊性呈灰色鏡下：急性期血管周圍炎癥細(xì)胞呈袖套狀浸潤，病灶內(nèi)髓鞘破壞，軸索損傷程度不同。隨病情好轉(zhuǎn)，髓鞘再生，星形膠質(zhì)細(xì)胞增生，構(gòu)成硬化斑。Gross appearance, coronal section, occipital lobe. Note extensive periventricular lesions. Several small lesions are scattered elsewhere in the white matter. （MERRITTS Neurology 11 editio

4、n）Myelin sheath stain of brain stem in multiple sclerosis. Note sharp demarcation of lesions. （MERRITTS Neurology 11 edition）Demyelinization of optic nerves and chiasm （MERRITTS Neurology 11 edition）髓鞘脫失淋巴細(xì)胞套膠質(zhì)細(xì)胞增生圖 11-1病 理 起病年齡多在2040歲，10歲以下和50歲以上患者少見，男女患病之比約為1：2 亞急性起病多見，急性和隱匿起病僅見于少數(shù)病例 臨床特征為空間和時間多發(fā)性

5、臨床表現(xiàn) 肢體無力：最多見，大約50的患者首發(fā)癥狀，包括一個或多個肢體無力，以不對稱癱瘓最常見。感覺異常 ：淺感覺障礙表現(xiàn)為肢體、軀干或面部針刺麻木感，異常的肢體發(fā)冷、蟻?zhàn)吒?、瘙癢感以及尖銳、燒灼樣疼痛及定位不明確的感覺異常，也可出現(xiàn)深感覺障礙 臨床表現(xiàn) 眼部癥狀：常表現(xiàn)為急性視神經(jīng)炎或球后視神經(jīng)炎，多為急性起病的單眼視力下降，有時雙眼同時受累 ；病變侵犯內(nèi)側(cè)縱束引起核間性眼肌麻痹，侵犯腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)導(dǎo)致一個半綜合征 (PPRF) 共濟(jì)失調(diào)：Charcot三主征（眼球震顫、意向性震顫、吟詩樣語言）發(fā)作性癥狀 ：痛性痙攣、Lhermitte sign精神癥狀 其他癥狀 :膀胱直腸功能障礙臨床

6、表現(xiàn) 復(fù)發(fā)緩解型（relapsing remitting, RR-MS） 表現(xiàn)為明顯的復(fù)發(fā)和緩解過程，每次發(fā)作后均基本恢復(fù)，不留或僅留下輕微后遺癥。8085MS患者最初為本類型。繼發(fā)進(jìn)展型（secondary-progressive, SP-MS） 約50的RRMS患者患病l015年后疾病不再有復(fù)發(fā)緩解，呈緩慢進(jìn)行性加重過程。臨床分型 臨床分型 原發(fā)進(jìn)展型(primary progressive, PP-MS)病程大于1年，疾病呈緩慢進(jìn)行性加重，無緩解復(fù)發(fā)過程。約10的MS患者表現(xiàn)為本類型。進(jìn)展復(fù)發(fā)型(primary-relapsing, PR) 疾病最初呈緩慢進(jìn)行性加重，病程中偶爾出現(xiàn)較明顯

7、的復(fù)發(fā)及部分緩解過程，約5的MS患者表現(xiàn)為本類型。單個核細(xì)胞數(shù)輕度增加或正常，通常不超過 50106/L約40%病人，蛋白輕度增高 IgG鞘內(nèi)合成增高 CSF-IgG 指數(shù) CSF-IgG寡克隆帶 OB ，陽性率可達(dá) 95% 同時檢測腦脊液和血清 1.腦脊液（CSF）檢查 輔助檢查 2.誘發(fā)電位 輔助檢查 視覺誘發(fā)電位（VEP）：各波峰潛伏期延長聽覺誘發(fā)電位（BAEP）：-峰潛伏期延長體感誘發(fā)電位（SEP） 5090%的MS患者可有一項(xiàng)或多項(xiàng)異常圖 11-2輔助檢查 視覺誘發(fā)電位（VEP）視覺誘發(fā)電位（VEP）Netters Neurology腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）Netters Neu

8、rology體感誘發(fā)電位（SEP）Netters Neurology3. MRI檢查 分辨率高，可識別無臨床癥狀的病灶大小不一類圓形的T1低信號、T2高信號側(cè)腦室前角與后角周圍、半卵圓中心、胼胝體，腦干，小腦，脊髓Dawson手指征 病程長的患者多數(shù)可伴腦室系統(tǒng)擴(kuò)張、腦溝增寬等腦白質(zhì)萎縮征象 輔助檢查 （Multiple sclerosis，Lancet 2002；359:1221-31）圖7女性，38歲，反復(fù)發(fā)作的肢體麻木，無力，視力減退4年。7A：軸位側(cè)腦室體部層面T2WI，顯示MS病灶沿著側(cè)腦室旁小靜脈分布，垂直于側(cè)腦室；7B：軸位與圖7A同層面 T1 Flair像，MS病灶呈等至長T1

9、信號；7C：矢狀位旁正中層面T1WI，顯示MS病灶垂直于側(cè)腦室，呈“Dawsons手指征”(箭頭) 圖1女，36歲，雙下肢麻木7月，無力4月。1A：側(cè)腦室體水平軸位T2WI，側(cè)腦室旁深部白質(zhì)、左側(cè)額葉皮層下可見多發(fā)類圓形長T2異常信號，其中左側(cè)額葉皮層下可見卵圓形病灶，周圍可見水腫征象，稱為“煎蛋征”；1B：同水平層面對比劑增強(qiáng)后的T1WI，可見多數(shù)病灶周邊可見輕至中度的異常強(qiáng)化，呈環(huán)形，或者開環(huán)樣強(qiáng)化，提示為急性或亞急性MS病灶；圖4女，19歲，雙下肢無力5年，視物不清、二便不利1年余，4A：側(cè)腦室體水平軸位T2WI，顯示典型的靜止期病灶，長軸垂直于側(cè)腦室(箭頭)，為橫軸位所示的“Dawso

10、ns Fingers”征；4B：半卵圓中心水平軸位 T2WI，靜止期病灶呈小條形(箭頭)；4C、4D：相同層面對比劑增強(qiáng)后的SE T1WI，顯示上述斑塊呈稍長T1信號，增強(qiáng)后未見明顯異常強(qiáng)化(箭頭)圖8女，27歲，頭暈、走路不穩(wěn)1年半。8B：頸段脊髓矢狀位T2WI，顯示C23、C67脊髓內(nèi)多發(fā)卵圓形長T2異常信號影，長軸平行于脊髓，小于3個椎體節(jié)段(箭頭)；8C：軸位T2WI，顯示MS斑塊位于脊髓的左側(cè)白質(zhì)分布的區(qū)域，病灶截面積小于1/2脊髓橫斷面面積(箭頭)；8D：患者腦部側(cè)腦室體水平軸位 T2WI，可見雙側(cè)側(cè)腦室旁白質(zhì)多發(fā)MS斑塊影 以客觀病史和臨床體征為基本依據(jù)，應(yīng)充分結(jié)合輔 助檢查特別

11、是磁共振成像(MRI)特點(diǎn)，尋找病變的DIT及DIS證據(jù)，還需排除其他可能疾病。 起病年齡在1050歲之間 有緩解與復(fù)發(fā)交替的病史，兩次發(fā)作的間隔至少1 個月，每次持續(xù)24小時以上；或呈緩慢進(jìn)展方式 而病程 至少1年以上診斷 Poser（1983年）的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷分類診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合其中一條）臨床確診MS 病程中兩次發(fā)作和兩個分離病灶臨床證據(jù)； 病程中兩次發(fā)作，一處病變臨床證據(jù)和另一部位亞臨床證據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查支持確診MS 病程中兩次發(fā)作，一處病變臨床證據(jù)，CSF OB/IgG（+） 病程中一次發(fā)作，兩個分離病灶臨床證據(jù)，CSF OB/IgG（+） 病程中一次發(fā)作，一處病變臨床證據(jù)和另一病變亞臨床證

12、據(jù)，CSF OB/IgG（+）臨床可能MS 病程中兩次發(fā)作，一處病變臨床證據(jù)；病程中一次發(fā)作，兩個不同部位病變臨床證據(jù)； 病程中一次發(fā)作，一處病變臨床證據(jù)和另一部位病變亞臨床證據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查支持可能MS病程中兩次發(fā)作，CSF OB/IgG；兩次發(fā)作需累及CNS不同部位，需間隔至少一個月，每次發(fā)作需持續(xù)24小時診斷 McDonald多發(fā)性硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)（2010年修訂版本）臨床表現(xiàn)附加證據(jù)2次或2兩次以上發(fā)作（復(fù)發(fā)）;客觀臨床證據(jù)提示2個以上不同部位病灶1個病灶并有1次先前發(fā)作的合理證據(jù)不需附加證據(jù) 2次或2次以上發(fā)作（復(fù)發(fā)）客觀臨床證據(jù)僅提示1個病灶由以下2項(xiàng)證據(jù)的任何一項(xiàng)證實(shí)病灶的空間多發(fā)性（D

13、IS）：MS 4個CNS 典型病灶區(qū)域（腦室周圍、近皮層、幕下和脊髓）中至少2個區(qū)域有1個T2病灶；等待累及CNS不同部位的再次臨床發(fā)作1次發(fā)作客觀臨床證據(jù)提示2個以上不同部位病灶由以下3項(xiàng)證據(jù)的任何一項(xiàng)證實(shí)病灶的時間多發(fā)性（DIT）：任何時間MRI檢查同時存在無癥狀的釓增強(qiáng)和非增強(qiáng)病灶；隨訪MRI檢查有新發(fā)T2病灶和/或釓增強(qiáng)病灶，不管與基線MRI掃描的間隔時間長短；等待再次臨床發(fā)作1次發(fā)作客觀臨床證據(jù)提示1個病灶（單癥狀臨床表現(xiàn); 臨床孤立綜合征*）由以下2項(xiàng)證據(jù)的任何一項(xiàng)證實(shí)病灶的空間多發(fā)性：MS 4個CNS典型病灶區(qū)域（腦室周圍、近皮層、幕下和脊髓）中至少2個區(qū)域有1個T2病灶；等待累

14、及CNS不同部位的再次臨床發(fā)作由以下3項(xiàng)證據(jù)的任何一項(xiàng)證實(shí)病灶的時間多發(fā)性：任何時間MRI檢查同時存在無癥狀的釓增強(qiáng)和非增強(qiáng)病灶；隨訪MRI檢查有新發(fā)T2病灶和/或釓增強(qiáng)病灶，不管與基線MRI掃描的間隔時間長短； 等待再次臨床發(fā)作 診斷 臨床表現(xiàn)附加證據(jù)提示MS神經(jīng)功能障礙隱襲性進(jìn)展（PP-MS） 回顧性或前瞻性調(diào)查表明疾病進(jìn)展1年，并具備下列3項(xiàng)中的任何2項(xiàng)：MS典型病灶區(qū)域（腦室周圍、近皮層或幕下）有1個T2病灶，以證實(shí)腦內(nèi)病灶的空間多發(fā)性脊髓內(nèi)有2個T2病灶，以證實(shí)脊髓病灶的空間多發(fā)性CSF陽性結(jié)果（等電聚焦電泳證據(jù)有寡克隆區(qū)帶和/或IgG指數(shù)增高） McDonald多發(fā)性硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)（

15、2010年修訂版本）續(xù)上表診斷 對于早期的MS，尤其應(yīng)注意與其他臨床及影像上同樣具有DIT和DIS特點(diǎn)的疾病進(jìn)行鑒別。盡可能完善實(shí)驗(yàn)室及其他相關(guān)輔助檢查，如AQP4抗體、其他自身免疫相關(guān)抗體篩查，排除其他疾病可能，切忌僅憑腦室周邊多發(fā)長T2信號就片面做出MS診斷。鑒別診斷 鑒別診斷 疾病類別名稱非特異性炎性脫髓鞘 NMO及NMOSDs, ADEM, 脊髓炎， 脫髓鞘假瘤腦血管病 CADASIL，腔梗，煙霧病，血管畸形感染性疾病 萊姆病，梅毒，腦囊蟲，熱帶痙攣性截癱，HIV, Whipple病，PML結(jié)締組織病 SLE,白塞病，干燥綜合征，系統(tǒng)性血管炎，原發(fā)性中樞神 經(jīng)系統(tǒng)血管炎肉芽腫性疾病 結(jié)

16、節(jié)病，Wegener肉芽腫，淋巴瘤樣肉芽腫腫瘤類疾病 膠質(zhì)瘤病，淋巴瘤等遺傳代謝性疾病 腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良，異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良，線粒體腦肌病，維生素B12缺乏，葉酸缺乏等功能性疾病 神經(jīng)癥等 皮質(zhì)類固醇：大劑量甲潑尼龍是多發(fā)性硬化急性發(fā)作的首選治療藥物，大劑量、短療程。大劑量丙種球蛋白 血漿置換 1.急性發(fā)作期治療： 治療 2.疾病調(diào)節(jié)治療（1）復(fù)發(fā)型MS-干擾素：IFN-能抑制T淋巴細(xì)胞的激活，減少炎性細(xì)胞穿透血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，通常需持續(xù)用藥2年以上。醋酸格拉默：一種結(jié)構(gòu)類似于髓鞘堿性蛋白的合成氨基酸聚合物?？赡芡ㄟ^激活其反應(yīng)性Th2細(xì)胞，阻斷T淋巴細(xì)胞而發(fā)揮抗炎作用 那他珠單抗

17、：一種重組人單克隆抗體，主要通過選擇性地與整合素4結(jié)合，阻止激活的T細(xì)胞通過血腦屏障。米托蒽醌：一種具有細(xì)胞毒性和免疫抑制作用的蒽醌衍生物。推薦用于SP-MS、PR-MS患者及重癥RR-MS患者 治療 芬戈莫德：一種針對淋巴細(xì)胞神經(jīng)鞘氨醇1-磷酸受體的免疫調(diào)節(jié)劑，能抑制淋巴細(xì)胞向淋巴結(jié)遷移 特立氟胺：為來氟米特的活性產(chǎn)物，通過抑制線粒體內(nèi)的二氫乳清酸脫氫酶（dihydroorotate dehydrogenase，DHODH）而抑制嘧啶合成，進(jìn)而抑制淋巴細(xì)胞增殖 硫唑嘌呤：具有細(xì)胞毒性及免疫抑制作用，對降低年復(fù)發(fā)率可能有效，但不能延緩殘疾進(jìn)展 靜注人免疫球蛋白（IVIG）：對不能耐受一、二線D

18、MDs不良反應(yīng)或妊娠及產(chǎn)后階段的患者，可使用IVIG治療 治療 （2）繼發(fā)進(jìn)展型MS米托蒽醌為目前被批準(zhǔn)用于治療SP-MS的唯一藥物，能延緩殘疾進(jìn)展 免疫抑制劑，如氨甲蝶呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢霉素A等可能有效。（3）原發(fā)進(jìn)展型MS 目前尚無有效的治療藥物 -干擾素及血漿置換治療無效環(huán)孢素A、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺可能有效 治療 1痛性痙攣：卡馬西平、加巴噴汀、巴氯芬等藥物。對比較劇烈的三叉神經(jīng)痛、神經(jīng)根性疼痛患者，還可應(yīng)用普瑞巴林。2慢性疼痛、感覺異常等：阿米替林、普瑞巴林、選擇性5-羥色胺及去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)、去甲腎上腺素能與特異性5-羥色胺能抗抑郁藥(NaSSA)等。3抑郁焦慮：

19、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)、SNRI、NaSSA類藥物以及心理輔導(dǎo)治療。4乏力、疲勞：是MS患者較明顯的癥狀,莫達(dá)非尼、金剛烷胺。5震顫：鹽酸苯海索、鹽酸阿羅洛爾等藥物。6膀胱直腸功能障礙：配合藥物治療或借助導(dǎo)尿等處理。7性功能障礙：改善性功能藥物。8認(rèn)知障礙：膽堿酯酶抑制劑等。9行走困難：中樞性鉀離子通道拮抗劑 Dalfampridine。中國多發(fā)性硬化診斷和治療專家共識(2011) 對癥治療 急性發(fā)作后患者至少可部分恢復(fù)，但復(fù)發(fā)的頻率和嚴(yán)重程度難于預(yù)測 女性、40歲前發(fā)病預(yù)后較好有共濟(jì)失調(diào)和癱瘓者預(yù)后較差病后存活期可長達(dá)2030年，但少數(shù)可于數(shù)年內(nèi)死亡 預(yù)后 Neuromye

20、litis Optica，NMO第二節(jié) 視神經(jīng)脊髓炎視神經(jīng)脊髓炎（neuromyelitis optica, NMO） 由Devic于1894年首次描述 ，又稱Devic病。視神經(jīng)與脊髓同時或相繼受累的炎性脫髓鞘病 變 在亞洲、拉丁美洲較為常見，女性高發(fā)急性或亞急性起病，臨床表現(xiàn)為較嚴(yán)重的視神經(jīng) 炎和脊髓炎。概 念 NMO的病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚。近年研究發(fā)現(xiàn)CNS水通道蛋白4 (aquaporin-4, AQP4)的抗體，是NMO較為特異的免疫標(biāo)志物，被稱為NMO-IgG。與MS不同，NMO是以體液免疫為主，細(xì)胞免疫為輔的CNS炎性脫髓鞘病。大部分學(xué)者認(rèn)為NMO是不同于MS的疾病實(shí)體。病因及

21、發(fā)病機(jī)制 病 理 病變主要累及視神經(jīng)和脊髓 ，部分患者有腦部非特異性的癥狀。表現(xiàn)為脫髓鞘、壞死甚至囊性變，伴血管周圍炎性細(xì)胞浸潤起病年齡見于485歲各年齡階段，平均發(fā)病年齡30 40歲。單時相NMO男女患病比率均等；復(fù)發(fā)型NMO女性發(fā)病顯著高于男性，女/男患病比率約為9 12：1 臨床表現(xiàn) 1.視神經(jīng)：眼痛、視力下降、視野缺損，失明；可單眼、雙眼間隔或同時發(fā)病。2.脊髓：以橫貫性脊髓損害較為多見，包括相應(yīng)病變平面以下傳導(dǎo)束型深淺感覺和運(yùn)動障礙以及膀胱直腸功能障礙，神經(jīng)根性疼痛、痛性痙攣較為突出，易出現(xiàn)Lhermitte征，高頸段受累可出現(xiàn)呼吸機(jī)麻痹臨床表現(xiàn) 3.腦干：（1）頑固性呃逆、惡心、嘔

22、吐等延髓頸髓交界區(qū)受累癥狀，相對特異，甚至部分病例為唯一首發(fā)表現(xiàn)；（2）間腦病變可出現(xiàn)嗜睡、困倦、低鈉血癥等。臨床表現(xiàn) 4.部分NMO患者可伴有其他自身免疫性疾病，如SLE、干燥綜合癥、MG、甲亢等5.10 20%的NMO為單時相病程，亦稱Devic病，歐洲多見；80 90%的NMO為復(fù)發(fā)型NMO，亞洲相對多見。臨床表現(xiàn) 視神經(jīng)譜系疾?。╪euromyelitis optica spectrum disorders, NMOSDs） NMO病變限定于視神經(jīng)和脊髓亞洲類型的視神經(jīng)脊髓型多發(fā)性硬化視神經(jīng)炎或長節(jié)段橫貫性脊髓炎合并自身免疫性疾病視神經(jīng)炎或脊髓炎合并NMO特征的顱內(nèi)病灶臨床表現(xiàn) 1.腦

23、脊液（CSF）檢查 腦脊液細(xì)胞數(shù)增多顯著，可50106/LCSF蛋白增高在復(fù)發(fā)型較單相病程明顯 腦脊液蛋白電泳可見寡克隆區(qū)帶，但檢出率較MS低 2.血清NMO-IgG（AQP4抗體）多為陽性,而MS多為陰性，為鑒別NMO與MS的依據(jù)之一。是NMO相對特異性自身抗體標(biāo)志物，其強(qiáng)陽性提示疾病復(fù)發(fā)可能性較大 輔助檢查 3. MRI檢查 脊髓長節(jié)段損害，病灶3個椎體節(jié)段，軸位像上病灶多位于脊髓中央，累及大部分灰質(zhì)和部分白質(zhì)，病灶主要見于頸段、胸段，急性期病灶處脊髓腫脹，嚴(yán)重者可見空洞樣改變，增強(qiáng)掃描后病灶可強(qiáng)化輔助檢查 3. MRI檢查 視神經(jīng)MRI提示視神經(jīng)腫脹增粗，T2呈“軌道樣”高信號超半數(shù)患者

24、最初腦MRI正常，但復(fù)查可見異常病變，分別多與AQP4高表達(dá)區(qū)域一致，但不符合MS的影像診斷標(biāo)準(zhǔn)，多見于下丘腦、丘腦、三腦室、四腦室周圍、大腦腳等。輔助檢查 3. VEP多數(shù)患者表現(xiàn)為VEP的異常4.血清中其他自身免疫抗體：抗ANA、抗dsDNA、抗著絲粒抗體、抗SSA、抗SSB抗體陽性 輔助檢查 2006年Wingerchuk修訂的NMO診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）必要條件: 視神經(jīng)炎; 急性脊髓炎（2）支持條件: 脊髓MRI異常病灶3個椎體節(jié)段; 頭顱MRI不符合MS診斷標(biāo)準(zhǔn); 血清NMO-IgG陽性具備全部必要條件和支持條件中的2條，即可診斷NMO 診斷 鑒別診斷 臨床特點(diǎn) 視神經(jīng)脊髓炎 多發(fā)性硬化

25、 種族 亞洲人多發(fā) 西方人多發(fā) 前驅(qū)感染或預(yù)防接種史 多無 可誘發(fā) 發(fā)病年齡 任何年齡，中位數(shù)39歲 兒童和50歲以上少見，中位數(shù)29歲 性別（女：男） 5-10：1 2：1 發(fā)病嚴(yán)重程度 中重度多見 輕、中度多見 發(fā)病遺留障礙 可致盲或嚴(yán)重視力障礙 不致盲 臨床病程 85%為復(fù)發(fā)型，較少發(fā)展為繼發(fā)進(jìn)展型，少數(shù)為單時相型 85%為復(fù)發(fā)緩解型，最后大多發(fā)展成繼發(fā)進(jìn)展型，10%為原發(fā)進(jìn)展型，5%為進(jìn)展復(fù)發(fā)型 血清NMO-IgG 大多陽性 大多陰性 腦脊液細(xì)胞 多數(shù)患者白細(xì)胞5106/ L，少數(shù)患者白細(xì)胞50106/ L，中性粒細(xì)胞較常見，甚至可見嗜酸細(xì)胞 多數(shù)正常，白細(xì)胞3個椎體節(jié)段，軸位像多位于

26、脊髓中央，可強(qiáng)化 脊髓病灶2個椎體節(jié)段，多位于白質(zhì)，可強(qiáng)化 腦MRI 無，或點(diǎn)片狀、皮質(zhì)下、下丘腦、丘腦、導(dǎo)水管周圍，無明顯強(qiáng)化 側(cè)腦室旁白質(zhì)、皮質(zhì)下白質(zhì)、小腦及腦干，可強(qiáng)化 急性發(fā)作期治療 首選大劑量甲潑尼龍沖擊療法 緩解期治療 主要通過抑制免疫達(dá)到降低復(fù)發(fā)率，延緩殘疾累積的目的，需長期治療 ： 一線：硫唑嘌呤 聯(lián)用潑尼松或者利妥昔單抗 二線：環(huán)磷酰胺 、米托蒽醌、嗎替麥考酚酯 對癥治療 見第一節(jié)多發(fā)性硬化 治療 Acute disseminated encephalomyelitis ADEM 第三節(jié) 急性播散性腦脊髓炎 廣泛累及腦和脊髓白質(zhì)的急性炎癥性脫髓鞘疾 病 通常發(fā)生在感染后、出疹

27、后或疫苗接種后 病理特征為多灶性、彌散性髓鞘脫失 概 念 確切病因不明與免疫相關(guān)病因及發(fā)病機(jī)制 病 理 靜脈周圍出現(xiàn)炎性脫髓鞘病變散布于大腦、腦干、小腦和脊髓的灰質(zhì)和白質(zhì)，以白質(zhì)為主 病灶多圍繞在小和中等靜脈周圍，自0.1mm數(shù)mm(融合時)不等 脫髓鞘區(qū)可見小神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞, 淋巴細(xì)胞形成血管袖套 常見多灶性腦膜浸潤病 理 小靜脈周圍脫髓鞘淋巴細(xì)胞袖套好發(fā)兒童和青壯年 ，感染或疫苗接種后12周急性起病，腦脊髓炎常見于皮疹后24日，出現(xiàn)頭痛、全身酸痛，癇性發(fā)作、昏睡和深昏迷等；脊髓受累可出現(xiàn)截癱或四肢癱；錐體外系癥狀和小腦癥狀急性壞死性出血性腦脊髓炎（acute necrotizing hemo

28、rrhagic encephalomyelitis）又稱為急性出血性白質(zhì)腦炎，認(rèn)為是ADEM暴發(fā)型 ，死亡率高。臨床表現(xiàn) 輔助檢查 外周血白細(xì)胞增多，血沉加快。腦脊液壓力增高或正常，CSF-MNC增多EEG常見彌漫的和波，亦可見棘波和棘慢復(fù)合波 CT顯示白質(zhì)內(nèi)彌散性多灶性大片或斑片狀低密度區(qū)，急性期呈明顯增強(qiáng)效應(yīng)；MRI可見腦和脊髓白質(zhì)內(nèi)散在多發(fā)的T1低信號、T2高信號病灶 感染或疫苗接種后急性起病 腦實(shí)質(zhì)彌漫性損害 、腦膜受累和脊髓炎癥狀 CSF-MNC增多、EEG廣泛中度異常、CT或MRI顯示腦和脊髓內(nèi)多發(fā)散在病灶診斷 鑒別診斷 1.單純皰疹病毒性腦炎 單皰腦炎高熱、抽搐多見，ADEM相對較少，CSF前者單純皰疹病毒抗體滴度增高，MRI以顳葉、額葉受累為主，而ADEM以白質(zhì)損害為主。鑒別診斷 臨床特點(diǎn)MSADEM發(fā)病年齡 較大（少年） 較幼（男 無差異“感冒樣”前驅(qū) 不一定有 經(jīng)常有腦病癥狀 早期很少 常見驚厥 很少 可有發(fā)病次數(shù) 多次 單次多見，少數(shù)為