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文檔簡介

1、附件 3：受理編號：中藥材GAP申請企業(yè)：（公章）填報日期：年月日受理日期：年月日國家食品藥品監(jiān)督管理局制填 表 說 明申請認證：每個品種填報申請表一式2 份，申報資料 套。中藥材 GAP 認證初審意見表隨本申請表一同報上。本申請書填寫應內容準確完整，字跡清晰，不得涂改。申報資料按中藥材GAP 認證管理辦法規(guī)定報送申報資料目應有目錄，用 A4 幅面紙打印（左邊距不小于3cm，頁碼標右上角）。受理編號及受理日期由受理單位填寫。種植（養(yǎng)殖）區(qū)域或地點：填寫詳細的種植（養(yǎng)殖） 生產規(guī)模：植物以畝為單位，動物以頭、只等為單位。6 種植歷史： 指該品種在當?shù)氐娜斯しN植歷史。單位為年。國內年需求量：以 k

2、g同時注明年出口量。聯(lián)系電話號碼前標明所在地區(qū)長途電話區(qū)號。中文企業(yè)名稱英文中文注冊地址英文郵政編碼企業(yè)類型資金來源組織形式成立時間職工人數(shù)技術人員比 例法定代表人職務職稱企業(yè)負責人職務職稱質量負責人聯(lián) 系 人職電務話職稱傳真e-mail 址申請認證品種名稱中 文英 文拉丁名企業(yè)基本情況中文名稱認品證英文名種品拉丁學名認證品種類別：植物藥動物藥 標準依據(jù)及原植物來源屬何級科研項 目種植歷史種植（養(yǎng)殖）規(guī)模（或地點）種子種苗來 源采收期 采收方法是否采用傳統(tǒng)加工方法藥材包裝材料類型和來源有無注冊商標上年度產量銷 售 量國內年需求量有無申請 銷售去向主要用于 何種中成藥主要出口哪些國家和地區(qū)（出口量）：該品種在國內哪些地區(qū)還有種植（養(yǎng)殖），如有請注明具體地區(qū)和規(guī)模等相關情況肥料（飼料）種類肥料（料主要檢驗儀器設備本次申請認證是企業(yè)第次認證農藥（添加劑）種類農藥（加 劑是中藥材 GAP 證書有效期滿復查認證名稱備 注年生產能力(kg)已取得藥品GAP 證書編號(以上各項內容填寫空間不夠，可另加附頁) 省、自治區(qū)、直轄市藥品監(jiān)督管理局中藥材 GAP 認證初審意見表企業(yè)名稱初審意見：經 辦 人處審核人（簽名） 年 月

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