翼狀胬肉手術(shù)同意書

1、結(jié)膜手術(shù)知情同意書姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的眼患有結(jié)膜疾病，需要在 表面麻醉 球后 / 球周阻滯 神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛 全麻下進行： 結(jié)膜腫物切除 羊膜移植 / 覆蓋 結(jié)膜松弛矯正 胬肉切除 結(jié)膜瓣覆蓋 部分結(jié)膜切除 結(jié)膜裂傷縫合 瞼球粘連分離 結(jié)膜病變冷凝 其它結(jié)膜是“眼皮”最內(nèi)層及“白眼珠”的最外層結(jié)構(gòu)，眼外傷（特別是化學(xué)燒傷）、腫瘤、松弛、變性是常見的結(jié)膜疾病，這些疾病藥物治療的效果通常較差，手術(shù)是最重要的治療手段之一。手術(shù)的主要目的是： 清除病灶 改善視力 改善外觀 恢復(fù)眼球結(jié)構(gòu)的完整性 切除腫物 控制感染 為進一步治療提供基礎(chǔ)具體的手術(shù)技巧根據(jù)不同病人的情況有所不同，

2、你的醫(yī)生將會和你討論具體的內(nèi)容。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策以下是此次結(jié)膜手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，如果你有特殊的問題請與你的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。 （詳見麻醉知情同意書）2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險及醫(yī)生的對策：可能存在麻醉藥過敏或中毒，出現(xiàn)麻醉意外及導(dǎo)致球后出血、視力下降甚至喪失，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；手術(shù)可能因此終止或改期- 搶救；術(shù)中因患者情緒緊張，可能誘發(fā)心腦血管意外或加重原有疾病，如心臟病、糖尿病等惡化，以及可能誘發(fā)眼部血管意外導(dǎo)致失

3、明- 搶救；術(shù)中角膜穿破 - 更改術(shù)式；術(shù)后發(fā)生層間積液；術(shù)后原發(fā)病復(fù)發(fā)，（或感染）不能控制 - 藥物治療或再手術(shù)；術(shù)后瞼球粘連復(fù)發(fā)，假性胬肉發(fā)生 - 再手術(shù)；術(shù)后縫線脫落、傷口愈合不良、傷口裂開 - 再手術(shù)；術(shù)后感染 - 藥物治療或再手術(shù)；術(shù)后移植物發(fā)生排斥或融解，術(shù)后視力不確定甚至較術(shù)前降低 - 藥物治療或再手術(shù)；需多次手術(shù)影響外觀4.4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險：一旦發(fā)生上

4、述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進行處置，包括病理學(xué)檢查、細胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和

5、風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日也許你最后也沒能環(huán)游世界，可是你在實現(xiàn)夢想的途中找到了自己。那是能夠為了一個目標(biāo)默默努力的自己，不抱怨，不浮躁，不害怕孤單，沉默卻又努力的自己。說不定你想要苦苦追尋的夢想，已經(jīng)握在你手中了。我們會覺得焦慮，無非因為現(xiàn)在的我們，跟想象中的自己很有距離，不喜歡現(xiàn)在的自己。只有拼命地想辦法去改變，只有馬上行動起來，因為這個事情只有你自己能做到，只有你自己能找到出口。不要害怕改變，那些真正愛你的人會理解你，會包容你的缺點，接受你的改變，祝福你的未來。而那些說你變了的人，不用理會他們，那只是因為你不再按照他們想要的生活軌跡生活而已。記住那些一直陪著你的人、懂你沉默的人，忘掉那些說你變了、遠離你的人。事實上，你不會發(fā)現(xiàn)自己有多強大，直到有一天你發(fā)現(xiàn)你身邊的支點都倒下了，你也沒有倒下。沒有人能打倒你，除了