踝關(guān)節(jié)病的人工踝關(guān)節(jié)置換

1、踝關(guān)節(jié)病的人工踝關(guān)節(jié)置換【關(guān)鍵詞】人工踝關(guān)節(jié)摘要：目的討論人工踝關(guān)節(jié)置換治療踝關(guān)節(jié)病的療效。方法對19992022年1月的18例患者包括骨性踝關(guān)節(jié)炎6例，創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎9例，局限性距骨缺血壞死2例，踝關(guān)節(jié)交融后1例，均采用LinkSTAR假體3構(gòu)件套進展人工踝關(guān)節(jié)置換。18例中，男13例，女5例;平均年齡477歲(3867。結(jié)果隨訪平均3a9個月(15a。按Kfed評價系統(tǒng)觀察療效，優(yōu)(8510016例，良(75842例，無可(7074和差(70。患足背屈平均8(范圍612，跖屈12(范圍816，背屈和跖屈平均16(1123。并發(fā)癥有切口皮緣壞死2例，無足內(nèi)、外翻和影像學松動。結(jié)論人工踝關(guān)節(jié)置

2、換是治療和替代踝關(guān)節(jié)多種疾患疼痛和需要交融的良好方法。關(guān)鍵詞：踝關(guān)節(jié)；人工踝關(guān)節(jié)；置換；外科TreatentfankledisrdersithttalanklereplaeentAbstrat：bjetiveTstudytheresultftreatentfrankledisrdersithttalanklereplaeentethdFrJan1999tJan2022,Eighteenasesinludedanklestearthritisinsixases,trauatiarthritisinnine,lalnersisfthetalusint,andpstfanklearthrdesisi

3、nneTheyeretreatedithttalanklereplaeenthihbeadeineLinkSTARprstheseAngtheEIghteenases,thirteenale,andfivefealeThepatientseanageas477(range3867ResultTheterffllupasthreeyearsandninenths(ranged15yearsTheanklefuntinsereevaluatedithKfedssyste,exellent(85100in16ases,gd(7584in2,nfair(7074andpr(70Theftdrsifle

4、xinaveraged8(ranged612andplantflexin12(range816veentrangeftheftdrsiflexinandplantflexinere16(averaged1123TheipliatinastheskinnersisfinisebrdgerNersin,eversinandradigraphilsennlusinTtalanklereplaeentisagdethdfrtheankledisrdersandinsteadttheintraditinalanklearthrdesisKeyrds：Anklejint;Ttalankleprsthesi

5、s;Replaeent;Surgery治療嚴重的踝關(guān)節(jié)病，長期沿習采用踝關(guān)節(jié)交融術(shù)。能否采取人工活動關(guān)節(jié)治療疼痛踝關(guān)節(jié)病，是繼髖膝關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換治療獲得優(yōu)良成績后，一直探究不輟的課題。歷經(jīng)近40a的研究和改良，eLinkSTAR假體設(shè)計和非骨水泥固定，使人工踝關(guān)節(jié)的臨床應用具有良好前景。在19992022年1月采用STAR型人工踝關(guān)節(jié)置換治療骨性踝關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎、局限性距骨缺血壞死和因踝關(guān)節(jié)痛而行踝關(guān)節(jié)交融后1例等踝關(guān)節(jié)病18例，經(jīng)15a隨訪(平均3a9個月，近期效果良好。1臨床資料本組18例中，男13例，女5例；年齡3867歲，平均477歲。其中骨性踝關(guān)節(jié)炎6例，創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎9例

6、，距骨局限性缺血壞死2例，踝關(guān)節(jié)交融術(shù)后1例。所有患者踝關(guān)節(jié)疼痛跛行，NSaiDs類藥物難以緩解17例，踝關(guān)節(jié)交融術(shù)后跗間關(guān)節(jié)痛和踝部僵硬強直跛行步態(tài)不滿意而施術(shù)1例。其中14例有踝部骨折史，9例多年前經(jīng)三踝或內(nèi)外踝骨折切開內(nèi)固定，7例已取出內(nèi)固定，2例于本次術(shù)中取出內(nèi)固定，并重新更換和調(diào)整后，使脛腓骨遠側(cè)關(guān)節(jié)螺釘交融固定。2例距骨體頂部關(guān)節(jié)面有局限缺血壞死和踝關(guān)節(jié)炎23a，缺血壞死未見進一步開展。本組采用eLinkSTAR踝關(guān)節(jié)假體3構(gòu)件套，踝關(guān)節(jié)脛骨側(cè)為鈷鉻鉬平板，骨接面為微孔+HA噴涂，中段有2枚矢狀位竹節(jié)狀圓柱體嵌插脛骨下端，距骨側(cè)覆舟狀內(nèi)面微孔+HA噴涂，背側(cè)外表高度光滑，中間有10

7、3嵴狀隆起，與2件金屬假體間的高分子聚乙烯“半月板相扣合，防止脫出和過度活動度。11術(shù)前準備(1術(shù)前踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片和RI片，審視踝關(guān)節(jié)病變的范圍、不穩(wěn)定重點、壞死范圍和進展性；有5例兼行踝關(guān)節(jié)T片，以便與健側(cè)踝進展對照，決定內(nèi)、外踝是否需要重新建立穩(wěn)定機制。(2測量兩下肢長度，確定患肢長度差異。假設(shè)無髖膝關(guān)節(jié)畸形，采用雙脛腓骨全長X線片對照測量法。(3血生化、血沉、肝功能、凝血功能等常規(guī)化驗，心肺功能無嚴重障礙。(4術(shù)前和術(shù)晨溫水浴踝足和皮膚消毒包扎。12手術(shù)方法在硬膜外阻滯下15例，全麻3例。大腿上止血帶。取踝關(guān)節(jié)前方正中切口，自踝關(guān)節(jié)切開向上沿脛骨前嵴、向下對準第1、2趾間45遠端偏足內(nèi)側(cè)

8、長1214。于母長伸饑脛前肌與趾長伸肌腱之間別離進入踝關(guān)節(jié)囊，檢查踝關(guān)節(jié)病變及范圍，向上沿脛骨前嵴別離骨膜10，顯露內(nèi)、外踝關(guān)節(jié)面和脛、距骨關(guān)節(jié)面，保護距骨頭部進入骨內(nèi)營養(yǎng)支。于脛骨前嵴6處安置與脛骨縱軸平行的導針，平齊脛骨下端套上脛骨下關(guān)節(jié)面切骨導引器，經(jīng)脛骨前下緣向上約厚5由脛骨截骨導引器窗垂直脛骨軸線切除脛骨關(guān)節(jié)面，保護脛骨前方血管神經(jīng)，和內(nèi)外踝關(guān)節(jié)軟骨面不受損害，亦須防止切骨時誤將內(nèi)、外踝切下或骨折。假設(shè)原有外踝內(nèi)踝骨折畸形愈合或踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、半脫位，宜先行整復內(nèi)外踝骨折，采用螺釘或鋼板固定，同時交融遠側(cè)脛腓關(guān)節(jié)，加用1枚松質(zhì)骨螺釘并植骨骨間縫。距骨體部顯露后，依脛骨切骨導引器下加附距

9、骨切骨導板，切除距骨頂部約6厚軟骨和軟骨下骨層，用距骨側(cè)假體模板測試和試置后，依導引器切除距骨兩側(cè)骨面約23厚，于導板前沿切除3高，長2023的狹長骨階。試將距骨假體測試件安置，檢查大小與穩(wěn)定性。假設(shè)距骨局限壞死多在關(guān)節(jié)面下，宜盡可能在適當多保存距骨的同時，多切除壞死骨層，但厚度不宜超過1012。檢查各切骨面對合確系穩(wěn)定時，安裝假體：先將脛骨側(cè)假體作側(cè)孔導板在脛骨遠端切骨面上，依矢狀位正中平行作向下開側(cè)口的骨孔，其孔長適與假體矢位柱狀體長度相一致。假設(shè)長度仍然足夠，脛骨后壁不必切透，安上假體。將距骨側(cè)假體依導板中孔，鉆擴深10的距骨孔，插按假體，略事錘擊，使之深陷骨孔內(nèi)穩(wěn)定，插入依“半月板測高

10、器選擇厚度適當?shù)膬?nèi)襯，并對合脛距骨，脛骨板與距骨假體適對合良好，排除距骨假體過于前移的不穩(wěn)定傾向。整個切骨和安裝必須對準踝關(guān)節(jié)與足間的前矢狀線，不然患足術(shù)后會發(fā)生內(nèi)翻或外翻。試按聚乙烯兩側(cè)假體間的“半月板，在被動活動踝關(guān)節(jié)無緊束、無明顯阻力感為宜?？p合踝前支持帶和淺深筋膜。松止血帶，明顯出血點仔細電凝止血。毋需引流，術(shù)后厚棉墊彈力繃帶包扎，置抬高位。術(shù)后第2d扶杖患足不負重步行，第4周扶輔行器局部負重，第1214周棄輔行器。2結(jié)果本組18例全部獲得15a隨訪，平均3a9個月。療效按Kfed評價系統(tǒng)，其中疼痛(50分、功能(30分、行走輔助器和活動度(20分，本組優(yōu)(8510016例，良(758

11、42例，無可(7074和差(70病例。所有病例，仍在繼續(xù)親密觀察中。術(shù)后踝關(guān)節(jié)背伸平均8(范圍612，跖屈12(范圍816、背伸和跖屈平均16(1123。無明顯內(nèi)翻。并發(fā)癥：切口皮膚狹帶狀皮膚壞死2例，均治愈。到隨訪期止，尚無影像學松動和臨床松動，無踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、步行疼痛者。平均住院16d(1621d。切口皮膚壞死第2次入院，清創(chuàng)縫合治愈，無輸血。3討論20世紀80年代，人工髖膝關(guān)節(jié)置換獲得普遍認同的15a間，人工踝關(guān)節(jié)那么由于較高的松動率而陷入泥潭，幾經(jīng)改良設(shè)計，摒棄早期限制性或半限制性2構(gòu)件設(shè)計，開展到非限制性和非骨水泥固定的3構(gòu)件設(shè)計，制定了人工踝關(guān)節(jié)的評價系統(tǒng)，從而進一步完善了人工踝關(guān)節(jié)

12、的諸多環(huán)節(jié)，為開展這項技術(shù)奠定了基矗轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.31踝關(guān)節(jié)交融金標準受到挑戰(zhàn)踝關(guān)節(jié)交融后，距下關(guān)節(jié)的運動幅度從38擴大到716，兼有后足內(nèi)翻由2擴大到7，外翻由01擴大到351，其它跗間關(guān)節(jié)也有擴大，這種代償性運動幅度，使這些關(guān)節(jié)加速退變。Hiaterann等1(1989對6具凍存尸體足踝關(guān)節(jié)用微型外固定架固定后，觀察距下、距舟等關(guān)節(jié)的代償，發(fā)現(xiàn)足背伸時脛骨旋轉(zhuǎn)增加2倍，跖屈時增加4倍。Easley(20022比擬人工踝關(guān)節(jié)置換與踝關(guān)節(jié)交融時，踝關(guān)節(jié)交融的諸多并發(fā)癥如骨不愈合、假關(guān)節(jié)、韌帶并腓骨撞擊、步速減慢、步態(tài)僵硬和切創(chuàng)破潰等，警示宜討論人工踝關(guān)節(jié)置換，在可能情況下放棄踝關(guān)節(jié)交融

13、3。RihardSith(19631最早提出人工踝關(guān)節(jié)置換來重建踝關(guān)節(jié)功能，借助球-窩踝假體置換。Dettz等(19794研究了初期踝假體在設(shè)計上所存在的問題，并指出踝關(guān)節(jié)生物力學研究成果與不適當假體之間存在的問題與解決方法1、2。之后的20余年，這類研究始終不曾連續(xù)。隨著假體設(shè)計的改良，踝關(guān)節(jié)置換的療效也逐漸進步，并受到醫(yī)學界的重視。32初期單軸假體或球-窩型的非限制假體1、5，前者由于限制了踝關(guān)節(jié)功能而較早出現(xiàn)松動，后者那么由于活動度過大而顯得不穩(wěn)定，也導致早期松動6。regn假體(1976由于過大的剪切力亦遭到同樣命運。Lnsg、ay、倫敦帝國醫(yī)學院的ILH假體和TPR假體，也由于缺乏理

14、解正常踝關(guān)節(jié)的生物力學原理而放棄1。Tillann等研究同樣的TPR假體，觀察采用生物固定和骨水泥固定后，隨訪8a以上，發(fā)現(xiàn)生物固定比非生物固定的松動率低許多9。于是先后放棄的有augh、Buhllz、Sith、StElNetn、Liverpl、TNK和BP等假體，對eLinkSTAR假體設(shè)計、生物固定及其隨訪11a的療效，作出較高評價。STAR假體源自斯堪的納維亞半島北歐諸國專家?guī)锥喔牧?，由德國eLink公司消費的3構(gòu)件假體，脛距骨接觸面為微孔+HA外表處理，能誘導骨小梁長入，能經(jīng)得起比傳統(tǒng)的骨水泥固定方式大5倍以上的沖壓，完成日常步行及慢跑1、8。陳舊踝部骨折踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的人工踝關(guān)節(jié)置換問題

15、內(nèi)、外踝骨折整復不良或未整復的踝關(guān)節(jié)，常顯示踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、骨關(guān)節(jié)炎。按傳統(tǒng)踝關(guān)節(jié)交融，作者對2例內(nèi)、外踝畸形愈合和外踝畸形愈合、踝關(guān)節(jié)半脫位，都進展了重新切開、骨折整復加用螺釘固定后，再施行常規(guī)人工踝關(guān)節(jié)置換，隨訪4a余，恢復正常工作，療效滿意。1例脛骨遠端傾斜和踝穴外側(cè)過于狹窄，最小脛骨假體也難以滿足假體面積之需。作者采用腓脛骨遠側(cè)關(guān)節(jié)交融螺釘固定后，于踝穴的外側(cè)角植骨打?qū)崳瑪U大了脛骨切面使脛骨假體穩(wěn)定按置。這種狀況現(xiàn)有文獻甚少涉及，少數(shù)文獻認為應放棄置換1、5。33關(guān)于適應證，討論已經(jīng)多年，迄今仍有分歧。文獻普遍認為類風濕性關(guān)節(jié)炎、骨性踝關(guān)節(jié)炎是最正確適應證，而踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)只能是相對適應證1、

16、8，有的認為是禁忌證。而距骨缺血壞死、踝穴嚴重畸形骨缺損、感染、骨質(zhì)疏松癥、足部肌力不對稱和踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等患者，都屬于禁忌范圍9。特別是有足內(nèi)翻或足外翻畸形的患者，由于一側(cè)肌力過強且有攣縮，假設(shè)進展肌力平衡，也難以調(diào)整到適宜的程度9，即使施行人工踝關(guān)節(jié)置換，也難免一側(cè)扭力和剪力過大使假體松動而失敗。但有提出與肌力平衡術(shù)同時施行，必要時術(shù)后數(shù)月內(nèi)再事二期肌力調(diào)整3、8。不過松動率會相對增高。人工踝關(guān)節(jié)仍有一些問題亟待深化討論，相信不遠的將來還會更臻完善，療效更穩(wěn)定。參考文獻：1KfedH.urrentstatusfanklearthrplasty.Berlin,HEideberg,Springer

17、Verlag,1998,1278.2EasleyE,VerullJ,Vrban,etal.TtalanklearthrplastyJ.JAAadrthpSurg,2002,10(3:157167.3SdhaS,EISY,kerekeE.EvlutinfttalanklearthrplastyJ.TheUniversityfPennsylvaniarthpediJurnal,2000,13:1821.4DettzJD,azurJ,ThasH,etal.linialstudyfttalanklereplaeentithgaitanalysisJ.JBneJintsurg(A,1979,61:689690.5LundbergA.Thekineatisftheankleandft.InvivrentgensterephtgraetryJ.AtarthpSand,1989,233236.6BltnaggsBG,SudlRA,FreeanAR.Ttalanklearthrplasty.AlngterreveftheLndnhspitalexperieneJ.JBneJintSurg