XX乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置許可申請(qǐng)表

1、乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置許可申 請(qǐng) 表設(shè) 備 名 稱 申 請(qǐng) 單 位 （蓋章）所 在 市 填 表 人 聯(lián) 系 方 式 填 報(bào) 日 期 年 月 日XX省衛(wèi)生健康委員會(huì) 制填 表 說 明1.申請(qǐng)單位應(yīng)當(dāng)如實(shí)填報(bào)本表。2.申請(qǐng)單位是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，“申請(qǐng)單位全稱”、“法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）”、“申請(qǐng)單位地址”按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證填寫，“編制床位數(shù)”填寫取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證時(shí)核準(zhǔn)的床位數(shù)。3.“所有制性質(zhì)”包括全民、集體、私營、股份制等。4.“舉辦主體”分為縣辦、市辦、省辦、中央部門辦、國有或集體企事業(yè)單位辦、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社會(huì)辦醫(yī)院。5.“經(jīng)營性質(zhì)”分為非營利性、營利性。6.申請(qǐng)單位是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，“評(píng)審

2、等級(jí)”按省衛(wèi)生健康委核定等級(jí)填寫。7.“統(tǒng)一社會(huì)信用代碼（或組織機(jī)構(gòu)代碼）”是指用于法人和其他組織身份識(shí)別的唯一代碼。8.申請(qǐng)單位是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，“上一年門急診人次”、“上一年住院人數(shù)”、“上一年腫瘤病人收治數(shù)”、“上一年手術(shù)量”、“上一年放射治療患者收治數(shù)”、“上一年腫瘤病人放射治療例數(shù)”、“上一年總收入”、“上一年總支出”均填報(bào)上一年度數(shù)據(jù)。9.申請(qǐng)單位為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，“醫(yī)療安全情況”填寫過去3年內(nèi)發(fā)生的一級(jí)、二級(jí)醫(yī)療事故的數(shù)量和具體情況，若無，則填寫“無”。10.“申請(qǐng)配置設(shè)備名稱” 填寫申請(qǐng)配置設(shè)備的中文和英文名稱，“主要性能和用途”填寫申請(qǐng)配置設(shè)備的性能和用途，“資金來源”填寫財(cái)政資金和

3、自籌資金數(shù)額等。11.“可行性研究”論述申請(qǐng)配置設(shè)備的必要性和依據(jù)、申請(qǐng)配置設(shè)備的技術(shù)發(fā)展前景、技術(shù)先進(jìn)性、產(chǎn)品可靠性、質(zhì)量安全性、在臨床和科研工作中的作用、項(xiàng)目投資分析、申請(qǐng)配置設(shè)備需要的主要臨床和技術(shù)人員情況、學(xué)科隊(duì)伍建設(shè)、申請(qǐng)配置設(shè)備預(yù)期使用情況、社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益分析等?？闪砀巾?。12.“申請(qǐng)單位功能定位”按照申請(qǐng)單位所承擔(dān)的醫(yī)療、科研、教學(xué)等任務(wù)實(shí)際情況填寫，一般分為：一是提供所在區(qū)域內(nèi)常見病、多發(fā)病診療，體檢等基本醫(yī)療服務(wù)；二是提供區(qū)域內(nèi)急危重癥、疑難病癥診療和?？漆t(yī)療服務(wù)，人才培養(yǎng)；三是區(qū)域醫(yī)療中心，提供跨區(qū)域疑難危重癥診療和?？漆t(yī)療服務(wù)，承擔(dān)人才培養(yǎng)、醫(yī)學(xué)科研等任務(wù)和技術(shù)支撐，

4、帶動(dòng)區(qū)域醫(yī)療服務(wù)發(fā)展和整體水平提升；四是國家醫(yī)學(xué)中心，承擔(dān)全國層面疑難危重癥診斷與治療、高層次醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)、高水平基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究、相關(guān)疾病診療標(biāo)準(zhǔn)制定、相關(guān)專業(yè)技術(shù)研發(fā)等；五是社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)等。13.“申請(qǐng)單位臨床使用需求”主要包括：一是滿足常見病、多發(fā)病診療服務(wù)需求或主要用于常規(guī)體檢；二是滿足急危重癥、疑難病癥診療和?？漆t(yī)療服務(wù)的特殊需求；三是滿足省部級(jí)科研及醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)需求；四是滿足國家重大科研及高層次醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)、高水平基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究、相關(guān)專業(yè)技術(shù)研發(fā)等需求。14.“設(shè)備所需技術(shù)條件” 主要包括申請(qǐng)?jiān)O(shè)備相關(guān)的科室設(shè)置、工作基礎(chǔ)、質(zhì)控體系、應(yīng)急救治能力、相關(guān)的國家級(jí)和省部級(jí)重點(diǎn)學(xué)科、重點(diǎn)專科、

5、科研課題和成果等情況，具體參照相應(yīng)設(shè)備的配置標(biāo)準(zhǔn)填寫。15“設(shè)備所需配套設(shè)施” 主要包括申請(qǐng)?jiān)O(shè)備所需的相關(guān)場(chǎng)地、基礎(chǔ)設(shè)施、防護(hù)設(shè)施、設(shè)備安裝條件等情況，具體參照相應(yīng)設(shè)備的配置標(biāo)準(zhǔn)填寫。16“專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)、能力情況” 主要包括相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員的人員配置、學(xué)歷、職稱、數(shù)量、工作經(jīng)歷、接受專業(yè)培訓(xùn)等情況，具體參照相應(yīng)設(shè)備的配置標(biāo)準(zhǔn)，并填寫附表申請(qǐng)配置設(shè)備使用人員資質(zhì)能力信息表。一、申請(qǐng)單位基本情況申請(qǐng)單位全稱法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）所有制性質(zhì)舉辦主體經(jīng)營性質(zhì)評(píng)審等級(jí)申請(qǐng)單位地址統(tǒng)一社會(huì)信用代碼（或組織機(jī)構(gòu)代碼）編制床位數(shù)上一年門急診人次數(shù)上一年住院人數(shù)上一年手術(shù)量上一年腫瘤病人收治數(shù)上一年放射治

6、療患者收治數(shù)上一年腫瘤病人放射治療例數(shù)上一年總收入上一年總支出醫(yī)療安全情況二、申請(qǐng)配置設(shè)備情況申請(qǐng)配置設(shè)備名稱主要性能和用途資金來源可行性研究三、申請(qǐng)單位功能定位四、申請(qǐng)單位臨床使用需求五、設(shè)備所需技術(shù)條件 六、設(shè)備所需配套設(shè)施七、專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)、能力情況八、申請(qǐng)單位簽章本人代表申請(qǐng)單位承諾所有提供材料均真實(shí)、準(zhǔn)確、有效。如有虛假材料，愿承擔(dān)一切法律責(zé)任與后果。負(fù)責(zé)人簽名 蓋章 年 月 日附表1申請(qǐng)配置設(shè)備使用人員資質(zhì)、能力信息表序號(hào)姓 名所在科室專業(yè)學(xué)歷職稱執(zhí)業(yè)醫(yī)師證號(hào)執(zhí)業(yè)注冊(cè)地點(diǎn)技術(shù)人員資質(zhì)/類別能力評(píng)價(jià)類別能力評(píng)價(jià)編號(hào)1234567891011 PAGE 15 附表2乙類大型醫(yī)用設(shè)備配

7、置申請(qǐng)資料目錄1. 乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置申請(qǐng)表。2. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正副本復(fù)印件（醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置批準(zhǔn)書復(fù)印件）。3申4申請(qǐng)配置乙類大型醫(yī)用設(shè)備在職使用人員資質(zhì)、能力證書復(fù)印件。資質(zhì)證明包含：醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書、職稱證書，技術(shù)人員資格證明、職稱證書。能力證明包含：醫(yī)用設(shè)備使用人員能力評(píng)價(jià)。在職證明包含：養(yǎng)老保險(xiǎn)證明。（人員數(shù)量按照相關(guān)設(shè)備評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)要求提交）5電離輻射類設(shè)備提供擬安裝機(jī)房環(huán)保行政部門輻射項(xiàng)目環(huán)境影響審批（備案）意見。6設(shè)備安裝說明，所在科室、機(jī)房平面圖。7設(shè)區(qū)市衛(wèi)健行政部門規(guī)劃審查意見（含技術(shù)評(píng)估情況）（不含省級(jí)醫(yī)院）。附表3乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置規(guī)劃實(shí)施審查意見（樣 張） X衛(wèi)設(shè)備規(guī)劃審 號(hào)XX省衛(wèi)生健康委