2021年連續(xù)性血液凈化治療新生兒急性腎損傷專家共識(shí)(全文)

1、2021 2021 年連續(xù)性血液凈化治療新生兒急性腎損傷專家共識(shí)（全文）摘要摘要新生兒急性腎損傷（ AKI）是常見的新生兒危重臨床綜合征之一。為 進(jìn)一步規(guī)范連續(xù)性血液凈化技術(shù)（ CBP）在新生兒 的應(yīng)用，中華 驗(yàn)，主要從 驗(yàn)，主要從 CBP 治療新生兒 的原理、方法與技術(shù)、應(yīng)用條件與禁CBPCBP 治療過程中監(jiān)測(cè)與并發(fā)癥的處理等方面，制定專家共識(shí)，以期規(guī)范 CBP 技術(shù)，為新生兒科醫(yī)生在臨床應(yīng)用該技術(shù)治療新生兒 AKI 提供指導(dǎo)。新生兒急性腎損傷（新生兒急性腎損傷（ ，AKI）是指由于各種原因?qū)е碌男律鷥耗I功能迅速下降， 臨床表現(xiàn)少尿或無尿、 電解質(zhì)紊亂、因?qū)е碌男律鷥耗I功能迅速下降， 臨床表

2、現(xiàn)少尿或無尿、 電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)及血漿中全身代謝產(chǎn)物（尿素、肌酐等）濃度增高，是酸堿平衡失調(diào)及血漿中全身代謝產(chǎn)物（尿素、肌酐等）濃度增高，是常見的常見的新生兒危重臨床綜合征之一。在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房care，）中的發(fā)生率為 ，病死率為 病死率為 14.9% 。按照腎損傷性質(zhì)及部位的不同，可將的病因分為腎前性、腎性及腎后性 為腎前性、腎性及腎后性 3 大類。新生兒 危險(xiǎn)因素包括母孕期藥物、腎毒性藥物、圍生期窒息、出生時(shí)低物、腎毒性藥物、圍生期窒息、出生時(shí)低評(píng)分，極低或超低出（extracorporeal，ECMO ）治療及心臟術(shù)后等。連續(xù)性血液凈化（凈化（blood CBP ），是所有連

3、續(xù)性、緩慢經(jīng)過體外循環(huán)和濾器進(jìn)行清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱。慢經(jīng)過體外循環(huán)和濾器進(jìn)行清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱。CBP主要通過彌散、對(duì)流和吸附等清除血液中過多水分和溶質(zhì)、改善重要主要通過彌散、對(duì)流和吸附等清除血液中過多水分和溶質(zhì)、改善重要臟器功能。近年來，隨著 臟器功能。近年來，隨著 CBP 技術(shù)的迅速發(fā)展， CBP 已成為重癥醫(yī)學(xué)的一種重要治療手段，在新生兒的一種重要治療手段，在新生兒AKI 的救治中起到關(guān)鍵作用，能顯著新生兒的病情和預(yù)后。 為進(jìn)一步規(guī)范 CBP 技術(shù)在新生兒 的應(yīng)用，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組基于國內(nèi)外臨床證據(jù)，結(jié)的應(yīng)用，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組基于國內(nèi)外

4、臨床證據(jù)，結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)， 制定合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)， 制定“連續(xù)性血液凈化治療新生兒急性腎損傷專家共識(shí)識(shí)”（注冊(cè)號(hào) IPGRP-2020CN055）。本共識(shí)主要目標(biāo)人群為兒科醫(yī)生尤其新生兒專業(yè)。尤其新生兒專業(yè)。一、與本共識(shí)相關(guān)的概念新生兒AKI：2005年9 月在阿姆斯特丹舉行的 網(wǎng)絡(luò)工作組第一次會(huì)議對(duì) 第一次會(huì)議對(duì) AKI 的診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂，提出AKI 診斷標(biāo)準(zhǔn)為腎功能在腎功能在 h內(nèi)迅速減退，血肌酐升高絕對(duì)值，或較基礎(chǔ)值升高基礎(chǔ)值升高 ；或尿量0.5（kg ）超過6h 。根據(jù)年全球改善腎臟病預(yù)后委員會(huì)（全球改善腎臟病預(yù)后委員會(huì)（disease：globaloutcomeoutcome

5、 ）發(fā)布的 臨床實(shí)踐指南標(biāo)準(zhǔn)中新生兒AKI 診斷標(biāo)準(zhǔn)及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)， 主要依靠血清肌酐變化和尿量。 但是，新生兒 斷標(biāo)準(zhǔn)及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)， 主要依靠血清肌酐變化和尿量。 但是，新生兒 AKI的早期診斷及分級(jí)比較困難。的早期診斷及分級(jí)比較困難。2.CBP2.CBP ：指血液凈化治療連續(xù)時(shí)間h 。在新生兒 治療時(shí)，CBP亦稱連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。二、新生兒 AKI 二、新生兒 AKI 的內(nèi)科治療原則1. 對(duì)因治療：針對(duì)基礎(chǔ)病因如腎前性、腎性及腎后性病因的特異性治療。治療。2. 液體管理：根據(jù) AKI 的基礎(chǔ)病因和患兒的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)進(jìn)行液體治療。3. 利尿治療：有容量超負(fù)荷或液體超載征象的AKI

6、患兒可用利尿劑。4. 電解質(zhì)與酸堿平衡管理： 包括治療 AKI 相關(guān)的電解質(zhì)和酸堿平衡異常。5. 營養(yǎng)支持治療： 營養(yǎng)支持對(duì) AKI 非常重要， 能量目標(biāo)盡可能達(dá)到（ ）。6. 藥物管理：盡可能避免腎毒性藥物。根據(jù)患兒的腎小球?yàn)V過率估計(jì)值（，eGFR ）調(diào)整經(jīng)腎臟排泄藥物的劑量。若經(jīng)過上述內(nèi)科治療無效， 可以考慮腹膜透析治療或者CBP 治療。三、三、CBP 治療新生兒 AKI 的原理治療新生兒年 Ronco等報(bào)道首次成功應(yīng)用連續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過。CBP的主要原理是彌散、對(duì)流和吸附。彌散主要能夠清除小分子溶質(zhì)（相對(duì)分子質(zhì)量小于子溶質(zhì)（相對(duì)分子質(zhì)量小于500 ），臨床對(duì)應(yīng)為透析技術(shù)。對(duì)流可清除中分子

7、溶質(zhì)（相對(duì)分子質(zhì)量除中分子溶質(zhì)（相對(duì)分子質(zhì)量），臨床對(duì)應(yīng)為濾過技術(shù)。吸附可清除不同相對(duì)分子質(zhì)量的溶質(zhì)，尤其是大分子溶質(zhì)吸附可清除不同相對(duì)分子質(zhì)量的溶質(zhì)，尤其是大分子溶質(zhì)（5 ），臨床對(duì)應(yīng)為血液灌流、免疫吸附等。CBP 能調(diào)節(jié) 新生兒體液平衡、酸堿平衡、電解質(zhì)平衡、滲透壓平衡、凝血及抗凝血平衡、減輕組織水腫、改善供氧和器官功能，并為液體療法和營養(yǎng)支持提供調(diào)整的途徑，在新生兒膿毒癥相關(guān)性（organdysfunctionsyndrome ）治療時(shí)體現(xiàn)重要價(jià)值。 CBP 還有助于改善 新生兒血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、減少正性肌力藥物用量，提高存活率。四、CBP 四、CBP 治療新生兒 AKI 的方法血液凈化技

8、術(shù)包括腎臟替代治療（，RRTRRT）、血液灌流及血漿置換等。 RRT 基本模式有 3 類，即血液透析、血液濾過和血液透析濾過（血液濾過和血液透析濾過（ ）。CBP 常用 4 種治療模式包括：緩慢持續(xù)超濾，連續(xù)靜脈靜脈血液濾過（veno-venous），連續(xù)靜脈靜脈血液透析， 連續(xù)靜脈靜脈血液透析濾過（）。專家共識(shí)一： 治療新生兒 的常用模式為 和，參數(shù)設(shè)置為血泵初始流速35（kg ），置換液2030（kgh），透析液 1525 m2）。模式與參數(shù)設(shè)置： CBP 治療新生兒 的參數(shù)設(shè)置為血泵初始流速（ 置換液（透析液 2）。如體重 3新生兒，身長 cm ，體表面積約 0.2 m2，透析液，體表面

9、積（m2）=0.0061身長（cm 8體重（9臨床單位換算也可以用透析液 （ h）。脫水速度取決于每天出入量、血泵流速和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，轉(zhuǎn)流不間斷。CBP 治療開始時(shí)血泵流速為 （一般CBP 啟動(dòng)時(shí)從較低速度開始，若血壓、心率等生命體征逐漸趨向穩(wěn)定，可逐漸上調(diào)并維持于5 （ ）。脫水量的調(diào)節(jié)需要根據(jù)患兒尿量情況來設(shè)置， CBP 啟動(dòng)時(shí)宜較低如 （患兒血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)等穩(wěn)定情況下可逐漸提高，但每天總脫水量不宜超過體重的 。若經(jīng)過 CBP 治療，患兒尿量增多，可逐漸下調(diào)脫水量，直至停止脫水。 通過彌散排除大量小分子物質(zhì)， 或通過對(duì)流方法排除大量含中小分子物質(zhì)， 均采用高通透性的透析濾過膜，并同時(shí)輸入

10、透析或置換液， 流速可達(dá)到 2 （1.73 m2h），目前和 是臨床治療新生兒 常用的兩種模式。通常需要置入雙腔導(dǎo)管以保證足夠的血流通過。新生兒常用穿刺部位有股靜脈、頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈，生后7d脈，穿刺困難的新生兒可選擇B 超引導(dǎo)下穿刺。新生兒導(dǎo)管型號(hào)選用5.0Fr 單管雙腔中心靜脈導(dǎo)管，動(dòng)脈孔在遠(yuǎn)心端，靜脈孔在近心端， 相距cm，血液再循環(huán)量小于 。管路和濾器型號(hào)的選擇：新生兒CBP 濾過器選用中空纖維型血液濾過器，濾過膜的濾過性能接近腎小球基底膜，常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲酯膜。濾過膜要求生物相容性好，截留相對(duì)分子質(zhì)量明確（通過中、小分子物質(zhì)），高通量，抗高壓，濾器內(nèi)容積較小。

11、新生兒 CBP 濾過器容積的選擇要求，體外循環(huán)血量 全預(yù)估血量；新生兒回路安全容積 ；新生兒血容量?。?體重 2.5則總量體重2.5則總量）。預(yù)充和回血：新生兒的循環(huán)血漿容量明顯較少，體外循環(huán)回路中 的容量不應(yīng)超過新生兒血容量的 以最大限度減少血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，預(yù)充液的選擇應(yīng)根據(jù)新生兒體重、病情和體外循環(huán)回路的容量決定，如體重150s，可在CBP 期間實(shí)施無肝素治療。凝血功能好轉(zhuǎn)后改為普通肝素抗凝。由于該法需每小時(shí)用較素治療。凝血功能好轉(zhuǎn)后改為普通肝素抗凝。由于該法需每小時(shí)用較新生兒中常規(guī)使用。枸櫞酸抗凝在新生兒應(yīng)用中缺少經(jīng)驗(yàn)。大量的生理鹽水沖洗濾器，易致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，因此，不建議在新生兒

12、中常規(guī)使用。枸櫞酸抗凝在新生兒應(yīng)用中缺少經(jīng)驗(yàn)。大量的生理鹽水沖洗濾器，易致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，因此，不建議在五、CBP 五、CBP 治療新生兒 AKI 的病種條件和具體指標(biāo)專家共識(shí)二：CBP 治療新生兒 AKI 的病種條件為新生兒 AKI 伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等，如代謝異常、少尿或無尿、酸中毒、容量超負(fù)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等，如代謝異常、少尿或無尿、酸中毒、容量超負(fù)荷或液體超載。荷或液體超載。CBP 治療新生兒 的病種條件：（1） 伴有血流動(dòng)力學(xué)明顯紊亂。（ 2）新生兒 伴顱內(nèi)壓增高或腦水腫。（ 3）新生 伴心功能不全。（ 4）新生兒 伴高分解代謝。（ 5）新生兒 伴嚴(yán)重液體超載。（ 6）新生兒 伴

13、肺水腫。CBP 治療新生兒 的具體指標(biāo)：（ 1）代謝異常（如下列有 1項(xiàng)或以上的即為代謝異常）26.5 或相對(duì)升高 50% ，經(jīng)內(nèi)科治療失敗的血鉀 6.5 mmol/L，血鎂4伴無尿和腱反射消失。（ 2）少尿或無尿，非梗阻性少尿1.0 （0.5 （。（3）酸中毒，pH7.15。（4 ）容量超負(fù)荷或液體超載，利尿劑無反應(yīng)的水腫（尤其肺水腫）或液體超負(fù)荷超過 時(shí)；液體超載=（當(dāng)日體重- 入院時(shí)體重） / 入院時(shí)體重 100% 。六、六、CBP 治療新生兒 AKI 的禁忌證專家共識(shí)三：專家共識(shí)三：CBP 治療新生兒 AKI 的相對(duì)禁忌證為，出生胎齡 34周，或者體周，或者體重2.0kg；不可糾正的低

14、血壓；出血傾向；顱內(nèi)出血等。出生胎齡與體重：出生胎齡 34周，或者體重2.0 ，置管非常困難情況者。2. 不可糾正的低血壓：新生兒容量性低血壓應(yīng)補(bǔ)足容量，其他性質(zhì)低血壓應(yīng)行擴(kuò)容、血管活性藥物及其余相應(yīng)措施。出血傾向：凝血功能部分糾正后可行CBP 治療，或者根據(jù)患兒凝血功能情況減少抗凝劑應(yīng)用。顱內(nèi)出血：級(jí)或級(jí)以上腦室周圍- 腦室內(nèi)出血。體內(nèi)重要臟器出血應(yīng)止血后開始治療。新生兒 CBP 沒有絕對(duì)禁忌證。七、CBP 治療新生兒 AKI 的時(shí)機(jī)和終止指征專家共識(shí)四： 專家共識(shí)四： CBP 治療新生兒 AKI 的時(shí)機(jī)為，當(dāng)腎臟功能和機(jī)體需求之間失衡，內(nèi)科保守治療失敗，或出現(xiàn)威脅生命的并發(fā)癥；終止需求之間

15、失衡，內(nèi)科保守治療失敗，或出現(xiàn)威脅生命的并發(fā)癥；終止指征為患兒自身腎功能明顯好轉(zhuǎn)，或者威脅生命并發(fā)癥解除危險(xiǎn)，可指征為患兒自身腎功能明顯好轉(zhuǎn)，或者威脅生命并發(fā)癥解除危險(xiǎn)，可終止 終止 CBP 治療。CBP 治療新生兒 的時(shí)機(jī)：基于現(xiàn)有證據(jù)，啟動(dòng)CBP 的決定應(yīng)該個(gè)體化，不應(yīng)單獨(dú)取決于腎臟功能或AKI 階段。在患兒腎臟功能有限的條件下，開始 CBP 治療可以促進(jìn)腎臟功能滿足機(jī)體需求。腎臟功能和機(jī)體需求之間，經(jīng)過充分內(nèi)科治療后，仍無法改善或病情進(jìn)展時(shí)，如出現(xiàn)威脅生命的并發(fā)癥， CBP 治療應(yīng)該被考慮。這就意味著，八、CBP 治療新生兒 八、CBP 治療新生兒 AKI 過程中的監(jiān)測(cè)專家共識(shí)五： CB

16、P 治療新生兒 AKI 治療過程中的監(jiān)測(cè)，包括血流CBP應(yīng)當(dāng)被考慮；反之亦然，即使處于AKI 3 期，但患兒代謝和需求低或正在減少， 可能并不需要 CBP 。因此，CBP 治療新生兒 AKI 的時(shí)機(jī)為，當(dāng)腎臟功能和機(jī)體需求之間失衡，經(jīng)過內(nèi)科保守治療失敗或出現(xiàn)威脅生命的并發(fā)癥。2. CBP 治療新生兒 AKI 的終止指征：何時(shí)終止 CRRT 治療的指征暫無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。推薦患兒自身腎功能明顯好轉(zhuǎn)可以滿足自身需求，或者威脅生命并發(fā)癥解除危險(xiǎn)，可終止CRRT 治療。動(dòng)力學(xué)、體溫、體液量、凝血功能、血電解質(zhì)和血糖。動(dòng)力學(xué)、體溫、體液量、凝血功能、血電解質(zhì)和血糖。1. 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)： CBP 治療 AKI

17、 過程中患兒容易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要全程監(jiān)測(cè)，以便及時(shí)給予相應(yīng)處理。CBP 治療中必須連續(xù)監(jiān)測(cè)患兒意識(shí)、心率、心律、持續(xù)性有創(chuàng)動(dòng)脈壓、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間以及每小時(shí)尿量等基本血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。在條件允許情況下，可采用床旁功能性心臟超聲進(jìn)行無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。體溫監(jiān)測(cè)：CBP 治療過程中如果患兒放在開放輻射臺(tái)保暖不夠，或者回輸血液未加溫，容易出現(xiàn)低體溫。CBP 治療過程中必須每 2 小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，若有低體溫發(fā)生時(shí)，則應(yīng)及時(shí)采取保暖措施，并隨時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。CBP 治療過程中必須監(jiān)測(cè)患兒體液量， 目的在于恢復(fù)患兒體液平衡。嚴(yán)重的體液潴留可導(dǎo)致新生兒病死率升高，過度超濾則可引起有效血容量不足。因此，應(yīng)

18、嚴(yán)格記錄患兒的h出入量。CBP 出血。應(yīng)密切觀察患兒皮膚黏膜出血點(diǎn)、傷口和穿刺點(diǎn)等滲血情況，以及引流液、胃液、糞便和尿的顏色。定期行患兒凝血功能檢查，濾器前后壓差變化，及時(shí)調(diào)整抗凝方案，注意并發(fā)肝素相關(guān)性血小板減少癥。無肝素治療者，隨著 CBP 的進(jìn)行，凝血功能逐漸恢復(fù)而導(dǎo)致管路內(nèi)發(fā)生凝血，通過監(jiān)測(cè)患兒凝血功能有助于臨床醫(yī)生決定是否需要加用抗凝劑。若懷疑患兒存在顱內(nèi)出血，應(yīng)行床旁頭顱超聲檢查明確診斷及分度。血電解質(zhì)和血糖的監(jiān)測(cè)： CBP 治療過程中可能發(fā)生電解質(zhì)、 酸堿平衡紊亂，必須定期監(jiān)測(cè)。 AKI 新生兒常存在應(yīng)激性高血糖癥，在應(yīng)用高糖配方的超濾液或透析液時(shí)更易發(fā)生高血糖。故需進(jìn)行監(jiān)測(cè)并積極控制血糖水平。九、CBP 治療新生兒 AKI 過程中并發(fā)癥的處理專家共識(shí)六： 專家共識(shí)六： CBP 治療新生兒 AKI 過程中可發(fā)生機(jī)械并發(fā)癥和臨床并發(fā)癥，主要包括低血壓、血流感染、血小板減少、低體溫。床并發(fā)癥，主要包括低血壓、血流感染、血小板減少、低體溫。1. 低血壓：常見于 CBP 治療的起始階段，原因與從靜脈