臨床路徑在護(hù)理工作中應(yīng)用

1、關(guān)于臨床路徑在護(hù)理工作中的應(yīng)用第1頁，共52頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期四講座提綱臨床路徑的基礎(chǔ)知識(shí)內(nèi)容臨床路徑的有效運(yùn)行第2頁，共52頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期四一、臨床路徑的基礎(chǔ)知識(shí)臨床路徑概述1234臨床路徑流程臨床路徑問題臨床路徑研究第3頁，共52頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期四(一)臨床路徑概述 概念 臨床路徑(clinical pathway）是由一組醫(yī)護(hù)人員根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則將某種疾病或手術(shù)的關(guān)鍵性治療、檢查和護(hù)理活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化，將治療、檢查和護(hù)理活動(dòng)的順序以及時(shí)間安排盡可能達(dá)到最優(yōu)化，使多數(shù)罹患此病或?qū)嵤┐耸中g(shù)者由入院到出院依此

2、流程接受治療，使患者獲得最佳的、標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)。 關(guān)鍵性途徑(Critical Pathways)照顧圖（Care Map）合作照顧（Collaborative Care）協(xié)調(diào)照顧（Coordinate Care）整合照顧（Integrated Care）預(yù)期康復(fù)計(jì)劃(Anticipated Recovery Plans) 曾用名循證醫(yī)學(xué)第4頁，共52頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期四(一)臨床路徑概述 理論基礎(chǔ)以系統(tǒng)理論為基礎(chǔ)的臨床路徑流程框架標(biāo)準(zhǔn)化治療、護(hù)理流程輸入應(yīng)用臨床路徑表各部門參與合作變異分析與改進(jìn)過程縮短住院日降低醫(yī)療費(fèi)用提高醫(yī)療質(zhì)量提高滿意度結(jié)果及評(píng)價(jià)第5頁，共5

3、2頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期四(一)臨床路徑概述 理論基礎(chǔ)以流程再造理論為基礎(chǔ)的臨床路徑實(shí)踐 通過流程重組,取消多余環(huán)節(jié),打破部門分割,改進(jìn)服務(wù)模式,從而降低成本、提高效益和患者滿意度。改進(jìn)后的手術(shù)流程圖：門診檢查術(shù)前宣教住院手術(shù)病房社區(qū)拆線第6頁，共52頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期四(一)臨床路徑概述 發(fā)展以診斷相關(guān)分類法為付款基礎(chǔ)的定額預(yù)付款制（DRGs-PPS)回顧性付費(fèi)(Retrospective Payment)改革后的付費(fèi)方式傳統(tǒng)的付費(fèi)方式1985年美國波士頓（Boston)的新英格蘭醫(yī)療中心(New England Medical Cente

4、r)率先開始實(shí)施臨床路徑 第7頁，共52頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期四(一)臨床路徑概述 發(fā)展美國近60%的醫(yī)院使用臨床路徑2005年德國在全國推行臨床路徑 1981年美國政府提出 DRGs-PPS Shoemaker 提出將“路徑”用于臨床工作中 21世紀(jì)20世紀(jì)90年代20世紀(jì)80年代20世紀(jì)70年代1990年新英格蘭醫(yī)療中心報(bào)告了實(shí)施臨床路徑的經(jīng)驗(yàn) 我國于2009年下半年啟動(dòng)了臨床路徑管理工作第8頁，共52頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期四(一)臨床路徑概述 作用提供標(biāo)準(zhǔn)化處置模式 提供及時(shí)的醫(yī)療處置提供可測(cè)量的醫(yī)療處置框架 保證醫(yī)療質(zhì)量控制醫(yī)療成本提高管

5、理水平第9頁，共52頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期四(一)臨床路徑概述臨床路徑是實(shí)現(xiàn)合理診療理念的載體臨床路徑是一種新型的單病種質(zhì)量管理模式臨床路徑以縮短平均住院日、合理支付醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用為特征，設(shè)計(jì)最佳的醫(yī)療護(hù)理方案第10頁，共52頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期四(二)臨床路徑的流程計(jì)劃準(zhǔn)備臨床路徑的實(shí)施一般要經(jīng)過：制訂路徑實(shí)施路徑評(píng)價(jià)改進(jìn) 除準(zhǔn)備階段外的后幾個(gè)階段根據(jù)PDCA的原理循環(huán)往復(fù)，不斷改進(jìn)。 第11頁，共52頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期四(二)臨床路徑的流程準(zhǔn)備階段全員培訓(xùn)，掌握有關(guān)理論方法成立機(jī)構(gòu)，組建臨床路徑小組查閱文獻(xiàn)，收集相

6、關(guān)基礎(chǔ)信息把握標(biāo)準(zhǔn)，選擇實(shí)施路徑對(duì)象 一般以高容量、高費(fèi)用、變異較少、病源充足、治療護(hù)理有一定的模式可循、治療結(jié)果和住院天數(shù)較明確、醫(yī)保已經(jīng)和即將定額付費(fèi)的的疾病或手術(shù)為對(duì)象。 第12頁，共52頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期四(二)臨床路徑的流程準(zhǔn)備階段已成功開展臨床路徑的疾病和手術(shù)： 腹腔鏡膽囊切除術(shù)經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)膀胱全切尿道重建術(shù)小兒整形手術(shù)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)人工髖(或膝)關(guān)節(jié)置換術(shù)闌尾切除術(shù)結(jié)腸癌切除術(shù)改良乳癌根治術(shù)食道切除術(shù)消化性潰瘍急性上消化道大出血急性壞死性胰腺炎胸部腫塊切除或活檢腹股溝疝、腹壁疝切除術(shù)乳癌根治術(shù)腦血管意外和腦外傷的康復(fù)第13頁，共52頁，2022年

7、，5月20日，17點(diǎn)19分，星期四(二)臨床路徑的流程制訂路徑臨床路徑表包括10項(xiàng) ： 醫(yī)療措施檢查和化驗(yàn)評(píng)估活動(dòng)治療和護(hù)理飲食宣教監(jiān)測(cè)出院計(jì)劃治療護(hù)理結(jié)果第14頁，共52頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期四(二)臨床路徑的流程制訂路徑出院指導(dǎo)臨床路徑活動(dòng)飲食用藥和治療傷口敷料護(hù)理管道護(hù)理門診復(fù)診 第15頁，共52頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期四(二)臨床路徑的流程制訂路徑制定與臨床路徑相配套的診斷治療標(biāo)準(zhǔn)流程圖納入標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)臨床監(jiān)控與評(píng)估指標(biāo)變異分析第16頁，共52頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期四(二)臨床路徑的流程實(shí)施臨床路徑嚴(yán)格遵守納入和排除

8、標(biāo)準(zhǔn)：不符合者不得納入，允許部分已經(jīng)進(jìn)入路徑而因一個(gè)或多個(gè)理由而終止路徑。嚴(yán)格執(zhí)行和記錄路徑：按時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行，不得隨意和無故調(diào)整，采取專人監(jiān)控或智能監(jiān)控相結(jié)合，保證路徑措施的落實(shí)。認(rèn)真記錄和分析變異：及時(shí)查明原因，尤其是注意分析路徑本身、醫(yī)生以及患者三者原因。 第17頁，共52頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期四(二)臨床路徑的流程實(shí)施臨床路徑中的變異變異是實(shí)際進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)與原定臨床路徑不一致的偏差。變異代表了個(gè)體的差異。正性變異：表示患者在預(yù)計(jì)期限之前達(dá)到了目標(biāo)。負(fù)性變異：表示患者未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)或治療未完成 。 入院前變異:如入院前檢查、檢驗(yàn)未完善、急診入院；住院變異:如取消手術(shù)

9、或治療、病人拒絕、并發(fā)癥、轉(zhuǎn)科及各種延誤；出院變異:提前或延遲出院；出院后變異:并發(fā)癥 第18頁，共52頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期四(二)臨床路徑的流程實(shí)施臨床路徑中的變異變異是實(shí)際進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)與原定臨床路徑不一致的偏差。變異代表了個(gè)體的差異。正性變異：表示患者在預(yù)計(jì)期限之前達(dá)到了目標(biāo)。負(fù)性變異：表示患者未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)或治療未完成 。 原因分析系統(tǒng)自身因素：如床位缺乏、醫(yī)療器械故障檢驗(yàn)延誤、設(shè)備和物資缺乏、路徑不合理醫(yī)護(hù)人員因素：如 理念態(tài)度、業(yè)務(wù)水平、溝通技巧、人員缺乏患者因素：病情嚴(yán)重程度、拒絕治療、心理狀態(tài) 第19頁，共52頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，

10、星期四(二)臨床路徑的流程評(píng)價(jià)改進(jìn)在臨床路徑實(shí)施一定時(shí)間以后，將路徑實(shí)施后的結(jié)果與實(shí)施前的數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)照并加以分析。評(píng)價(jià)內(nèi)容：工作效率評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)評(píng)價(jià)患者滿意率評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)指標(biāo)平均住院天數(shù)平均住院費(fèi)用醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量患者治療效果并發(fā)癥發(fā)生率患者滿意度第20頁，共52頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期四(二)臨床路徑的流程臨床路徑實(shí)施流程圖病人入院準(zhǔn)入評(píng)估進(jìn)入CNP不進(jìn)入CNP按CNP流程實(shí)踐驗(yàn)證完成路徑變異分析其他路徑未通過修改CPN小組信息反饋第21頁，共52頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期四成功實(shí)施臨床路徑的關(guān)鍵臨床路徑中各類人員的職責(zé)醫(yī)師職責(zé)按納入標(biāo)準(zhǔn)選擇進(jìn)入

11、臨床路徑的患者，通知各部門配合；按臨床路徑表的每日進(jìn)度執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)，記錄病情和變異情況；主治醫(yī)師負(fù)責(zé)溝通、協(xié)調(diào)、組織臨床路徑組成員評(píng)估實(shí)施效果、作變異分析。多學(xué)科的專業(yè)人員共同參與，分工協(xié)作 第22頁，共52頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期四(三)臨床路徑實(shí)施中的問題給付方式的制約國內(nèi)僅有極少數(shù)單病種實(shí)行了醫(yī)療保險(xiǎn)定額預(yù)付費(fèi)績(jī)效考評(píng)的導(dǎo)向大部分醫(yī)院績(jī)效管理仍把經(jīng)濟(jì)收入作為重要指標(biāo)醫(yī)護(hù)人員的態(tài)度認(rèn)為臨床路徑限制了醫(yī)務(wù)人員的自主性、臨床思維和創(chuàng)新能力。 第23頁，共52頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期四成功實(shí)施臨床路徑的關(guān)鍵臨床路徑中各類人員的職責(zé)護(hù)士職責(zé)標(biāo)示：在臨

12、床路徑患者的病歷夾封面貼“臨床路徑”字樣以示區(qū)別；介紹：向患者及家屬介紹臨床路徑，以取得配合；護(hù)理：根據(jù)臨床路徑表完成活動(dòng)、飲食、護(hù)理、監(jiān)測(cè)及出院指導(dǎo)協(xié)調(diào)：醫(yī)患、護(hù)患、病人之間的關(guān)系；觀察：發(fā)現(xiàn)變異情況及時(shí)通知醫(yī)師；調(diào)查：負(fù)責(zé)出院前的患者滿意度調(diào)查；記錄：提醒、監(jiān)督每日進(jìn)程，保持病歷完整性。多學(xué)科的專業(yè)人員共同參與，分工協(xié)作 第24頁，共52頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期四成功實(shí)施臨床路徑的關(guān)鍵臨床路徑中各類人員的職責(zé)其他人員職責(zé)臨床路徑患者優(yōu)先會(huì)診、檢查、檢驗(yàn)；檢查、檢驗(yàn)結(jié)果當(dāng)日發(fā)報(bào)告。延長(zhǎng)、核磁共振、光片的借閱時(shí)間；門診醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)臨床路徑患者先在門診完成各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)，再

13、領(lǐng)病人住進(jìn)病房。多學(xué)科的專業(yè)人員共同參與，分工協(xié)作 第25頁，共52頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期四成功實(shí)施臨床路徑的關(guān)鍵 多學(xué)科的專業(yè)人員共同參與，分工協(xié)作應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的最佳證據(jù)加強(qiáng)管理，實(shí)時(shí)監(jiān)控，認(rèn)真分析變異 嚴(yán)格遵守路徑的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)不符合路徑治療的患者不得納入，允許部分已經(jīng)進(jìn)入路徑而因一個(gè)或多個(gè)理由而終止路徑 。 第26頁，共52頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期四(四)臨床路徑的研究情況臨床路徑文獻(xiàn)的年代分布第27頁，共52頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期四二、臨床路徑的有效運(yùn)行1臨床路徑運(yùn)行中的循證護(hù)理23臨床路徑運(yùn)行中的護(hù)患關(guān)系

14、臨床路徑運(yùn)行中的行為干預(yù)第28頁，共52頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期四(一)臨床路徑運(yùn)行中的循證護(hù)理 循證護(hù)理也稱實(shí)證護(hù)理，指護(hù)士慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用所能獲得的最好研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合護(hù)士的專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，并考慮病人的價(jià)值和意愿，將三者完美結(jié)合，制定出適合病人實(shí)際情況的護(hù)理計(jì)劃，并提供相應(yīng)的護(hù)理措施。 第29頁，共52頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期四(一)臨床路徑運(yùn)行中的循證護(hù)理改革護(hù)理方法泡沫床墊氣墊圈烤燈凡士林受壓部位按摩翻身以壓瘡護(hù)理為例第30頁，共52頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期四(一)臨床路徑運(yùn)行中的循證護(hù)理壓瘡預(yù)防措施美國

15、衛(wèi)生保健政策與研究機(jī)構(gòu)（AHCPR）循證實(shí)踐研究結(jié)果氣墊和水墊減壓效果最好翻身頻率視情決定，一般間隔2h或更短。危重患者須以保證血液動(dòng)力學(xué)和呼吸處于平穩(wěn)狀態(tài)為前提30運(yùn)用減壓裝置控制床頭抬高角度足跟脫離床面建立翻身卡間歇性還原防止骶尾部產(chǎn)生剪切力損傷第31頁，共52頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期四(一)臨床路徑運(yùn)行中的循證護(hù)理留置導(dǎo)尿護(hù)理膀胱沖洗的效果？更換尿管的頻率？尿管的固定方法？第32頁，共52頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期四(一)臨床路徑運(yùn)行中的循證護(hù)理兒科呼吸道護(hù)理定時(shí)吸痰深插慢提旋轉(zhuǎn)退出邊退邊吸循證吸痰淺層吸痰吸痰要領(lǐng)第33頁，共52頁，2022年，

16、5月20日，17點(diǎn)19分，星期四(二)臨床路徑運(yùn)行中的護(hù)患關(guān)系1. 重視印象整飾2. 主動(dòng)提供幫助3. 運(yùn)用人際吸引4. 運(yùn)用溝通技巧第34頁，共52頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期四(二)臨床路徑運(yùn)行中的護(hù)患關(guān)系1、重視印象整飾印象整飾（Impression Management） 通過有意識(shí)地修飾，主動(dòng)而適度地展現(xiàn)自己的形象，使之在別人的心目中形成良好的第一印象。 印象整飾的策略：按社會(huì)常?；蛏鐣?huì)期待整飾自己 按對(duì)方的好惡整飾自己第35頁，共52頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期四(二)臨床路徑運(yùn)行中的護(hù)患關(guān)系2、主動(dòng)提供幫助 以幫助為開端的人際關(guān)系，不僅容易確立

17、良好的第一印象，而且可以迅速縮短人與人之間的心理距離。 “無財(cái)七施” 眼施、顏施、心施、身施、言辭施、座位施、房舍施。 雜法藏經(jīng)第36頁，共52頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期四(二)臨床路徑運(yùn)行中的護(hù)患關(guān)系3、運(yùn)用人際吸引 “遠(yuǎn)親不如近鄰?！?“近水樓臺(tái)先得月，向陽花木早逢春”。 時(shí)空上的接近是人際吸引的重要因素。 沒有故意注意的對(duì)象如重復(fù)出現(xiàn)，也會(huì)使人們產(chǎn)生更為積極的體驗(yàn)。 第37頁，共52頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期四(二)臨床路徑運(yùn)行中的護(hù)患關(guān)系4、運(yùn)用溝通技巧傾聽技巧闡釋技巧安慰技巧夸贊技巧第38頁，共52頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期

18、四(二)臨床路徑運(yùn)行中的護(hù)患關(guān)系何謂傾聽傾聽技巧是指全神貫注地接收和感受對(duì)方在交談時(shí)發(fā)出的全部信息，并做出全面的理解。4、運(yùn)用溝通技巧第39頁，共52頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期四(二)臨床路徑運(yùn)行中的護(hù)患關(guān)系怎樣傾聽傾聽技巧面向患者，保持合適距離、體姿 全神貫注，保持目光接觸 適時(shí)反饋 勿輕易打斷 勿急于判斷 注意非語言行為 4、運(yùn)用溝通技巧第40頁，共52頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期四(二)臨床路徑運(yùn)行中的護(hù)患關(guān)系闡釋技巧（1）解答患者和學(xué)生的疑問;（2）解釋護(hù)理目的、注意事項(xiàng)等；（3）根據(jù)對(duì)方陳述，提出看法解釋;（4）針對(duì)存在問題，提出建議指導(dǎo)。 闡釋

19、的表達(dá)闡釋的運(yùn)用科學(xué)性準(zhǔn)確性委婉性通俗性清晰性針對(duì)性第41頁，共52頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期四(二)臨床路徑運(yùn)行中的護(hù)患關(guān)系安慰技巧對(duì)比法激勵(lì)法轉(zhuǎn)移法解惑法 4、運(yùn)用溝通技巧第42頁，共52頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期四(二)臨床路徑運(yùn)行中的護(hù)患關(guān)系1有具體內(nèi)容的贊揚(yáng) 2在逆境時(shí)給予贊揚(yáng) 3在事后給予贊揚(yáng) 41運(yùn)用間接贊揚(yáng) 5恰如其分的贊揚(yáng) 1夸贊技巧4、運(yùn)用溝通技巧第43頁，共52頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期四(三)臨床路徑運(yùn)行中的行為干預(yù)行為干預(yù)是指在傳播衛(wèi)生保健知識(shí)的基礎(chǔ)上，有計(jì)劃、有目的、有針對(duì)性的幫助患者和有特定衛(wèi)生行為問題的

20、人學(xué)習(xí)和掌握必要的技能，改變不良行為習(xí)慣，采納健康行為。 第44頁，共52頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期四(三)臨床路徑運(yùn)行中的行為干預(yù)造成知而不行的原因：1) 需要割舍個(gè)人的愛好；2) 須付出艱苦的努力；3) 擔(dān)心改變某些行為會(huì)危及社會(huì)關(guān)系；4) 擔(dān)心經(jīng)過艱苦努力改變的行為意義不大；5) 存在僥幸心理。 信念的確立和行為的改變！ 第45頁，共52頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期四(三)臨床路徑運(yùn)行中的行為干預(yù)1知信行模式（KABP） “知信行”(Knowledge，attitude，Belief，Practice)模式，是有關(guān)人們行為改變的較成熟的模式。 基本原理 信息知信行增進(jìn)健康基礎(chǔ)動(dòng)力目標(biāo)第46頁