糖尿病的他汀治療新進展課件

1、 2013.11.122013ACC/AHA降低成人動脈粥樣硬化性心血管疾病膽固醇治療指南更新背景圍繞降低ASCVD風(fēng)險的膽固醇治療致力于更大程度降低ASCVD事件風(fēng)險基于 “最高質(zhì)量”循證證據(jù)僅限于評估ASCVD臨床預(yù)后的RCTs、系統(tǒng)性回顧或薈萃分析觀察性研究、隨訪時間18個月或12個月的非臨床預(yù)后終點研究被排除在外血脂指南更新內(nèi)容不再將LDL-C目標(biāo)值納入ASCVD一級和二級預(yù)防降低ASCVD事件是來自于最大耐受劑量他汀強化治療，而不是逐步滴定到特定LDL-C或非HDL-C目標(biāo)值不清楚更低的治療目標(biāo)值與另一較高目標(biāo)值相比，能獲得的ASCVD風(fēng)險降低的幅度大小為了實現(xiàn)特定的目標(biāo)，非他汀藥物

2、的過度治療他汀治療的強度取代LDL-C目標(biāo)值明確四類人群的一級和二級預(yù)防在可耐受范圍內(nèi)接受最高強度治療所能達到的水平就是患者治療的最適目標(biāo)值明確誰應(yīng)該接受哪類藥物的何種強度的治療四類獲益人群確診臨床動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）急性冠脈綜合征心肌梗死病史穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛冠狀動脈或其他血管重建術(shù)動脈粥樣硬化源性的卒中或TIA（新增）動脈粥樣硬化源性周圍動脈疾?。ㄐ略觯┰l(fā)性LDL-C190mg/dl（4.9mmol/L）臨床無ASCVD的糖尿病，4075歲、LDL-C 70189mg/dl（1.84.9mmol/L）臨床無ASCVD或糖尿病，但LDL-C 70189mg/dL，但其10

3、年ASCVD風(fēng)險7.5%者應(yīng)用推薦ASCVD二級預(yù)防臨床已診斷ASCVD的患者，若年齡75歲，且無用藥禁忌，無論性別，均應(yīng)啟動并長期服用大劑量他汀類治療（I,A）不能耐受強效他汀類藥物治療或出現(xiàn)他汀類藥物相關(guān)性不良反應(yīng)，可嘗試中等強度他汀類治療（ I,A ）對于75歲以上的老年患者，啟動強效或中效他汀類治療時需權(quán)衡心血管獲益與藥物不良反應(yīng)風(fēng)險、藥物之間相互作用、患者依從性（a,B） 應(yīng)用推薦強效他汀類治療年齡21歲、LDL-C4.9mmol/L患者的一級預(yù)防LDL-C4.9mmol/L或甘油三酯（TG）5.6 mmol/L的患者需除外繼發(fā)性高脂血癥（I,B）年齡21歲、LDL-C4.9mmol

4、/L的患者不需評估10年ASCVD風(fēng)險（I,B）無禁忌需啟動強效他汀類治療不能耐受，則可使用所能耐受的最大強度他汀類治療，使LDL-C水平至少下降50%（IIa,B）最大強度的情況下血脂仍無法達標(biāo)，在充分考慮降低ASCVD風(fēng)險獲益、不良反應(yīng)、藥物之間相互作用及患者依從性后加用非他汀類類降脂藥物強化降脂治療（IIb,C） 應(yīng)用推薦中等強度他汀治療1.8mmol/LLDL-C4.9mmol/L糖尿病患者的一級預(yù)防年齡在4075歲之間的上述患者需啟動或長期服用中等強度的他汀類藥物治療（I,A）評估10年ASCVD風(fēng)險7.5%時則要增加他汀類藥物治療強度（a,B）而對于年齡40歲或75歲的糖尿病患者，

5、在決定服藥初始劑量、維持劑量或治療強度時應(yīng)綜合考慮潛在ASCVD獲益、藥物不良反應(yīng)、藥物之間相互作用及患者依從性（a,C）總 結(jié)糖尿病患者合并動脈粥樣硬化疾?。ˋSCVD) 患者若無禁忌需啟動強效他汀類治療(即可定20mg/立普妥80mg),使LDL-C水平至少下降50%,充分考慮降低ASCVD風(fēng)險獲益;單純糖尿病患者 LDL-C4.9mmol/L 強效他汀治療； LDL-C 4.9mmol/L中等強度的他汀類 藥物治療(即可定10mg/立普妥20mg), 什么原因讓2013ACC/AHA 降低成人動脈粥樣硬化性心血管疾病膽固醇治療指南如此關(guān)注糖尿病患者呢？糖尿病患者的主要死亡原因是大血管并發(fā)

6、癥冠心病，卒中和外周血管病其它67%67%33%Alexander CM, Antonello S Pract Diabet 2002;21:21-28.Morrish NJ et al. Diabetologia2001;44(suppl 2):s14-21. 2 型糖尿病病人52%死于心血管并發(fā)癥，11%死于糖尿病腎病。1 型糖尿病病人44%死于心血管并發(fā)癥，21%死于糖尿病腎病。糖尿病患者的死亡原因構(gòu)成LDL-C每降低1mmol/L ，糖尿病患者血管事件發(fā)生風(fēng)險顯著降低LDL-C每降低1mmol/L ，血管事件發(fā)生風(fēng)險降低的程度P0.0001P0.00010-10%-5%-15%-25%

7、-20%中風(fēng)心血管原因死亡血管事件發(fā)生風(fēng)險下降率主要血管事件糖尿病者心肌梗死/冠脈死亡冠脈重建術(shù)需求任何原因死亡P=0.029%13%21%22%25%P0.0001P100mg/dL時膽固醇酯能夠流入斑塊JAMA. 2008;299(13):1561-73ASTEROID和REVERSAL研究了他汀類藥物治療的有效性；A-PLUS、ACTIVATE和CAMELOT研究了非他汀類藥物的療效，但這些研究中含安慰劑對照組，包括既往應(yīng)用他汀類藥物治療的患者（分別為62%、80%和84%）*ASTEROID和 REVERSAL中用PAV變化的均值表示。A-PLUS、ACTIVATE和CAMELOT研究

8、用PAV變化的均值表示。動脈粥樣病變體積百分比的變化（）1 N Engl J Med 2006;354:1253-1263.; 2 Circulation 2004;110:3372-3377;3 JAMA2006;295 (13):1556-1565; 4 JAMA 2004;292: 2217-2225; 5 JAMA 2004; 291:1071-1080病變進展-1.0-0.500.51.01.52.05060708090100110120ASTEROID3瑞舒伐他汀A-Plus2安慰劑ACTIVATE1安慰劑CAMELOT4安慰劑REVERSAL5普伐他汀REVERSAL5阿托伐他汀 平均LDL-C(mg/dL)病變消退積極降低LDL-C可逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化ASTROID研究中所使用的瑞舒伐他汀的劑量為40mg，瑞舒伐他汀40mg未在中國注冊，瑞舒伐他汀在中國的推