糖尿病的他汀治療新進(jìn)展課件

1、 2013.11.122013ACC/AHA降低成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病膽固醇治療指南更新背景圍繞降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的膽固醇治療致力于更大程度降低ASCVD事件風(fēng)險(xiǎn)基于 “最高質(zhì)量”循證證據(jù)僅限于評(píng)估ASCVD臨床預(yù)后的RCTs、系統(tǒng)性回顧或薈萃分析觀察性研究、隨訪時(shí)間18個(gè)月或12個(gè)月的非臨床預(yù)后終點(diǎn)研究被排除在外血脂指南更新內(nèi)容不再將LDL-C目標(biāo)值納入ASCVD一級(jí)和二級(jí)預(yù)防降低ASCVD事件是來(lái)自于最大耐受劑量他汀強(qiáng)化治療，而不是逐步滴定到特定LDL-C或非HDL-C目標(biāo)值不清楚更低的治療目標(biāo)值與另一較高目標(biāo)值相比，能獲得的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)降低的幅度大小為了實(shí)現(xiàn)特定的目標(biāo)，非他汀藥物

2、的過(guò)度治療他汀治療的強(qiáng)度取代LDL-C目標(biāo)值明確四類(lèi)人群的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防在可耐受范圍內(nèi)接受最高強(qiáng)度治療所能達(dá)到的水平就是患者治療的最適目標(biāo)值明確誰(shuí)應(yīng)該接受哪類(lèi)藥物的何種強(qiáng)度的治療四類(lèi)獲益人群確診臨床動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）急性冠脈綜合征心肌梗死病史穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛冠狀動(dòng)脈或其他血管重建術(shù)動(dòng)脈粥樣硬化源性的卒中或TIA（新增）動(dòng)脈粥樣硬化源性周?chē)鷦?dòng)脈疾?。ㄐ略觯┰l(fā)性LDL-C190mg/dl（4.9mmol/L）臨床無(wú)ASCVD的糖尿病，4075歲、LDL-C 70189mg/dl（1.84.9mmol/L）臨床無(wú)ASCVD或糖尿病，但LDL-C 70189mg/dL，但其10

3、年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)7.5%者應(yīng)用推薦ASCVD二級(jí)預(yù)防臨床已診斷ASCVD的患者，若年齡75歲，且無(wú)用藥禁忌，無(wú)論性別，均應(yīng)啟動(dòng)并長(zhǎng)期服用大劑量他汀類(lèi)治療（I,A）不能耐受強(qiáng)效他汀類(lèi)藥物治療或出現(xiàn)他汀類(lèi)藥物相關(guān)性不良反應(yīng)，可嘗試中等強(qiáng)度他汀類(lèi)治療（ I,A ）對(duì)于75歲以上的老年患者，啟動(dòng)強(qiáng)效或中效他汀類(lèi)治療時(shí)需權(quán)衡心血管獲益與藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)、藥物之間相互作用、患者依從性（a,B） 應(yīng)用推薦強(qiáng)效他汀類(lèi)治療年齡21歲、LDL-C4.9mmol/L患者的一級(jí)預(yù)防LDL-C4.9mmol/L或甘油三酯（TG）5.6 mmol/L的患者需除外繼發(fā)性高脂血癥（I,B）年齡21歲、LDL-C4.9mmol

4、/L的患者不需評(píng)估10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)（I,B）無(wú)禁忌需啟動(dòng)強(qiáng)效他汀類(lèi)治療不能耐受，則可使用所能耐受的最大強(qiáng)度他汀類(lèi)治療，使LDL-C水平至少下降50%（IIa,B）最大強(qiáng)度的情況下血脂仍無(wú)法達(dá)標(biāo)，在充分考慮降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)獲益、不良反應(yīng)、藥物之間相互作用及患者依從性后加用非他汀類(lèi)類(lèi)降脂藥物強(qiáng)化降脂治療（IIb,C） 應(yīng)用推薦中等強(qiáng)度他汀治療1.8mmol/LLDL-C4.9mmol/L糖尿病患者的一級(jí)預(yù)防年齡在4075歲之間的上述患者需啟動(dòng)或長(zhǎng)期服用中等強(qiáng)度的他汀類(lèi)藥物治療（I,A）評(píng)估10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)7.5%時(shí)則要增加他汀類(lèi)藥物治療強(qiáng)度（a,B）而對(duì)于年齡40歲或75歲的糖尿病患者，

5、在決定服藥初始劑量、維持劑量或治療強(qiáng)度時(shí)應(yīng)綜合考慮潛在ASCVD獲益、藥物不良反應(yīng)、藥物之間相互作用及患者依從性（a,C）總 結(jié)糖尿病患者合并動(dòng)脈粥樣硬化疾?。ˋSCVD) 患者若無(wú)禁忌需啟動(dòng)強(qiáng)效他汀類(lèi)治療(即可定20mg/立普妥80mg),使LDL-C水平至少下降50%,充分考慮降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)獲益;單純糖尿病患者 LDL-C4.9mmol/L 強(qiáng)效他汀治療； LDL-C 4.9mmol/L中等強(qiáng)度的他汀類(lèi) 藥物治療(即可定10mg/立普妥20mg), 什么原因讓2013ACC/AHA 降低成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病膽固醇治療指南如此關(guān)注糖尿病患者呢？糖尿病患者的主要死亡原因是大血管并發(fā)

6、癥冠心病，卒中和外周血管病其它67%67%33%Alexander CM, Antonello S Pract Diabet 2002;21:21-28.Morrish NJ et al. Diabetologia2001;44(suppl 2):s14-21. 2 型糖尿病病人52%死于心血管并發(fā)癥，11%死于糖尿病腎病。1 型糖尿病病人44%死于心血管并發(fā)癥，21%死于糖尿病腎病。糖尿病患者的死亡原因構(gòu)成LDL-C每降低1mmol/L ，糖尿病患者血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著降低LDL-C每降低1mmol/L ，血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低的程度P0.0001P0.00010-10%-5%-15%-25%

7、-20%中風(fēng)心血管原因死亡血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降率主要血管事件糖尿病者心肌梗死/冠脈死亡冠脈重建術(shù)需求任何原因死亡P=0.029%13%21%22%25%P0.0001P100mg/dL時(shí)膽固醇酯能夠流入斑塊JAMA. 2008;299(13):1561-73ASTEROID和REVERSAL研究了他汀類(lèi)藥物治療的有效性；A-PLUS、ACTIVATE和CAMELOT研究了非他汀類(lèi)藥物的療效，但這些研究中含安慰劑對(duì)照組，包括既往應(yīng)用他汀類(lèi)藥物治療的患者（分別為62%、80%和84%）*ASTEROID和 REVERSAL中用PAV變化的均值表示。A-PLUS、ACTIVATE和CAMELOT研究

8、用PAV變化的均值表示。動(dòng)脈粥樣病變體積百分比的變化（）1 N Engl J Med 2006;354:1253-1263.; 2 Circulation 2004;110:3372-3377;3 JAMA2006;295 (13):1556-1565; 4 JAMA 2004;292: 2217-2225; 5 JAMA 2004; 291:1071-1080病變進(jìn)展-1.0-0.500.51.01.52.05060708090100110120ASTEROID3瑞舒伐他汀A-Plus2安慰劑ACTIVATE1安慰劑CAMELOT4安慰劑REVERSAL5普伐他汀REVERSAL5阿托伐他汀 平均LDL-C(mg/dL)病變消退積極降低LDL-C可逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化ASTROID研究中所使用的瑞舒伐他汀的劑量為40mg，瑞舒伐他汀40mg未在中國(guó)注冊(cè)，瑞舒伐他汀在中國(guó)的推