不典型心肌梗死心電圖表現(xiàn)課件

1、不典型心肌梗死心電圖表現(xiàn)不典型心肌梗死心電圖表現(xiàn)不典型心肌梗死心電圖表現(xiàn)不典型心肌梗死心電圖表現(xiàn)不典型心肌梗死心電圖表現(xiàn)不典型心肌?；靖拍?急性心肌梗死是指因冠狀動(dòng)脈急性狹窄或閉塞導(dǎo)致持續(xù)而嚴(yán)重的心肌缺血，引起部分心肌急性壞死?；靖拍?急性心肌梗死是指因冠狀動(dòng)脈急性狹窄或閉塞導(dǎo)致持AMI分類（1）傳統(tǒng)的分類方法： 急性Q波性及非Q波性心肌梗死 Q波型心肌梗死指出現(xiàn)病理性Q波 非Q波性心肌梗死指心電圖只表現(xiàn)為ST段抬高或壓低及T波倒置，ST-T呈動(dòng)態(tài)演變，但不出現(xiàn)異常Q波. AMI分類（1）傳統(tǒng)的分類方法：AMI分類（2）現(xiàn)行分類： 急性ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死 突出了早期干預(yù)的重要

2、性，根據(jù)心電圖ST段是否抬高而選擇相應(yīng)合理的治療方案。 臨床上診斷ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死時(shí)，還應(yīng)注意結(jié)合臨床資料（臨床表現(xiàn)及生化標(biāo)記物等）進(jìn)行鑒別診斷。AMI分類（2）現(xiàn)行分類：ACUTE CORONARY SYNDROMESTnCK-MBST-elevation ACSNonST-elevation ACSUANSTEMISTEMIACUTE CORONARY SYNDROMESTnCK-MAMI的診斷 (指南）血清生化標(biāo)志物（CKMB、TnT、TnI）同時(shí)存在至少下列一項(xiàng)心肌缺血證據(jù)：臨床表現(xiàn)：缺血癥狀，如持續(xù)劇烈胸悶或胸痛ECG表現(xiàn)：病理Q波、持續(xù)STor、T波動(dòng)態(tài)演變、新發(fā)的

3、左束支阻滯 影像學(xué)：超聲，核素心肌顯像AMI的診斷 (指南）血清生化標(biāo)志物（CKMB、TnT、TAMI診斷（實(shí)際臨床工作）臨床癥狀心電圖酶學(xué)-滯后AMI診斷（實(shí)際臨床工作）臨床癥狀典型ST段抬高型AMI的ECG表現(xiàn) 冠脈急性重度狹窄或完全閉塞所致 基本ECG表現(xiàn)：心肌缺血 ：T波高尖、然后深倒 心肌損傷 ：ST段抬高 心肌壞死：異常Q波或/和R波振幅變化典型ST段抬高型AMI的ECG表現(xiàn) 冠脈急性重度狹窄或完全閉ST段抬高型AMI的ECG動(dòng)態(tài)演變超急期：高尖，或偽正常急性期: ST 與T波形成單向曲線 ST 迅速回落：冠脈已再通，心肌再灌注 ST 緩慢回落：心肌部分再灌注 ST 不回落：冠脈無(wú)

4、再通 心肌組織無(wú)再灌注 心室重構(gòu)、室壁瘤形成 Q波和或R波：數(shù)小時(shí)（6hr）產(chǎn)生，部分心肌壞死 恢復(fù)期：波動(dòng)態(tài)演變：T終末處開(kāi)始倒置，逐漸加深，變淺、 低平、直立 Q波或 R波變化ST段抬高型AMI的ECG動(dòng)態(tài)演變超急期：高尖，或偽正常不典型心肌梗死心電圖表現(xiàn)課件非ST段抬高型AMI的ECG表現(xiàn)ECG：ST 持續(xù)嚴(yán)重壓低（30）T 波動(dòng)態(tài)演變，T波倒置，逐漸加深，再變淺病理生理：冠脈未完全閉塞冠脈急性閉塞時(shí)間短早期再通或閉塞后側(cè)支循環(huán)開(kāi)放非ST段抬高型AMI的ECG表現(xiàn)ECG：ST 持續(xù)嚴(yán)重壓低（非 ST段抬高型AMI 的診斷持續(xù)胸悶胸痛30 或反復(fù)胸悶胸痛，或心衰等表現(xiàn)血清心肌酶CKMB、M

5、yo、TnT or TnIECG：ST-動(dòng)態(tài)演變或單純T波演變非 ST段抬高型AMI 的診斷持續(xù)胸悶胸痛30 或反復(fù)胸不典型心肌梗死心電圖表現(xiàn)課件右室梗死 右室梗死常與下壁心肌梗死同時(shí)存在，單純右心室游離壁心肌梗死較少見(jiàn)V3R-5R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.05mV,V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高比v3R顯著且最有意義，但持續(xù)時(shí)間短，數(shù)小時(shí)至1日恢復(fù)，在心肌梗死較長(zhǎng)時(shí)間后 V3R-5R ST段不抬高并不能除外右心室梗死下壁合并右室梗死，III導(dǎo)聯(lián)ST抬高幅度大于II導(dǎo)聯(lián)，有參考意義右室梗死 右室梗死常與下壁心肌梗死同時(shí)存在，單純右心室游急性下后壁、右室梗死可能伴有V1、V2ST抬高，往往V1 ST抬高高于V2，

6、之后無(wú)相應(yīng)Q波出現(xiàn)急性廣泛前壁梗死伴有V3R、4RST抬高，并不是右室梗死， V3RST抬高高于V4R急性下后壁、右室梗死可能伴有V1、V2ST抬高，往往V1 S男，53歲，胸痛半小時(shí)來(lái)院，急性下壁、右室心肌梗死男，53歲，胸痛半小時(shí)來(lái)院，急性下壁、右室心肌梗死不典型心肌梗死心電圖表現(xiàn)課件心房梗死心房梗死因其表現(xiàn)較隱蔽且重視不夠?qū)е略\斷率低，心房梗死常與心室梗死同時(shí)存在（1） PR段的移位： ST段上移時(shí)P-R段進(jìn)行性抬高或壓低0.05mV，其中I導(dǎo)聯(lián)PR段抬高最有價(jià)值. II、導(dǎo)聯(lián)PR段壓低012mV應(yīng)考慮心房梗死（2）心房傳導(dǎo)阻滯所致P波增寬或畸形，表現(xiàn)為M型、w型、不規(guī)則型或切跡,并有動(dòng)

7、態(tài)變化（3）伴發(fā)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的房性心律失常，房性期前收縮、房性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng) （4）相對(duì)應(yīng)的心室肌梗死的心電圖：右心房對(duì)應(yīng)右心室梗死，左心房對(duì)應(yīng)左心室側(cè)壁梗死。心房梗死心房梗死因其表現(xiàn)較隱蔽且重視不夠?qū)е略\斷率低，心房AMI不典型ECG表現(xiàn)ECG 貌似“正?！?，有臨床表現(xiàn)及生化標(biāo)志物升高 表現(xiàn)不出：多次心梗，多部位梗死 T波偽改善：原T直立 梗死范圍局限：如小血管閉塞 室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯：CLBBB 等AMI不典型ECG表現(xiàn)ECG 貌似“正?！?，有臨床表現(xiàn)及生化小q 波梗死面積小 Q波振幅小于R波的1/4,但寬度0.04s且粗鈍與切跡 Vl、V2導(dǎo)聯(lián)rS型波之前出現(xiàn)小q波 V3V6導(dǎo)聯(lián)

8、的小q波,但Q波的深度和寬度超過(guò)下一個(gè)導(dǎo)聯(lián)的Q波（小灶性） 李春雨，心肌梗死新進(jìn)展。實(shí)用心電學(xué)雜志，2007（2）：158小q 波梗死面積小 Q波進(jìn)展Q波動(dòng)態(tài)變化如Q波加深和加寬QRS波起始部位出現(xiàn)頓挫和切跡 V4V6導(dǎo)聯(lián)R波起始部位新出現(xiàn)0.5mV的負(fù)向波，提示小面積心肌梗死的存在Q波進(jìn)展Q波動(dòng)態(tài)變化如Q波加深和加寬R波振幅進(jìn)行性降低梗死的面積較小梗死的深度RV4或RV4RV5，提示心肌梗死的存在，同時(shí)伴有ST-T改變，結(jié)合臨床及生化指標(biāo)，應(yīng)排除順鐘向轉(zhuǎn)位V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波振幅增大:正后壁心肌梗死時(shí)胸前導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)心肌梗死的鏡面像，同時(shí)伴有ST段壓低和T波直立R波振幅變化男，58歲，胸痛5小時(shí)

9、來(lái)院，冠造：LAD支架內(nèi)100%閉塞男，58歲，胸痛5小時(shí)來(lái)院，冠造：LAD支架內(nèi)100%閉塞不典型心肌梗死心電圖表現(xiàn)課件不典型心肌梗死心電圖表現(xiàn)課件不典型心肌梗死心電圖表現(xiàn)課件不典型心肌梗死心電圖表現(xiàn)課件ST-T偽正?；惻f心肌梗死，T波倒置未恢復(fù)，此次急性心梗，T波直立，ST-T偽正常，應(yīng)結(jié)合臨床癥狀和心肌酶學(xué)其它因素：左室肥厚、預(yù)激、束支阻滯繼發(fā)ST-T改變的情況下發(fā)生ST-T偽正?；惻f心肌梗死，T波倒置未恢復(fù)，此次急性心梗，再梗死同部位再梗死：原部位出現(xiàn)ST段抬高，或偽正常，ST-T動(dòng)態(tài)演變不同部位再梗死：向量相互抵消多次梗死或小灶多部位不同年齡梗死：心電圖非特異改變，結(jié)合心肌酶及臨

10、床分析，但酶學(xué)可輕度升高再梗死同部位再梗死：原部位出現(xiàn)ST段抬高，或偽正常，ST-T男，58歲，05年6月急性高側(cè)壁心梗，對(duì)角支PCI，此次胸悶1小時(shí)來(lái)院，急性前壁高側(cè)壁心梗，冠造：LAD近段100%閉塞男，58歲，05年6月急性高側(cè)壁心梗，對(duì)角支PCI，此次胸悶不典型心肌梗死心電圖表現(xiàn)課件不典型心肌梗死心電圖表現(xiàn)課件不典型心肌梗死心電圖表現(xiàn)課件右束支阻滯伴有AMI對(duì)急性心肌梗死的診斷影響小右束支阻滯伴有AMI對(duì)急性心肌梗死的診斷影響小男，50歲，胸痛5小時(shí)來(lái)院，急性廣泛前壁、高側(cè)壁心肌梗死伴右束支阻滯，冠造：LAD近段100%閉塞男，50歲，胸痛5小時(shí)來(lái)院，急性廣泛前壁、高側(cè)壁心肌梗死伴右P

11、CI術(shù)后PCI術(shù)后圖形圖形左束支阻滯合并AMI由于左束支阻滯改變了心室激動(dòng)的順序，AMI伴有左束支阻滯圖形，影響心肌梗死的診斷伴有間壁梗死：V1、v2導(dǎo)聯(lián)起始小r波， r波自v1至V4逐漸減小，V2V3導(dǎo)聯(lián)小r 波可喪失， V5、V6起始小q波，R波振幅降低、粗鈍， ST-T原發(fā)性動(dòng)態(tài)演變左束支阻滯合并AMI由于左束支阻滯改變了心室激動(dòng)的順序，AM左束支阻滯合并AMI伴有前壁梗死： v1-v6的R波振幅明顯降低，呈現(xiàn)rS或RS或Qrs、qrS甚至QS波，V5、V6前可出現(xiàn)小q波，終末S波， 有時(shí)顯著QS型。ST段呈弓背型上升，或偽正常，ST段和T波有演變規(guī)律。伴有下壁梗死：II、III、avF

12、導(dǎo)聯(lián)QRS振幅降低，起始可有小q波或終末S波。左束支阻滯合并AMI伴有前壁梗死： v1-v6的R波振幅明顯男，58歲，胸悶6小時(shí)入院。左束支阻滯并急性前壁心肌梗死。男，58歲，胸悶6小時(shí)入院。左束支阻滯并急性前壁心肌梗死。不典型心肌梗死心電圖表現(xiàn)課件預(yù)激合并心肌梗死預(yù)激波影響了心室激動(dòng)的方向原繼發(fā)性ST-T改變，有缺血癥狀后有動(dòng)態(tài)變化出現(xiàn)Q波的導(dǎo)聯(lián)伴有原發(fā)性ST-T改變預(yù)激合并心肌梗死預(yù)激波影響了心室激動(dòng)的方向男，63歲，急性前壁非Q波心肌梗死伴預(yù)激綜合征，ST-T改變，酶學(xué)升高，冠造：LAD100%閉塞男，63歲，急性前壁非Q波心肌梗死伴預(yù)激綜合征，ST-T改變不典型心肌梗死心電圖表現(xiàn)課件不典型心肌梗死心電圖表現(xiàn)課件女，65歲，預(yù)激綜合征繼發(fā)性ST-T改變女，65歲，預(yù)激綜合征繼發(fā)性ST-T改變胸痛持續(xù)40分鐘，診斷：急性前壁心肌梗死胸痛持續(xù)40分鐘，診斷：急性前壁心肌梗死不典型心肌梗死心電圖表現(xiàn)課件異位室性心律合并AMI室早、室速、室性逸搏心律或自主心律明顯向上的正性QRS波起始有小q波，伴原發(fā)性ST-T改變異位室性心律合并AMI室早、室速、室性逸搏心律或自主心律起搏心律AMI尋找自身心律QRS