CRRT護(hù)理總結(jié)培訓(xùn)課件

1、CRRT中護(hù)士的素質(zhì)具有全面的CRRT理論水平具備熟練的CRRT技術(shù)操作能力做到反應(yīng)敏捷、有條不紊、忙而不亂系統(tǒng)的管理及全面、細(xì)致、嚴(yán)格的監(jiān)測(cè)1CRRT護(hù)理總結(jié)10/2/2022CRRT中護(hù)士的素質(zhì)具有全面的CRRT理論水平1CRRT護(hù)理凝血征兆血管通路的建立ICU首選股靜脈股靜脈：置管深度25cm，在下腔靜脈 置管深度15cm，在髂內(nèi)靜脈建議：置管時(shí)靜脈管應(yīng)放置在內(nèi)側(cè)（股靜脈） 可減少導(dǎo)管引起的血流報(bào)警2CRRT護(hù)理總結(jié)10/2/2022凝血征兆血管通路的建立ICU首選股靜脈建議：2CRRT護(hù)理總 再循環(huán)率定義：從雙腔導(dǎo)管靜脈端回流的部分血流再 進(jìn)入動(dòng)脈端，使血液凈化的效率降低無論導(dǎo)管內(nèi)徑有

2、多大：在血流量200ml/min時(shí)，再循環(huán)率10%3CRRT護(hù)理總結(jié)10/2/2022 再循環(huán)率定義：從雙腔導(dǎo)管靜脈端回流的部分血流再3CRCharacteristic GamCath catheter (double lumen) Fnf arterielle AnsaugffnungenFour holes for venous return Art. InsertStraight venous return prevent stagnation and turbulencesLuer-Lock connectorsKatheterschaftZwischenstckKlemmenPate

3、nted ClampsHub Flexible Length of catheterFive holes for blood suctionCatheter tip 4CRRT護(hù)理總結(jié)10/2/2022Characteristic GamCath cathet導(dǎo)管位置長(zhǎng)度對(duì)再循環(huán)率的影響股靜脈置管再循環(huán)率較高股靜脈短導(dǎo)管（13.5 cm)相比長(zhǎng)導(dǎo)管（19.5cm) 再循環(huán)率高10%鎖骨下靜脈導(dǎo)管的長(zhǎng)度對(duì)再循環(huán)率的影響不大5CRRT護(hù)理總結(jié)10/2/2022導(dǎo)管位置長(zhǎng)度對(duì)再循環(huán)率的影響股靜脈置管再循環(huán)率較高5CRRT血流量對(duì)再循環(huán)率的影響血流量達(dá)250ml-400ml 4.2-10%/鎖骨下靜脈

4、 7-18%至14-38%/股靜脈血流量大再循環(huán)率高注：股靜脈置管比頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈 再循環(huán)率高，影響超濾效果6CRRT護(hù)理總結(jié)10/2/2022血流量對(duì)再循環(huán)率的影響血流量達(dá)250ml-400ml注：股靜注意：雙腔導(dǎo)管反向連接時(shí)，再循環(huán)率明顯增加，可高達(dá)20-30%，是一種非常規(guī)操作注：血漿置換時(shí)不建議反向連接7CRRT護(hù)理總結(jié)10/2/2022注意：注：血漿置換時(shí)不建議反向連接7CRRT護(hù)理總結(jié)10/1插管部位優(yōu)先選用頸內(nèi)靜脈插管 頸內(nèi)靜脈與股靜脈相比，具有血流充足，再循環(huán)率少，插管部位不受大、小便等排泄物污染，病人活動(dòng)不受限制，易于翻身，體位相對(duì)舒適等優(yōu)點(diǎn)臨床危重癥患者多選擇股靜脈插

5、管病情危重，氣管插管或氣管切開、人工呼吸機(jī)、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)等使頸內(nèi)靜脈插管操作難度增大總結(jié)：8CRRT護(hù)理總結(jié)10/2/2022插管部位優(yōu)先選用頸內(nèi)靜脈插管總結(jié)：8CRRT護(hù)理總結(jié)10/1中心靜脈導(dǎo)管插入時(shí)應(yīng)該嚴(yán)格無菌操作建議通過超聲引導(dǎo)和專業(yè)血管通路人員置管將股靜脈導(dǎo)管的尖端置于下腔靜脈鎖骨下導(dǎo)管或頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管尖端置于右心房或心房與上腔靜脈交界處最為適宜安全置管直徑1014 F、長(zhǎng)度大于19cm的股靜脈導(dǎo)管可提供充足的血流量9CRRT護(hù)理總結(jié)10/2/2022中心靜脈導(dǎo)管插入時(shí)應(yīng)該嚴(yán)格無菌操作安全置管直徑1014 F管路預(yù)充生產(chǎn)過程中一些灰塵粒子可以沖洗掉肝素預(yù)沖：部分肝素可以吸附在濾器上能

6、預(yù)防 早期的凝血預(yù)沖時(shí)要充分，不要有氣泡最佳的方法是濾器在肝素預(yù)沖液下浸泡2小時(shí) 10CRRT護(hù)理總結(jié)10/2/2022管路預(yù)充生產(chǎn)過程中一些灰塵粒子可以沖洗掉10CRRT護(hù)理總結(jié)關(guān)注置換液嚴(yán)格按醫(yī)囑進(jìn)行配制在配液和換液過程中嚴(yán)格無菌操作液體現(xiàn)配現(xiàn)用注意配伍禁忌11CRRT護(hù)理總結(jié)10/2/2022關(guān)注置換液嚴(yán)格按醫(yī)囑進(jìn)行配制11CRRT護(hù)理總結(jié)10/1/2導(dǎo)管使用前常規(guī)消毒鋪無菌巾，使用碘伏進(jìn)行擴(kuò)大 面積消毒（整個(gè)雙腔導(dǎo)管和皮膚）先回抽上次封管的肝素液棄去，觀察棄去液中有無 血栓，并觀察導(dǎo)管血流是否通暢CVVH結(jié)束后，先用無菌生理鹽水1020ml沖盡導(dǎo)管內(nèi) 殘余血液（沖擊性手法），再用高濃度

7、肝素液（2 mlNS+50mg/1ml肝素）導(dǎo)管動(dòng)靜脈端各推注1.5ml無菌肝素帽扭緊，無菌敷料包扎固定上下機(jī)導(dǎo)管的處理12CRRT護(hù)理總結(jié)10/2/2022導(dǎo)管使用前常規(guī)消毒鋪無菌巾，使用碘伏進(jìn)行擴(kuò)大上下機(jī)導(dǎo)管的處CRRT結(jié)束封管注意的問題肝素是最常見的封管液濃度問題： CRRT采取的肝素濃度明顯要低一些 封管液推注的速率和精確性的問題：13CRRT護(hù)理總結(jié)10/2/2022CRRT結(jié)束封管注意的問題肝素是最常見的封管液13CRRT護(hù)參數(shù)設(shè)置時(shí)應(yīng)關(guān)注的問題上機(jī)時(shí)血流速度要慢（發(fā)現(xiàn)問題、患者舒適 度、血壓變化）血流速度：適中（過快、過慢）根據(jù)醫(yī)囑設(shè)置其他參數(shù)根據(jù)報(bào)警動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)參數(shù) 14CRRT護(hù)

8、理總結(jié)10/2/2022參數(shù)設(shè)置時(shí)應(yīng)關(guān)注的問題上機(jī)時(shí)血流速度要慢（發(fā)現(xiàn)問題、患者舒置換液：前稀和后稀的比較前稀釋：優(yōu)點(diǎn)：減少濾器凝血 超濾率大缺點(diǎn)：經(jīng)過濾器的血液被稀釋，置換液用量需增 加15% 后稀釋： 缺點(diǎn)：UFR有限，可能增加凝血危險(xiǎn) 優(yōu)點(diǎn)：無血液稀釋，可減少置換液量，溶質(zhì)清除 率高15CRRT護(hù)理總結(jié)10/2/2022置換液：前稀和后稀的比較前稀釋：15CRRT護(hù)理總結(jié)10/1關(guān)于治療中導(dǎo)管/ 濾器沖洗的問題比較125 ml/min的血流量和 100 ml /h的生理鹽水沖洗和200 250 ml/min 的血流量和 100 ml /30min的生理鹽水沖洗 34 例CVVH,130次

9、交叉觀察 結(jié)論:增加血流量和沖洗頻率不改善凝血16CRRT護(hù)理總結(jié)10/2/2022關(guān)于治療中導(dǎo)管/ 濾器沖洗的問題比較125 ml/min的血CRRT應(yīng)關(guān)注報(bào)警1、及時(shí)關(guān)注報(bào)警，及時(shí)處理2、處理報(bào)警暫停CRRT時(shí)間盡量縮短3、根據(jù)各個(gè)報(bào)警及時(shí)分析原因采取有效措施4、在出現(xiàn)任何的報(bào)警時(shí)，不要輕易的按繼續(xù)鍵17CRRT護(hù)理總結(jié)10/2/2022CRRT應(yīng)關(guān)注報(bào)警1、及時(shí)關(guān)注報(bào)警，及時(shí)處理17CRRT護(hù)理CRRT治療中的壓力監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓 Access Pressure為血泵前的壓力，由血泵轉(zhuǎn)動(dòng)后抽吸產(chǎn)生， 通常為負(fù)壓。主要反映血管通路所能提供的血流量與血泵 轉(zhuǎn)速的關(guān)系。18CRRT護(hù)理總結(jié)10/2/

10、2022CRRT治療中的壓力監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓 Access PressurCRRT治療中的壓力監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓 Access Pressure高原因：1、雙腔導(dǎo)管A管的不通暢（堵管、貼壁) 2、血流速度太快（病人有低血壓） 3、病人躁動(dòng) 4、導(dǎo)管滑脫處理：19CRRT護(hù)理總結(jié)10/2/2022CRRT治療中的壓力監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓 Access PressurCRRT治療中的壓力監(jiān)測(cè) 濾器壓Filter Pressure 測(cè)量當(dāng)血液進(jìn)入血濾器時(shí)的壓力 壓力測(cè)量位置是在血泵之后和血濾器之前 體外循環(huán)壓力最高處20CRRT護(hù)理總結(jié)10/2/2022CRRT治療中的壓力監(jiān)測(cè) 濾器壓Filter PresCRRT治療中的

11、壓力監(jiān)測(cè) 濾器壓Filter Pressure高 原因：1、血流量增加 2、濾器凝血或者空心纖維堵 3、回路靜脈堵塞或扭曲 （壓力過高會(huì)導(dǎo)致接頭崩裂，失血，濾器破裂） 處理：21CRRT護(hù)理總結(jié)10/2/2022CRRT治療中的壓力監(jiān)測(cè) 濾器壓Filter PresCRRT治療中的壓力監(jiān)測(cè) 靜脈壓Return Pressure測(cè)量當(dāng)血液從體外回輸病人血液通路時(shí)的壓力反映靜脈入口通暢與否的良好指標(biāo)，通常為正值22CRRT護(hù)理總結(jié)10/2/2022CRRT治療中的壓力監(jiān)測(cè) 靜脈壓Return PresCRRT治療中的壓力監(jiān)測(cè) 靜脈壓Return Pressure-高 原因：靜脈管路受壓或扭曲 血管

12、通路位置不佳 靜脈穿刺血腫 管路內(nèi)有血凝塊 處理：23CRRT護(hù)理總結(jié)10/2/2022CRRT治療中的壓力監(jiān)測(cè) 靜脈壓Return PCRRT治療中的壓力監(jiān)測(cè) 靜脈壓Return Pressure-低 原因：穿刺針滑脫或管路脫開 管路斷開或有裂縫 濾器與靜脈壓監(jiān)測(cè)點(diǎn)之間的管路受壓或扭曲 血流量太低 處理：24CRRT護(hù)理總結(jié)10/2/2022CRRT治療中的壓力監(jiān)測(cè) 靜脈壓Return PCRRT治療中的壓力監(jiān)測(cè) 廢液壓Effluent Pressure測(cè)量廢液管中當(dāng)濾出液離開血濾器時(shí)的壓力由二部分組成：一是濾器中血流的小部分壓力通過超濾液傳導(dǎo)產(chǎn)生，為正壓另一部分超濾液泵產(chǎn)生，為負(fù)壓 出現(xiàn)大

13、的負(fù)值 濾器凝血嚴(yán)重 超濾率過大25CRRT護(hù)理總結(jié)10/2/2022CRRT治療中的壓力監(jiān)測(cè) 廢液壓Effluent PreCRRT治療中的監(jiān)測(cè)跨膜壓()(濾器壓+靜脈壓)/-廢液壓代表濾器要完成目前設(shè)定的超濾率所需要的壓力機(jī)器自動(dòng)記錄治療剛開始時(shí)的初始值，并對(duì)比治療中的變化，以連續(xù)監(jiān)測(cè)濾膜的阻塞情況 26CRRT護(hù)理總結(jié)10/2/2022CRRT治療中的監(jiān)測(cè)跨膜壓()(濾器壓+靜脈壓)/CRRT治療中的壓力監(jiān)測(cè) 跨膜壓(濾器壓+靜脈壓)/-廢液壓 TMP增高 原因：1、濾器凝血（膜的通透性不好，如中空纖 維的堵塞) 2、設(shè)置的超濾率過大 3、 血流量過低 4、患者血液高凝狀態(tài) 處理：27C

14、RRT護(hù)理總結(jié)10/2/2022CRRT治療中的壓力監(jiān)測(cè) 跨膜壓(濾器壓+靜脈壓)/濾器壓力降P=PBEPV壓力高低與濾器阻力和血流速度有關(guān)血流速度增加，P增加血流速度一定時(shí)，P反應(yīng)了濾器凝血情況 CRRT治療中的壓力監(jiān)測(cè)28CRRT護(hù)理總結(jié)10/2/2022濾器壓力降P=PBEPVCRRT治療中的壓力監(jiān)測(cè)28CRCRRT治療中的壓力監(jiān)測(cè)漏血報(bào)警 Blood leak發(fā)生原因漏血監(jiān)測(cè)沒有正確安放在漏血報(bào)警器內(nèi)檢查血濾器，查看有無破膜（廢液袋）假報(bào)警:黃膽或服用利福平29CRRT護(hù)理總結(jié)10/2/2022CRRT治療中的壓力監(jiān)測(cè)漏血報(bào)警 Blood leak2 CRRT治療中的壓力監(jiān)測(cè)平衡報(bào)警發(fā)

15、生原因置換液袋、廢液袋掛的位置不正確或破損引起漏液濾液袋連接處打結(jié)扭曲或夾子未打開置換液袋、廢液袋體積過大觸及機(jī)器周圍部分30CRRT護(hù)理總結(jié)10/2/2022 CRRT治療中的壓力監(jiān)測(cè)平衡報(bào)警發(fā)生原因30CRRT護(hù)理總 及時(shí)處理和預(yù)防 并發(fā)癥31CRRT護(hù)理總結(jié)10/2/2022 及時(shí)處理和預(yù)防31CRRT護(hù)理總結(jié)10/1/2022發(fā)生率近10%，與留置時(shí)間有關(guān)表現(xiàn)：血流量不足或沒有回血并發(fā)癥（一）-導(dǎo)管功能障礙32CRRT護(hù)理總結(jié)10/2/2022發(fā)生率近10%，與留置時(shí)間有關(guān)并發(fā)癥（一）-導(dǎo)管功能障礙32并發(fā)癥-導(dǎo)管功能障礙早期的功能不足與機(jī)械因素有關(guān)：導(dǎo)管位置不正確、導(dǎo)管打折、固定太緊

16、引起狹窄使用較長(zhǎng)時(shí)間后出現(xiàn)的功能障礙（超過2周）：導(dǎo)管內(nèi)血栓形成、導(dǎo)管部分或全部栓塞、留置靜脈本身血栓形成、導(dǎo)管外鞘、內(nèi)鞘（纖維包裹導(dǎo)管）形成有關(guān)處理：33CRRT護(hù)理總結(jié)10/2/2022并發(fā)癥-導(dǎo)管功能障礙早期的功能不足與機(jī)械因素有關(guān)：33CRR是血液凈化治療的一個(gè)主要并發(fā)癥感染發(fā)生率隨著導(dǎo)管留置時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸提高股靜脈導(dǎo)管留置一周，導(dǎo)管相關(guān)的菌血癥大約為10%鎖骨下靜脈導(dǎo)管長(zhǎng)期留置感染發(fā)生率較低，當(dāng)導(dǎo)管留置時(shí)間超過3周，發(fā)生率為8%并發(fā)癥（二）-導(dǎo)管感染34CRRT護(hù)理總結(jié)10/2/2022是血液凈化治療的一個(gè)主要并發(fā)癥并發(fā)癥（二）-導(dǎo)管感染34CR并發(fā)癥-導(dǎo)管感染途徑原因：皮膚污染、導(dǎo)

17、管接頭污染， 治療、采血等導(dǎo)管與外界相通 輸入了污染的液體防重于治： 嚴(yán)格無菌操作，環(huán)境清潔，置換液防止污染 觀察穿刺點(diǎn)局部，加強(qiáng)換藥，污染時(shí)及時(shí)更換 正確處理與其它部分管道，避免細(xì)菌傳播 管壁及三通管內(nèi)無血痂 盡量避免不必要的開放導(dǎo)管35CRRT護(hù)理總結(jié)10/2/2022并發(fā)癥-導(dǎo)管感染途徑原因：皮膚污染、導(dǎo)管接頭污染，35CRR擴(kuò)大面積消毒36CRRT護(hù)理總結(jié)10/2/2022擴(kuò)大面積消毒36CRRT護(hù)理總結(jié)10/1/2022CRRT運(yùn)行中37CRRT護(hù)理總結(jié)10/2/2022CRRT運(yùn)行中37CRRT護(hù)理總結(jié)10/1/2022CRRT運(yùn)行中38CRRT護(hù)理總結(jié)10/2/2022CRRT運(yùn)

18、行中38CRRT護(hù)理總結(jié)10/1/2022全封閉39CRRT護(hù)理總結(jié)10/2/2022全封閉39CRRT護(hù)理總結(jié)10/1/2022病人的管理-確保血流通暢建立合適的血管通路后避免患者體位多變，如屈膝、屈髖、扭頸、牽 拉管子造成導(dǎo)管折疊、貼壁甚至脫落躁動(dòng)病人適當(dāng)鎮(zhèn)靜防止意外拔管40CRRT護(hù)理總結(jié)10/2/2022病人的管理-確保血流通暢建立合適的血管通路后40CRRT護(hù)理并發(fā)癥（三）-低血壓發(fā)生原因：上機(jī)血流速度太快 患者有低血壓 超濾量太大處理： 上機(jī)時(shí)將A管連接NS且暫設(shè)置不脫水 減慢血流速度 減慢脫水速度 外周擴(kuò)容、補(bǔ)充血漿、活性藥物應(yīng)用 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、CVP、心率、體溫、 四肢溫度、尿量的變化41CRRT護(hù)理總結(jié)10/2/2022并發(fā)癥（三）-低血壓發(fā)生原因：上機(jī)血流速度太快41CRRT護(hù)并發(fā)癥（四）-低溫原因：1、血路中可容納110120ml血液 2、置換和透析液在管路中的熱量散失后果：影響患者的凝血功能和血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定處理：使用加溫管，行液體加溫 注意保暖 冬季提高室溫將室溫保持在25以上 必要時(shí)使用升降溫毯42CRRT護(hù)理總結(jié)10/2/2022并發(fā)癥（四）-低溫原因：1、血路中可容納110120ml血預(yù)防和監(jiān)測(cè)：體外循環(huán)中抗凝劑