營(yíng)養(yǎng)膳食調(diào)查表

1、:名高息系 號(hào)姓身作聯(lián)營(yíng)養(yǎng)膳食調(diào)查表:名高息系 號(hào)姓身作聯(lián)時(shí)間：2021.02.07命題人：歐陽(yáng)物、基本調(diào)查性別： 年齡：分鐘。E.分鐘。E.其E.菌藻_ .膳食調(diào)1 :蠱甯食甬的主食是：A.大米B.面食 C.粗糧 D.薯類 它：較喜歡的主食搭酉己：2、雖常食用I勺話菜是：A.葉菜B.根莖C.瓜茄D.鮮豆 較喜歡的蔬菜：每天食用蔬菜的量:A.小十200克B.200克C.400克500克 E.大于500克3、每天食用水果種類：，共計(jì)約：克較喜歡的水果：4、 經(jīng)常食用的畜產(chǎn)品是：A.豬肉B.牛肉C.羊肉D.內(nèi)臟E.其 它：較喜歡的畜產(chǎn)品：食用畜產(chǎn)品的頻率：（）次/周，以（）為主，約（）克/次。其他

2、：（），（）次/周，約（）克/次；（），（）次/周，約（）克/次；5、 經(jīng)常食用的禽產(chǎn)品是：A.雞肉B.鴨肉C.鵝肉D.內(nèi)臟E.其 它：較喜歡的禽產(chǎn)品：食用禽產(chǎn)品的頻率：（）次/周，以（）為主，約（）克/次。6、 經(jīng)常食用的水產(chǎn)品是：A.海魚B.河魚C.蝦 D.貝殼類E.其 它：較喜歡的水產(chǎn)品：食用水產(chǎn)品的頻率）次/周，以（）為主，約（）克/次。7、經(jīng)常食用的豆制品是：每周食用豆制品的頻率：（）次/周，以（）為主，約（）克/次其他：（），（）次/周，約（）克/次；（）（）次/周，約（）克/次；食用奶類的頻率（）次/天，以（/次；其他：（），（）次/周，約（）,（）次/周，約（9、每周食用蛋類的

3、頻率：（）次/周（）克/次；）為主，約（）毫升）毫升/次；）毫升/次；，以（）為主，約它：10、每天飲水量（食用奶類的頻率（）次/天，以（/次；其他：（），（）次/周，約（）,（）次/周，約（9、每周食用蛋類的頻率：（）次/周（）克/次；）為主，約（）毫升）毫升/次；）毫升/次；，以（）為主，約它：10、每天飲水量（250毫升）：A.l杯 B23杯 C.4 5杯D.6杯以上11、每天食用鹽量：克12、每天使用的烹調(diào)油：A.菜油B.豆油C.花生色拉油D.大豆色拉油調(diào)和油F.葵花子油G.其它：（）；用量：（）克/天。13、早餐怎樣安排：A.不吃B.在外面湊合吃B.在家中簡(jiǎn)單吃C.在家 中吃得較豐盛

4、早餐如何搭配：A.稀飯B.米飯C.牛奶D.豆?jié){F.水果E.雞蛋粗雜糧G.饅頭H面條I蔬菜J.其它:14、中餐如何搭配：（）葷（）素（）湯，主食：（）15、晚餐如何搭配：（）葷（）素（）湯，主食：（）16、每日膳食搭配：A.以葷為主B.葷素各半C.以素為主D.不吃素菜E.全素食17、一日三餐能按時(shí)就餐嗎：A.按時(shí)B.基本按時(shí)C.很難按時(shí) D. 不按時(shí)18、你認(rèn)為一日三餐中飲食結(jié)構(gòu)最合理的是：A.早餐B.中餐C晚 餐込、經(jīng)常加餐嗎？是（），否（），（）次/周。20、是否吸煙？是（），否（）；是否在吸煙環(huán)境生活？是（）* S （） 亠21、是否飲酒？是（），否（）；（）次/周，（）毫升/ 次，（）酒

5、。22、是否經(jīng)常食用如下食品：A.油炸食品B.煙熏食品C.腌臘食品D.餅干E.膨化類食品F.快餐G.方便面 H.火腿腸I 碳酸飲料23、經(jīng)常使用的烹調(diào)方法：A.煎炸B.燒煮C.燉煨D.滑炒E.熏烤F.其 它：24、每餐就餐時(shí)間：A. 5分鐘 B.5-10分鐘 C.10-20分鐘 D.20-30分鐘 E.30分鐘25、是否喜食辛辣食品：是（）否（）26、 你如何調(diào)節(jié)自己的飲食A.隨心所欲B.家人安排C.自己合理控制D.仿照別人27、 你對(duì)合理膳食的基本要求知道多少：A.全知道B.基本知道 C.知道較少 D.不了解。28、當(dāng)你認(rèn)為冢庭膳食結(jié)構(gòu)不合理時(shí)，你會(huì)怎么辦：A.聽(tīng)之任之B. 和家人1辦商改善

6、29、如發(fā)現(xiàn)你的飲食習(xí)慣不好或膳食結(jié)構(gòu)不合理，需加以改進(jìn)是否 接受？是（）否（）。三、疾病調(diào)查），（/） ），（/） mm / Hg，是）否（）在飲食調(diào)理。（）否（）服約* 是（2、是否有咼血脂：是（）舌（）*）否（）在飲食調(diào)理。），GLU 葡萄糖（）mmoL/L， ）否（）在飲食調(diào)理。），是（總膽固醇 T-CHOL （ ）否（）在飲食調(diào)理。），GLU 葡萄糖（）mmoL/L， ）否（）在飲食調(diào)理。），是（是（）否（）服約*是（3、是否有糖尿?。菏牵ǎ┓瘢?是（）否（）服約*是（4、是否有脂肪肝：是（）否（ （）否（）在飲食調(diào)理。5、是否有痛風(fēng)：是（）否（），是（）否（）否（）在飲食調(diào)理。）服藥，是6、 是否有其它慢性?。ǎ牵ǎ┓瘢ǎ┓?，是（）否（）在飲食調(diào)理。）時(shí)間。是（