中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南-高血壓性腎病

1、中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南高血壓性腎病范圍本指南提出了高血壓性腎?。夹孕?dòng)脈腎硬化癥）的診斷、中醫(yī)辨證、治療建議。本指南適用于高血壓性腎?。夹孕?dòng)脈腎硬化癥）的診斷和治療。本指南適合中醫(yī)科、腎病科、心血管科等相關(guān)科室臨床醫(yī)師使用。本指南僅針對(duì)良性小動(dòng)脈腎硬化癥，惡性腎小動(dòng)脈硬化不在本指南討論范圍。術(shù)語(yǔ)與定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本指南。高血壓性腎病 Hypertensive Renal Disease良性小動(dòng)脈性腎硬化癥 Benign Arteriolar Nephrosclerosis高血壓性腎病系原發(fā)性高血壓造成的腎臟結(jié)構(gòu)和功能改變，是導(dǎo)致終末期腎病的重要原因之一。其病變主要累及腎臟入球小動(dòng)脈

2、、小葉間動(dòng)脈和弓狀動(dòng)脈，故又被稱為小動(dòng)脈性腎硬化癥。原發(fā)性高血壓引起的良性小動(dòng)脈腎硬化癥（又稱高血壓腎小動(dòng)脈硬化）和惡性腎小動(dòng)脈硬化并伴有相應(yīng)臨床表現(xiàn)的高血壓病及腎功能衰竭。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和病理改變的不同，一般將本病分成良性高血壓腎硬化癥和惡性高血壓腎硬化癥。良性高血壓腎硬化癥是良性高血壓長(zhǎng)期作用于腎臟引起，主要呈現(xiàn)腎臟小動(dòng)脈硬化和繼發(fā)性腎實(shí)質(zhì)缺血性病變。惡性高血壓腎硬化癥是指在原發(fā)性高血壓基礎(chǔ)上發(fā)展為惡性高血壓，最終導(dǎo)致腎臟損傷。本指南僅涉及良性小動(dòng)脈腎硬化癥，惡性腎小動(dòng)脈硬化不在本指南討論范圍。臨床診斷西醫(yī)診斷1高血壓性腎病西醫(yī)診斷參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)于2011年發(fā)布的臨床診療指南腎臟病學(xué)分冊(cè)

3、內(nèi)容。臨床表現(xiàn)高血壓性腎?。夹孕?dòng)脈腎硬化癥）發(fā)病年齡多見(jiàn)于50歲以上，男性多于女性。臨床過(guò)程較長(zhǎng)，早期表現(xiàn)為夜尿增多、尿濃縮功能減退、鈉排出增多等腎小管功能的損害，可伴微量白蛋白尿。后期可出現(xiàn)少量尿蛋白，部分患者呈現(xiàn)中度蛋白尿及少量紅細(xì)胞尿，以及腎功能進(jìn)行性減退等腎小球損害表現(xiàn)。此外，高血壓可導(dǎo)致的其它臟器的并發(fā)癥，如左心室肥厚、心力衰竭，腦卒中，視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化、出血、水腫、硬性滲出。診斷要點(diǎn)高血壓性腎?。夹孕?dòng)脈腎硬化癥）早期階段可無(wú)任何臨床表現(xiàn)，或被其他并發(fā)癥癥狀掩蓋，容易漏診和誤診。有下列臨床表現(xiàn)者應(yīng)高度懷疑良性小動(dòng)脈腎硬化癥：長(zhǎng)期高血壓病史，病程常在510年以上。突出表現(xiàn)為腎小管

4、功能的損害，如夜尿增多、腎小管性蛋白尿、尿NAG及2微球蛋白增高等，部分存在中度蛋白尿及少量紅細(xì)胞尿，以及腎功能進(jìn)行性減退。24小時(shí)尿蛋白定量一般不超過(guò)1g1.5g。排除其他引起尿檢異常和腎功能減退的原因。影像學(xué)檢查腎臟大小早期正常，晚期縮小，腎臟大小與高血壓病程長(zhǎng)短和嚴(yán)重程度相關(guān)。必要時(shí)行腎穿刺活檢，腎臟病理表現(xiàn)以腎小動(dòng)脈硬化為主，包括入球小動(dòng)脈玻璃樣變，小葉間動(dòng)脈及弓狀動(dòng)脈壁肌內(nèi)膜肥厚，血管腔變窄，并常伴有不同程度的腎小球缺血性硬化、腎小管萎縮以及腎間質(zhì)纖維化，免疫熒光無(wú)免疫復(fù)合物在腎組織的沉積。伴有高血壓的其他靶器官損害，如高血壓眼底血管病變（可見(jiàn)小動(dòng)脈痙攣、狹窄，很少出現(xiàn)出血和滲出）、

5、心室肥厚及腦卒中史等。中醫(yī)診斷中醫(yī)病名診斷高血壓性腎病在古籍中并沒(méi)有相對(duì)應(yīng)的疾病，而是根據(jù)其不同的發(fā)展階段，相當(dāng)于中醫(yī)“眩暈”“頭痛”“水腫”“關(guān)格”等，以及當(dāng)今臨床常用的病名如“腎衰病”“慢性腎衰病”等范疇。其病位在肝腎脾，病性多虛實(shí)夾雜，本虛多責(zé)之氣虛、陰虛、陽(yáng)虛、氣陰兩虛、陰陽(yáng)兩虛等；標(biāo)實(shí)則常見(jiàn)之痰濁、血瘀、陽(yáng)亢等。中醫(yī)證候診斷2，3-6高血壓性腎病中醫(yī)證候分類和診斷沒(méi)有現(xiàn)成的標(biāo)準(zhǔn)，故本指南的癥候分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)主要來(lái)源于現(xiàn)代文獻(xiàn)、教科書(shū)及部分古醫(yī)籍的檢索結(jié)果，再經(jīng)過(guò)三輪專家問(wèn)卷調(diào)查及論證會(huì)后最終形成。痰濁阻滯證主癥：眩暈，頭重如裹，胸悶，嘔吐痰涎，腰酸腰痛，尿少并可見(jiàn)尿中泡沫。 次癥：心

6、悸、失眠，惡心嘔吐，胃脘痞滿，食少納呆，口淡不渴，舌胖苔膩，脈滑或濡滑。瘀血阻絡(luò)證主癥：眩暈，頭痛，腰痛，疼痛固定或呈刺痛，面色黧黑或晦暗。次癥：肌膚甲錯(cuò)，肢體麻木，胸悶，胸部刺痛，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑，舌下絡(luò)脈紫暗，脈象細(xì)澀或澀。肝陽(yáng)上亢證主癥：眩暈，頭痛，每因情志刺激或精神緊張而發(fā)作或加重，急躁易怒。次癥：面紅目赤，耳鳴，失眠多夢(mèng)，口苦脅痛，便秘溺赤，舌紅苔黃，脈弦或弦細(xì)數(shù)。肝腎陰虛證主癥：眩暈耳鳴，腰酸膝軟，口干咽燥，五心煩熱。次癥：大便干結(jié)，尿少色黃，舌淡紅少苔，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。脾腎氣虛證主癥：疲倦乏力，腰酸耳鳴，夜尿頻甚，氣短懶言，食少納呆。次癥：脘腹脹滿，便溏，口淡不渴，舌淡紅苔薄

7、白，有齒痕，脈沉細(xì)。氣陰兩虛證主癥：頭暈?zāi)垦?，心悸氣短，面色無(wú)華，少氣乏力，或易感冒，午后低熱，手足心熱，腰酸痛。次癥：口干咽燥或咽部暗紅、咽喉痛，失眠多夢(mèng)，盜汗自汗，兩目干澀，舌質(zhì)紅或偏紅，少苔，脈細(xì)或弱。脾腎陽(yáng)虛證主癥：腰膝酸冷，浮腫少尿，納少腹脹，惡心嘔吐，形寒肢冷。次癥：面色晄白，身重困倦，苔白，舌淡胖，有齒痕，大便溏薄，脈沉細(xì)或沉遲無(wú)力。陰陽(yáng)兩虛證主癥：倦怠乏力，腰膝酸軟，畏寒肢冷，五心煩熱，口干咽燥。次癥：耳鳴，心悸心慌，小便清長(zhǎng)，大便干結(jié)，舌淡少苔有齒痕，脈沉細(xì)弱。鑒別診斷2，7腎實(shí)質(zhì)性高血壓 包含急、慢性腎小球腎炎，糖尿病性腎病，慢性腎盂腎炎，多囊腎和腎移植后等多種腎臟病變引起

8、的高血壓，是最常見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓，終末期腎病80%90%合并高血壓。腎實(shí)質(zhì)性高血壓的發(fā)生主要是由于腎單位大量丟失，導(dǎo)致水、鈉潴留和細(xì)胞外容量增加，以及腎臟RAAS激活與排鈉減少。高血壓又進(jìn)一步升高腎小球內(nèi)囊壓力，形成惡性循環(huán)，加重腎臟病變。臨床上有時(shí)難以將腎實(shí)質(zhì)性高血壓與原發(fā)性高血壓伴腎臟損害完全區(qū)別開(kāi)來(lái)。一般而言，除惡性高血壓，原發(fā)性高血壓很少出現(xiàn)明顯蛋白尿，血尿不明顯，腎功能減退首先從腎小管濃縮功能開(kāi)始，腎小球?yàn)V過(guò)功能仍可長(zhǎng)期保持正?；蛟鰪?qiáng)，直到最后階段才有腎小球?yàn)V過(guò)降低，血肌酐上升，腎實(shí)質(zhì)性高血壓往往在發(fā)現(xiàn)血壓升高時(shí)已有蛋白尿、血尿和貧血、腎小球?yàn)V過(guò)功能減退、肌酐清除率下降，如果條件允許

9、，腎穿刺組織學(xué)檢查有助于確立診斷。腎血管性高血壓 是單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或分支狹窄引起的高血壓，常見(jiàn)病因有多發(fā)性大動(dòng)脈炎，腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良和動(dòng)脈粥樣硬化，前兩者主要見(jiàn)于青少年，后者主要見(jiàn)于老年人，腎血管性高血壓的發(fā)生，是由于腎血管狹窄，導(dǎo)致腎臟缺血，激活RAAS。早期解除狹窄，可使血壓恢復(fù)正常，長(zhǎng)期或高血壓基礎(chǔ)上的腎動(dòng)脈狹窄，解除狹窄后，血壓一般也不能完全恢復(fù)正常，持久嚴(yán)重的腎動(dòng)脈狹窄會(huì)導(dǎo)致患側(cè)甚至整體腎功能的損害。凡進(jìn)展迅速或突然加重的高血壓，均應(yīng)懷疑本癥。體檢時(shí)，在上腹部或背部肋脊角處可聞及血管雜音，腎動(dòng)脈彩超、放射性核素腎圖、腎動(dòng)脈CT及MRI檢查有助于診斷，腎動(dòng)脈造影可明確診斷和

10、狹窄部位。臨床治療與推薦建議西醫(yī)治療：參照中國(guó)高血壓防治指南2010年修訂版（第三版）高血壓伴腎臟疾病章節(jié)內(nèi)容8。中醫(yī)治療原則2：病機(jī)是正虛和（或）邪實(shí)所致腎藏精、司氣化的功能受損。病初病位在肝腎，多為實(shí)證，后期累及脾腎，轉(zhuǎn)為虛證為主。治則當(dāng)虛則補(bǔ)之，實(shí)者瀉之，或補(bǔ)瀉并用。根據(jù)本虛標(biāo)實(shí)的具體情況，辨證施治，攻邪以祛痰化濁，活血化瘀，平肝潛陽(yáng)為主；補(bǔ)虛以滋補(bǔ)肝腎，健脾益腎，補(bǔ)腎助陽(yáng)，陰陽(yáng)并補(bǔ)為要。需注意虛實(shí)的轉(zhuǎn)化及兼夾，各證型之間可以相間錯(cuò)雜，痰濁瘀血可形成痰瘀互結(jié)，氣陰兩虛可兼雜痰濁瘀血，痰濁瘀血都可影響氣機(jī)，形成氣滯痰阻，氣滯血瘀等，臨床需要靈活對(duì)待，掌握攻補(bǔ)的適宜，做到“治實(shí)勿忘其虛，補(bǔ)虛

11、當(dāng)顧其實(shí)”。同時(shí)血瘀貫穿于疾病始末，故而疾病全程均可應(yīng)用活血化瘀法。辨證論治指南的治療證據(jù)主要來(lái)源于現(xiàn)代文獻(xiàn)、教科書(shū)及部分古醫(yī)籍的檢索結(jié)果，再經(jīng)過(guò)三輪專家問(wèn)卷調(diào)查及論證會(huì)后最終形成。證候分型除了上述實(shí)證、虛證外，某些虛實(shí)夾雜證在臨床上也十分常見(jiàn)，并且有公認(rèn)的經(jīng)典方劑，如陰虛陽(yáng)亢證、氣虛血瘀證、脾虛濕阻證，有必要在指南中列出。為避免證型過(guò)于繁雜，故在實(shí)證中以兼夾證加以描述。痰濁阻滯證病機(jī)：痰濁阻滯，脾失健運(yùn)，清陽(yáng)不升。 治法：化痰燥濕。推薦方藥：半夏白術(shù)天麻湯（醫(yī)學(xué)心悟）加減2（推薦強(qiáng)度：E，證據(jù)級(jí)別：IV）。藥物組成：半夏，白術(shù)，天麻，茯苓，橘紅，甘草，生姜，大棗等。若兼有以食少，腹脹，大便溏

12、薄，神疲，肢體倦怠，舌淡脈弱等脾虛證較顯著者，可用參苓白術(shù)散太平XX和劑局方加減2（推薦強(qiáng)度：E，證據(jù)級(jí)別：IV）以益氣健脾祛濕化痰。藥物組成：白扁豆，白術(shù)，茯苓，甘草，桔梗，蓮子，人參，砂仁（后入），山藥，薏苡仁等。瘀血阻絡(luò)證病機(jī)：瘀血阻絡(luò)，氣血不暢，臟腑失養(yǎng)。治法：活血化瘀推薦方藥：血府逐瘀湯（醫(yī)林改錯(cuò)）加減2（推薦強(qiáng)度：E，證據(jù)級(jí)別：IV）。藥物組成：桃仁，紅花，當(dāng)歸，生地黃，牛膝，川芎，桔梗，赤芍，枳殼，甘草，柴胡等。臨床上氣虛血瘀證者亦較為多見(jiàn)，兼見(jiàn)氣短乏力，神疲懶言，自汗，舌淡，脈虛等氣虛表現(xiàn)，可用補(bǔ)陽(yáng)還五湯醫(yī)林改錯(cuò)加減（推薦強(qiáng)度：E，證據(jù)級(jí)別：IV）以益氣活血。組成藥物：黃芪，當(dāng)

13、歸尾，赤芍，地龍，川芎，紅花，桃仁等。推薦中成藥：燈盞花素注射液9（推薦強(qiáng)度：D，證據(jù)級(jí)別II）。功效：活血化瘀，通脈止痛。肌肉注射，一次5mg，一日2次。靜脈滴注，一次1020mg，用5-10%的葡萄糖注射液500ml稀釋后靜脈滴注。一日1次。（來(lái)源現(xiàn)代文獻(xiàn)證據(jù)，說(shuō)明書(shū)中并無(wú)高血壓腎病適應(yīng)癥，臨床應(yīng)用存在法律風(fēng)險(xiǎn)，故予降低推薦強(qiáng)度）肝陽(yáng)上亢證病機(jī)：肝陽(yáng)上亢，化火傷陰，上擾清竅。 治法：平肝潛陽(yáng)推薦方藥：天麻鉤藤飲（中醫(yī)內(nèi)科雜病證治新義）加減2 （推薦強(qiáng)度：E，證據(jù)級(jí)別：IV）。藥物組成：天麻，鉤藤，石決明，山梔，黃芩，川牛膝，杜仲，益母草，桑寄生，夜交藤，朱茯神等。臨床上陰虛陽(yáng)亢者更為常見(jiàn)，

14、兼夾有眩暈眼花，耳鳴，兩脅隱痛，腰膝酸軟，月經(jīng)量少等肝腎虧虛癥候者，可酌情加枸杞子、首烏、生地、麥冬、玄參等滋補(bǔ)肝腎之品2等。（推薦強(qiáng)度：E，證據(jù)級(jí)別：IV）。肝腎陰虛證病機(jī)：肝腎陰虛，髓海不足，虛火內(nèi)擾。治法：滋補(bǔ)肝腎推薦方藥：六味地黃丸（小兒藥證直訣）加減10-15（推薦強(qiáng)度：B，證據(jù)級(jí)別：II）。藥物組成：熟地黃，酒萸肉，牡丹皮，山藥，茯苓，澤瀉等。推薦中成藥：杞菊地黃丸2 （推薦強(qiáng)度：E，證據(jù)級(jí)別：IV）。功效：滋腎養(yǎng)肝?？诜?。大蜜丸一次1丸，一日2次。濃縮丸一次8粒，一日3次。（來(lái)源于專家共識(shí)）脾腎氣虛證病機(jī)：脾腎氣虛，運(yùn)化失健，固攝無(wú)權(quán)。治法：健脾益腎推薦方藥：金匱腎氣丸（金匱要略

15、）加減2 （推薦強(qiáng)度：E，證據(jù)級(jí)別：IV）。藥物組成：地黃，山藥，山茱萸，茯苓，牡丹皮，澤瀉，桂枝，附子，黃芪，黨參，白術(shù)等。（三輪問(wèn)卷調(diào)查及專家論證會(huì)后脾腎氣虛證型的推薦方藥仍不統(tǒng)一，達(dá)不到85%，故以專家選擇率最高的金匱腎氣丸（58.33%）作為推薦方藥，結(jié)合專家的意見(jiàn)組成藥物中增加健脾益氣之品）。推薦中成藥：（1）黃芪注射液16，17（推薦強(qiáng)度：C，證據(jù)級(jí)別III）。功效：益氣養(yǎng)元，扶正祛邪，養(yǎng)心通脈，健脾利濕。肌內(nèi)注射，一次24ml，一日12次。靜脈滴注，一次1020ml，一日1次。（來(lái)源現(xiàn)代文獻(xiàn)證據(jù)）（2）蟲(chóng)草制劑。功效：補(bǔ)益肺腎、秘精益氣。金水寶膠囊（推薦強(qiáng)度：B，證據(jù)級(jí)別：I）1

16、8-20：口服。一次3粒，一日3次；用于慢性腎功能不全者，一次6粒，一日3次。（來(lái)源現(xiàn)代文獻(xiàn)證據(jù)）百令膠囊（推薦強(qiáng)度：E，證據(jù)級(jí)別：IV）2：口服。規(guī)格0.2g/粒，一次515粒；規(guī)格0.5g/粒，一次26粒，一日3次。慢性腎功能不全：一次4粒，一日3次。（來(lái)源專家共識(shí)）氣陰兩虛證病機(jī)：氣陰虧損，中氣不足，虛熱內(nèi)生。治法：益氣養(yǎng)陰推薦方藥：參芪地黃湯（沈氏尊生書(shū)）加減2 （推薦強(qiáng)度：E，證據(jù)級(jí)別：IV）。藥物組成：人參，黃芪，生地黃，山藥，山茱萸，茯苓，牡丹皮，澤瀉等。脾腎陽(yáng)虛證病機(jī)：脾腎陽(yáng)虛，失于溫煦，水寒內(nèi)聚。治法：溫腎健脾推薦方藥：真武湯（傷寒論）加減2 （推薦強(qiáng)度：E，證據(jù)級(jí)別：IV）

17、。藥物組成：茯苓，白術(shù)，白芍，附子（先煎久煎），生姜等。陰陽(yáng)兩虛證病機(jī)：陰陽(yáng)兩虛，滋養(yǎng)乏力，溫煦失職。治法：育陰涵陽(yáng)推薦方藥：金匱腎氣丸（金匱要略）加減2（推薦強(qiáng)度：E，證據(jù)級(jí)別：IV）。藥物組成：地黃，山藥，山茱萸，茯苓，牡丹皮，澤瀉，桂枝，附子（先煎久煎）等。其他中成藥及中藥提取物（1）腎炎康復(fù)片2（推薦強(qiáng)度：E，證據(jù)級(jí)別IV）。功效：益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)腎健脾，清解余毒?？诜?，每次5片，每日3次，小兒酌減。（來(lái)源于專家共識(shí)）（2）黃葵膠囊21（推薦強(qiáng)度：D，證據(jù)級(jí)別II）。功效：清利濕熱，解毒消腫?？诜?，一次5粒，一日3次。（來(lái)源現(xiàn)代文獻(xiàn)證據(jù)，說(shuō)明書(shū)中并無(wú)高血壓腎病適應(yīng)癥，臨床應(yīng)用存在法律風(fēng)險(xiǎn)，

18、故予降低推薦強(qiáng)度）（3）丹參川芎嗪注射液2（推薦強(qiáng)度：E，證據(jù)級(jí)別IV）。靜脈滴注，用5%10%葡萄糖注射液250ml500ml稀釋。每次5ml-10ml。（來(lái)源于專家共識(shí)）中醫(yī)特色療法針刺療法22（推薦強(qiáng)度：B，證據(jù)分級(jí)：I）取穴：雙側(cè)腎俞、膏盲俞、白環(huán)俞。穴位處常規(guī)皮膚消毒，采用0.3mm5060mm毫針平刺，進(jìn)針深淺以得氣為度。得氣后施以平補(bǔ)平瀉法留針30min。每日2次，7天為1療程。功效：補(bǔ)腎固精，扶正消濁。適應(yīng)癥：高血壓早期腎損害。高位結(jié)腸透析聯(lián)合中藥保留灌腸23（推薦強(qiáng)度：B，證據(jù)級(jí)別：I）。具體操作步驟如下：（1）清洗腸道：取患者左側(cè)半屈膝臥位，在連接的導(dǎo)管上涂抹部分石蠟油，然

19、后從肛門(mén)緩慢插到體內(nèi)，嚴(yán)格控制水溫，溫度保持在36-37.5，依據(jù)直腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸、升結(jié)腸及全結(jié)腸等順序，分成4個(gè)階段清洗腸道，各階段使用時(shí)間控制在7-10min，總用水量約15-20L。（2）配制透析液5L（透析A液氮化鉀、氯化鈉、氯化鎂、氯化鈣、枸櫞酸，透析B液：碳酸氫鈉）進(jìn)行結(jié)腸透析。插導(dǎo)管時(shí)，控制插入深度在40-50 cm，并按照患者耐受程度在腸道內(nèi)灌入透析液，5-l0 min之后將透析液排出，更換新的透析液，透析過(guò)程所需時(shí)間控制在1h左右，一直到5L透析液完全排出患者體外。（3）中藥保留灌腸：中藥煎取200ml，溫度控制在36-38，從高位結(jié)腸套管中注入，囑患者盡量保留藥液1-2

20、h后排便。若患者不能耐受可適當(dāng)縮短保留時(shí)間（但不少30 min）。推薦用藥：腎康栓（推薦強(qiáng)度：C，證據(jù)級(jí)別：I）23（每次21粒腎康栓溶解于200mL純凈水中，溫度控制在36-38）。（4）治療時(shí)間：整個(gè)透析時(shí)間約2h，3次/周。作用：降低毒素水平。適應(yīng)癥：慢性腎臟病3-4期。預(yù)防調(diào)護(hù)7，24，25：（1）減輕體重，將體重指數(shù)盡量控制在24kg/m2；（2）減少鈉鹽攝入，每日6g；減少脂肪攝入；出現(xiàn)腎功能不全時(shí)，需改為優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食；（3）戒煙限酒；（4）增加運(yùn)動(dòng)?？梢赃x擇散步、慢跑、太極拳、八段錦、保健操、氣功等，以不感疲勞為度，不宜選擇運(yùn)動(dòng)量過(guò)大、身體擺動(dòng)幅度過(guò)大及運(yùn)動(dòng)頻率過(guò)高的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目。

21、其中太極拳和氣功等中國(guó)傳統(tǒng)養(yǎng)身之術(shù)可以通過(guò)意念的誘導(dǎo)和氣息的調(diào)整，對(duì)預(yù)防和治療高血壓、穩(wěn)定療效、改善癥狀有很好的作用，長(zhǎng)期鍛煉對(duì)高血壓病及其靶器官的損害，如冠心病、腦血管病、腎臟病等有很好的防治功效。但最好不要在清晨等氣溫較低時(shí)進(jìn)行室外鍛煉，宜將鍛煉時(shí)間安排在下午4-5點(diǎn)；（5）減輕精神壓力，保持心態(tài)平衡；（6）必要時(shí)補(bǔ)充葉酸制劑；（7）避免使用腎毒性藥物。附錄A（資料性附錄）編制說(shuō)明及利益申明A.1指南制定方法說(shuō)明A.1.1臨床證據(jù)的檢索本指南檢索策略是在XX中醫(yī)藥大學(xué)圖書(shū)館文獻(xiàn)專家的協(xié)助下確定，然后開(kāi)展檢索工作。教科書(shū)及臨床指南主要采用人工檢索的方式，期刊文獻(xiàn)主要以計(jì)算機(jī)檢索為主。對(duì)初步檢

22、索結(jié)果進(jìn)行反饋分析，靈活運(yùn)用擴(kuò)展檢索技術(shù)或縮小檢索技術(shù)等進(jìn)行再次檢索。主要檢索數(shù)據(jù)（1）教科書(shū)：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)方劑學(xué)中藥學(xué)腎臟病學(xué)。（2）臨床指南：中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南（2008年版）臨床診療指南腎臟病學(xué)分冊(cè)中醫(yī)臨床診療指南（第3版）中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。（3）權(quán)威著作：中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則腎臟病學(xué)第3版（王海燕）。（4）期刊文獻(xiàn)：中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（維普）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、萬(wàn)方系列數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)優(yōu)秀博碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed，檢索年限從建庫(kù)到2015年2月。A.1.2證據(jù)強(qiáng)度和質(zhì)量評(píng)價(jià)A.1.2.1證據(jù)強(qiáng)度

23、評(píng)價(jià)：文獻(xiàn)依據(jù)分級(jí)及推薦級(jí)別方法參考ZYYXH/T中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)臨床診療指南編制通則。詳見(jiàn)表1。表1：文獻(xiàn)依據(jù)分級(jí)及推薦級(jí)別評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)文獻(xiàn)依據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)推薦級(jí)別I大樣本，隨機(jī)研究，結(jié)果清晰，假陽(yáng)性或假陰性的錯(cuò)誤很低A至少有2項(xiàng)I級(jí)研究結(jié)果支持II小樣本，隨機(jī)研究，結(jié)果不明確，假陽(yáng)性和或假陰性的錯(cuò)誤較高B僅有1項(xiàng)I級(jí)研究結(jié)果支持III非隨機(jī)，同期對(duì)照研究和基于古代文獻(xiàn)的專家共識(shí)C僅有II級(jí)研究結(jié)果支持IV非隨機(jī)，歷史對(duì)照和當(dāng)代專家共識(shí)D至少有1項(xiàng)III級(jí)研究結(jié)果支持V文獻(xiàn)報(bào)道，非對(duì)照研究和專家意見(jiàn)E僅有IV級(jí)或V級(jí)研究結(jié)果支持A.1.2.2文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)：RCT研究采用改良Jad

24、ad量表（附件2），評(píng)分3分的文獻(xiàn)可作為指南建議的證據(jù)，其中涉及市售中成藥選4分作為指南的證據(jù)。據(jù)此量表給195篇文獻(xiàn)評(píng)分，綜合分在3分以上為高質(zhì)量文獻(xiàn)，0-3分為低質(zhì)量文獻(xiàn)。其中3分40篇文獻(xiàn)，但上述文獻(xiàn)自擬方研究占比較大，最終實(shí)際納入文獻(xiàn)僅9篇，涉及市售中成藥的文獻(xiàn)4分的4篇。非RCT研究選出采用MINORS條目（附件3），評(píng)分13分的文獻(xiàn)作為指南建議的證據(jù)。據(jù)此量表給39篇文獻(xiàn)評(píng)分，評(píng)價(jià)指標(biāo)共12條，每一條分為02分。前8條針對(duì)無(wú)對(duì)照組的研究，最高分為16分；后4條與前8條一起針對(duì)有對(duì)照組的研究，最高分共24分。0分表示未報(bào)道；1分表示報(bào)道了但信息不充分；2分表示報(bào)道了且提供了充分的信息

25、。文獻(xiàn)總體質(zhì)量較差，13分0篇文獻(xiàn)。Meta分析采用AMSTAR量表（附件4），評(píng)分5分的文獻(xiàn)作為指南建議的證據(jù)。每個(gè)條目評(píng)估結(jié)果可以分為“是”、“否”、“不清楚”或“未提及”3種，并給予記分，如“是”，為1分，“否”“不清楚”或“未提及”為0分，共11分，AMSTAR量表得分，04分為低質(zhì)量，58分為中等質(zhì)量，911分為高質(zhì)量，選擇5分以上文獻(xiàn)為證據(jù)。5分的文獻(xiàn)1篇。A.1.3證據(jù)強(qiáng)度和質(zhì)量評(píng)價(jià)A.1.3.1評(píng)價(jià)結(jié)果包括臨床領(lǐng)域和方法學(xué)方面的專家共計(jì) 4 位評(píng)估員，運(yùn)用 AGREE 對(duì)本指南進(jìn)行評(píng)價(jià)。 4 位專家對(duì)指南總體評(píng)價(jià)平均分為 6分， 并愿意推薦使用該指南。評(píng)價(jià)稿發(fā)往各工作組成員單位

26、進(jìn)行試行，進(jìn)行一致性評(píng)價(jià)，總體一致性評(píng)XX果為一致（94.9%）。A.2利益沖突申明本指南的制定經(jīng)費(fèi)完全由國(guó)家中醫(yī)藥管理局資助，制定過(guò)程無(wú)任何廠家的參與，不存在利益沖突。指南編寫(xiě)已盡量避免出現(xiàn)藥品商品名，個(gè)別中成藥因無(wú)通用名，故仍以商品名出現(xiàn)，與相關(guān)生產(chǎn)企業(yè)無(wú)任何利益關(guān)聯(lián)。A.3法律風(fēng)險(xiǎn)申明個(gè)別推薦的中成藥說(shuō)明書(shū)中并無(wú)高血壓腎病的相關(guān)適應(yīng)癥，在應(yīng)用時(shí)可能存在法律風(fēng)險(xiǎn)，請(qǐng)慎重斟酌。參考文獻(xiàn)1中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南腎臟病學(xué)分冊(cè).第1版.XX:人民衛(wèi)生出版社，2011.101102.2中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南高血壓性腎病制定問(wèn)卷調(diào)查總結(jié)分析報(bào)告3劉巍，劉紅旭，王階.2434例高血壓腎損害證候要素與應(yīng)證

27、組合分析.中XX醫(yī)藥雜志，2016（01）:107111.4劉健.基于SPECT技術(shù)評(píng)價(jià)高血壓早期腎臟損害與中醫(yī)證型的相關(guān)性研究.XX中醫(yī)藥， 2015，47（12）:2931.5謝連娣，陳立新.高血壓腎損害的中醫(yī)證候規(guī)律研究.XX中醫(yī)，2010（07）:3032.6陳偉濤.高血壓腎損害患者中醫(yī)證候特點(diǎn)的臨床研究.XX中醫(yī)藥大學(xué)，2008:75.7陳灝珠.內(nèi)科學(xué).第8版.XX:人民衛(wèi)生出版社，2013:269-270.8中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國(guó)中國(guó)高血壓防治指南2010年修訂版.第3版: 5657.9陳義杰，林林輝，黃小濤，等.燈盞花素配合貝那普利治療高血壓性腎病療效觀察.國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)

28、生導(dǎo)報(bào)，2008，14（22）:6971.（JADAD 4分，II級(jí)證據(jù)）10王蕓素， 林仲輝，陳進(jìn)春.補(bǔ)腎活血法治療高血壓病早期腎損害的臨床研究.中醫(yī)藥通報(bào)，2011，10（5）:5254.（JADAD 3分，II級(jí)證據(jù)）11賴申昌，盧玲，蒙宇華.中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓性腎病40例療效觀察.廣西中醫(yī)藥，2002（05）:1112.（JADAD 3分，II級(jí)證據(jù)）12鄭曉梅.六味地黃丸治療糖尿病合并高血壓腎損害的臨床觀察.華西醫(yī)學(xué)，2011（04）:490492.（JADAD 3分，II級(jí)證據(jù)）13馬美，梅峰，巴應(yīng)貴，等.六味地黃丸聯(lián)合黃芪三七口服液治療早期高血壓腎損害48例.中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志

29、，2015（07）:199202.（JADAD 3分，II級(jí)證據(jù)）14黃飛翔，葉盈，嚴(yán)萍，等.六味地黃丸合胰激肽原酶干預(yù)高血壓病腎損害的療效觀察.XX中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，14（5）:911.（JADAD 3分，II級(jí)證據(jù)）15王海波.分析原發(fā)性高血壓腎病79例行中西醫(yī)結(jié)合治療的療效.中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2014（15）:123124.（JADAD 3分，II級(jí)證據(jù)）16郭煒.黃芪注射液治療原發(fā)性高血壓腎損害的系統(tǒng)評(píng)價(jià).XX中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013（5）:375377.（AMSTAR 6分，II級(jí)證據(jù)）17黃新忠，張定武，范亞平等.黃芪注射液聯(lián)合厄貝沙坦對(duì)高血壓早期腎損害的防治作用.

30、XX醫(yī)學(xué)雜志，2011（12）:16631664.（JADAD 3分，II級(jí)證據(jù)）18張成秋，殷濟(jì)清，辛青，等.金水寶膠囊聯(lián)合氯沙坦鉀干預(yù)高血壓病陰陽(yáng)兩虛證患者早期腎損害的臨床觀察.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013.33（6）:7311735.（JADAD 6分，I級(jí)證據(jù)）19顏金玲.替米沙坦聯(lián)合金水寶膠囊干預(yù)原發(fā)性高血壓合并微量白蛋白尿的臨床觀察.首都醫(yī)藥，2010（12）:42-43.（JADAD 4分，II級(jí)證據(jù)）20董華.貝那普利聯(lián)合金水寶膠囊治療高血壓病腎損害80例臨床觀察.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014（10）:3-7.（JADAD 4分，II級(jí)證據(jù)）21邊琪，郭志勇，李娟，等.黃葵膠囊治療高

31、血壓腎病的前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2010（07）:635638.（JADAD 4分，II級(jí)證據(jù)）22陳玲，張智龍.針?biāo)幉⒂弥委煾哐獕翰≡缙谀I功能損害的臨床研究.XX中醫(yī)藥，2011（05）:5354.（JADDA 2分，證據(jù)分級(jí)：II）23梁衍，閆曉輝.高位結(jié)腸透析聯(lián)合腎康栓保留灌腸治療慢性腎臟病的療效觀察.臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2016（15）:1819，29.（JADDA 4分，證據(jù)分級(jí)：II）24周仲英.中醫(yī)內(nèi)科學(xué).第2版.XX:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007:302.25金勁松.腎病的中醫(yī)調(diào)補(bǔ).第1版.XX：XX科學(xué)技術(shù)出版社，2009，161162，178.附件1

32、: 改良Jadad量表項(xiàng)目?jī)?nèi)容計(jì)分隨機(jī)序列的產(chǎn)生恰當(dāng)：計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字或類似方法2分不清楚：隨機(jī)試驗(yàn)但未描述隨機(jī)分配的方法1分不恰當(dāng)：如采用交替分配的方法如單雙號(hào)0分隨機(jī)化隱藏中心或藥房控制分配方案、或用序列編號(hào)一致的容器、現(xiàn)場(chǎng)計(jì)算機(jī)控制、密封不透光的信封或其他使臨床醫(yī)生和受試者無(wú)法預(yù)知分配序列的方法2分只表明使用隨機(jī)數(shù)字表或其他隨機(jī)分配方案1分交替分配、病例號(hào)、星期日數(shù)、開(kāi)放式隨機(jī)號(hào)碼表、系列編碼信封以及任何不能防止分組的可預(yù)測(cè)性的措施0分盲法采用了完全一致的安慰劑片或類似方法2分試驗(yàn)陳述為盲法，但未描述方法1分未采用雙盲或盲的方法不恰當(dāng)，如片劑和注射劑比較0分退出與失訪描述了退出與失訪

33、的數(shù)目和理由1分未描述退出與失訪數(shù)目或理由0分總分注：1-3分視為低質(zhì)量，4-7分視為高質(zhì)量，選總分3分的文獻(xiàn)作為指南的證據(jù)，其中只有商品名部分的中成藥選總分4分作為指南的證據(jù)。附件2:MINORS條目序號(hào)條目提示計(jì)分1明確的給出了研究目的所定義的問(wèn)題應(yīng)該是精確的且與可獲得文獻(xiàn)有關(guān)2納入患者的連貫性所有具有潛在可能性的患者（滿足納入標(biāo)準(zhǔn)）都在研究期間被納入了（無(wú)排除或給出了排除的理由）3預(yù)期數(shù)據(jù)的收集收集了根據(jù)研究開(kāi)始前制定的研究方案中設(shè)定的數(shù)據(jù)4終點(diǎn)指標(biāo)能恰當(dāng)?shù)姆从逞芯磕康拿鞔_的解釋用來(lái)評(píng)價(jià)與所定義的問(wèn)題一致的結(jié)局指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)應(yīng)在意向性治療分析德基礎(chǔ)上對(duì)終點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估。5終點(diǎn)指標(biāo)評(píng)價(jià)的

34、客觀性對(duì)客觀終點(diǎn)指標(biāo)的評(píng)價(jià)采用評(píng)價(jià)者盲法，對(duì)主觀終點(diǎn)指標(biāo)的評(píng)價(jià)采用評(píng)價(jià)者雙盲法。否則，應(yīng)給出未行盲法的評(píng)價(jià)理由。6隨訪時(shí)間是否充足隨訪時(shí)間應(yīng)足夠長(zhǎng)，以使得能對(duì)終點(diǎn)指標(biāo)及可能的不良事件進(jìn)行評(píng)價(jià)7失訪率低于5%應(yīng)對(duì)所有的患者進(jìn)行隨訪，否則，失訪的比例不能超過(guò)反映主要終點(diǎn)指標(biāo)的患者比例8是否估算了樣本量根據(jù)預(yù)期結(jié)局事件的發(fā)生率，計(jì)算了可檢測(cè)出不同研究結(jié)局的樣本量及其95%可信區(qū)間，且提供的信息能夠從顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異及估算把握度水平對(duì)預(yù)期結(jié)果與實(shí)際結(jié)果進(jìn)行比較912條用于評(píng)價(jià)有對(duì)照組的研究的附加標(biāo)準(zhǔn)9對(duì)照組的選擇是否恰當(dāng)對(duì)于診斷性試驗(yàn)，應(yīng)為診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”；對(duì)于治療干預(yù)性試驗(yàn)，應(yīng)是能從已發(fā)表研究中獲取的最佳干預(yù)措施10對(duì)照組是否同步對(duì)照組與試驗(yàn)組應(yīng)該是同期進(jìn)行的（非歷史對(duì)照）11組間基線是否可比不同于研究終點(diǎn)，對(duì)照組與試驗(yàn)組起點(diǎn)的基線標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該具有相似性。沒(méi)有可能導(dǎo)致使結(jié)果解釋產(chǎn)生偏倚的混雜因數(shù)12統(tǒng)計(jì)