XX限制類(lèi)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用自我評(píng)估報(bào)告

XX限制類(lèi)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用自我評(píng)估報(bào)告醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng) 技術(shù)名稱(chēng) 聯(lián)系人姓名 職務(wù) 電話(huà) 手機(jī) 電子電子郵箱 執(zhí)業(yè)許可證核發(fā)單位 評(píng)估日期 （單位公章）填表說(shuō)明1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)需嚴(yán)格按照表格要求填寫(xiě)。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供的申報(bào)材料等應(yīng)真實(shí)有效，對(duì)因提供信息資料、證件證明虛假不實(shí)，或違反相關(guān)法律法規(guī)所造成的后果，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。3.自我評(píng)估報(bào)告內(nèi)容應(yīng)根據(jù)相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)規(guī)范核查評(píng)估。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)機(jī) 構(gòu) 類(lèi) 別機(jī) 構(gòu) 性 質(zhì)機(jī) 構(gòu) 等 級(jí)開(kāi)展技術(shù)名稱(chēng)開(kāi)展地址自我評(píng)估情況是/否符合相關(guān)技術(shù)規(guī)范一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本情況符合不符合二、人員配置情況符合不符合三、技術(shù)管理情況符合不符合四、人員培訓(xùn)情況符合不符合五、其他情況符合不符合項(xiàng)目負(fù)責(zé)人的資質(zhì)情況姓 名性 別出生年月所在科室執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)編號(hào)畢業(yè)學(xué)校學(xué) 歷學(xué) 位專(zhuān) 業(yè) 執(zhí)業(yè)范圍工作年限相應(yīng)技術(shù)工作年限職 稱(chēng)獲得職稱(chēng)時(shí)間1.從事申請(qǐng)技術(shù)專(zhuān)業(yè)診療工作經(jīng)歷2.本項(xiàng)目專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)（進(jìn)修）情況時(shí)間地點(diǎn)指導(dǎo)醫(yī)師操作例數(shù)參與例數(shù)其他需說(shuō)明情況其 他近三年內(nèi)是否發(fā)生重大醫(yī)療事故：是 否 本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理部門(mén)意見(jiàn)論證結(jié)論：符合技術(shù)規(guī)范 不符合技術(shù)規(guī)范 負(fù)責(zé)人（簽名） 單位公章 年 月 日本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)結(jié)論意見(jiàn)論證結(jié)論：符合技術(shù)規(guī)范 不符合技術(shù)規(guī)范 負(fù)責(zé)人（簽名）單位公章 年 月 日醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)評(píng)估結(jié)論 合格