四川省圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物實施細則試行

1、四川省藥事管理質(zhì)量控制中心川藥事質(zhì)控2017-03四川省圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物推行細則（試行）為連續(xù)促進圍手術(shù)期抗菌藥物的臨床合理使用，依照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2015年版）結(jié)合四川省實質(zhì)情況，四川省藥事管理質(zhì)量控制中心進一步細化了圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的原則，擬定了本推行細則，以利于推進抗菌藥物臨床合理使用工作。一、預(yù)防用藥目的主若是預(yù)防手術(shù)部位感染，包括淺表切口胃染、深部切口胃染和手術(shù)所涉及的器官腔隙感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染。/二、預(yù)防用藥原則抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用其實不能夠代替嚴格的消毒、滅菌技術(shù)、精巧的無菌操作和手術(shù)技巧，也不能夠代替術(shù)中保

2、平易血糖控制等其他預(yù)防措施。對于擇期手術(shù)患者，一般術(shù)前住院日3天。1.干凈手術(shù)（類切口）：手術(shù)臟器為人體無菌部位，局部無炎癥、無傷害，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)部位無污染，平時不需預(yù)防性使用抗菌藥物。但類切口手術(shù)在以下情況時可考慮預(yù)防用藥：手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長、污染機會增加；手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重結(jié)果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；異物植下手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；有感染高危因素如高齡（70歲）、糖尿病、免疫功能低下（特別是接受器官移植者、長期使用免疫控制劑、長遠大劑量使用糖皮質(zhì)激素、獲得性免疫弊端疾病等）

3、、營養(yǎng)不良等患者。干凈-污染手術(shù)（類切口）：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)部位引致感染，故此類手術(shù)一般需預(yù)防用抗菌藥物。污染手術(shù)（類切口）：已造成手術(shù)部位嚴重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。污穢-感染手術(shù)（類切口）：在手術(shù)前即已開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后連續(xù)，此不屬于預(yù)防應(yīng)用范圍。三、抗菌藥物品種選擇依照手術(shù)切口種類、可能的污染菌種類及其抗衡菌藥物敏感性、藥物能否在手術(shù)部位達到有效濃度等綜合考慮。采納對可能的污染菌針對性強、有充分的預(yù)防有效的循證醫(yī)學(xué)憑據(jù)、安全、使用方便及價格合適的品種。應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，防備不用要的結(jié)合使用。預(yù)防用藥應(yīng)針對手術(shù)路徑

4、中可能存在的污染菌。如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)等經(jīng)皮膚的手術(shù)，平時選擇針對金黃色葡萄球菌的抗菌藥物。結(jié)腸、直腸和盆腔手術(shù)，應(yīng)采納針對腸道革蘭陰性菌和纖弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。有循證醫(yī)學(xué)憑據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑林，故第一代頭孢菌素應(yīng)首選頭孢唑林；有循證醫(yī)學(xué)憑據(jù)的第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛，故第二代頭孢菌素應(yīng)首選頭孢呋辛。不應(yīng)采納青霉素類作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。由于除了耐酶青霉素（如：苯唑西林、氯唑西林等）外，其他青霉素（如：哌拉西林、美洛西林、阿洛西林等廣譜青霉素）會由于葡萄球菌產(chǎn)生的青霉素酶而水解，從而產(chǎn)生耐藥。也不應(yīng)采納包括加酶控制劑的內(nèi)酰胺類抗菌藥物（如：

5、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等）在內(nèi)的廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。不能夠采納碳青霉烯類（如：亞胺培南/西司他丁、美羅培南等）、惡唑烷酮類(如：利奈唑胺）、甘氨酰環(huán)素類（如：替加環(huán)素）抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。當(dāng)一種頭孢菌素皮試陽性后，可采納另一種頭孢菌素進行皮試，若仍為陽性者，可采納克林霉素（針對革蘭陽性菌）、氨曲南（針對革蘭陰性菌）、氨基糖苷類（針對革蘭陰性菌）、磷霉素（針對革蘭陽性菌和革蘭陰性菌)。應(yīng)注意磷霉素注射制劑禁用于5歲以下小兒。注意部分患者皮試陽性可能由消毒劑皮膚消毒所致，應(yīng)與藥物引起的皮試陽性相差異；若思疑為消毒劑所致的陽性，應(yīng)在另一前臂用生理鹽水做比較試驗。

6、6.對于有高危因素的類切口手術(shù)，僅在有憑據(jù)證明本科室MRSA流行時，才能采納萬古霉素、去甲萬古霉素。采納氨基糖苷類藥物的注意事項：(1)氨基糖苷類的任何品種均擁有腎毒性、耳毒性（耳蝸、前庭）和神經(jīng)肌肉阻滯作用。一旦出現(xiàn)上述不良反應(yīng)先兆時，須及時停藥。需注意局部用藥時亦有可能發(fā)生上述不良反應(yīng)。(2)腎功能減退患者應(yīng)用氨基糖苷類藥物時，需依照其腎功能減退程度調(diào)整給藥方案（如：減量給藥）,實現(xiàn)個體化給藥。(3)再生兒應(yīng)盡量防備使用本類藥物。嬰幼兒、老年、妊娠期、哺乳期患者應(yīng)慎用該類藥物。我國大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，氟喹諾酮類作為預(yù)防應(yīng)用需嚴加限制。常有圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇，見附表

7、1：四川省圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的選擇。無需預(yù)防性使用抗菌藥物的手術(shù)和介入治療，見附表2：四川省圍手術(shù)期無需預(yù)防性使用抗菌藥物的手術(shù)和介入治療。應(yīng)注意無需預(yù)防性使用抗菌藥物的手術(shù)和介入治療其實不但限于附表2。四、給藥方案給藥方法：給藥路子大部分為靜脈滴注。需要術(shù)前腸道準備的手術(shù)可口服給藥；對于眼科手術(shù)的術(shù)前預(yù)防用藥應(yīng)局部應(yīng)用，無需靜脈滴注。不建議術(shù)中抗菌藥物灌洗，如腹腔灌洗、深部組織或皮下組織灌洗等。給藥機會：靜脈滴注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5?1小時內(nèi)或麻醉開始時給藥，保證手術(shù)部位裸露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細菌的藥物濃度。剖宮產(chǎn)于切皮前或斷臍時靜脈滴注給藥。腸道

8、準備的機會及眼科局部預(yù)防用藥的機會均為不高出術(shù)前24小時給藥。急診手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物須在術(shù)前及時給藥，應(yīng)防備術(shù)后才開始預(yù)防性用藥。滴注時間：-內(nèi)酰胺類抗菌藥物應(yīng)在20?30分鐘內(nèi)滴注達成。0.6g克林霉素滴注時間應(yīng)大于30分鐘。磷霉素滴注時間應(yīng)在1?2小時以上。萬古霉素、環(huán)丙沙星滴注時間均應(yīng)大于60分鐘；由于萬古霉素或氟喹諾酮類等需滴注較長時間，因此應(yīng)在手術(shù)前1?2小時開始給藥。預(yù)防用藥保持時間：抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程。一般手術(shù)時間較短（2小時）的干凈手術(shù)術(shù)前給藥一次即可。使用時間依賴性抗菌藥物（頭孢曲松除外）作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥，若手術(shù)時間高出3小時或高出所用藥物半衰期

9、的2倍以上，或成人出血量高出1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次；若手術(shù)時間高出6小時，術(shù)中應(yīng)追加第二次，但應(yīng)注意當(dāng)日使用的抗菌藥物總劑量不應(yīng)高出說明書的最大日劑量。干凈手術(shù)的預(yù)防用藥時間不高出24小時，心臟手術(shù)可視情況延長至48小時。干凈-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時間亦為24小時，污染手術(shù)必要時延長至48小時。所有手術(shù)的高危因素可是預(yù)防用藥的依照，而非延長預(yù)防用藥時間的依照。過分延長用藥時間其實不能夠進一步提高預(yù)防收效，且預(yù)防用藥時間高出48小時，耐藥菌感染機會增加。侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用隨著放射介入和內(nèi)鏡診療等微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展和普及，我國亟待規(guī)范診療操作患者的抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用。依照現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)憑據(jù)、國際有關(guān)指南介紹和國內(nèi)專家的建議，對部分常有特別診療操作的預(yù)防用藥提出了建議。侵入性診療操作若必定預(yù)防性使用抗菌藥物，則預(yù)防用藥機會也應(yīng)依照外科圍手術(shù)期的規(guī)定