急性白血病概述培訓(xùn)課件

1、教學(xué)要求1. 掌握急性白血病的概念。2. 掌握急性白血病的臨床特點。3. 掌握急性白血病的分類。4. 掌握急性白血病的WHO分型。5. 熟悉急性白血病的療效判斷標(biāo)準(zhǔn)。6. 熟悉微量殘留白血病的概念。教學(xué)要求1. 掌握急性白血病的概念。2. 掌握急什么是白血??？它是怎樣發(fā)生的？在臨床上有什么共同的表現(xiàn)？如何分類？如何診斷？如何判斷治療效果？急性白血病概述什么是白血病？它是怎樣發(fā)生的？在臨床上有什么共同的表現(xiàn)一、白血病的定義是起源于骨髓造血干(祖)細(xì)胞惡性變的一組高度異質(zhì)性疾病。白血病細(xì)胞自我更新增強(qiáng)、增殖失控、分化障礙、凋亡受阻，停滯于細(xì)胞發(fā)育不同階段并在骨髓和其他造血組織中大量增生累積。一、白

2、血病的定義是起源于骨髓造血干(祖)細(xì)胞惡性變的一組高What Is Leukemia?Cancer of the white blood cellsAcute or ChronicAffects ability to produce normal blood cellsBone marrow makes abnormally large number ofimmature white blood cells called blastsWhat Is Leukemia?Cancer of thHistoryMeans “white blood” in GreekDiscovered by Dr.

3、 Alfred Velpeau inFrance, 1827Named by pathologist Rudolf Virchow inGermany, 1845HistoryMeans “white blood” in二、白血病的流行病學(xué)我國發(fā)病率2.67/10 萬，目前仍在上升在兒童及35歲以下人群中死亡率居第一位二、白血病的流行病學(xué)我國發(fā)病率2.67/10 萬，目前仍在Demographics of LeukemiaPatients (2001 Data)CLL26%ALL11%others17%CML15%Total Reported Cases = 31,500Sources fro

4、m Leukemia, Lyphoma,Myeloma Facts 2001CLL=ChronicLymphocyticALL=AcuteLymphocyticCML=ChronicMylogenousAML=AcuteMylogenousDemographics of LeukemiaCLLAIII. CausesHigh level radiation/toxin exposureVirusesGenesChemicalsMostly unknownCant be caughtIII. CausesHigh level radiat三、發(fā)病機(jī)制白血病干細(xì)胞：被認(rèn)為是白血病發(fā)生、發(fā)展及治療后

5、復(fù)發(fā)的根源，具有其特異的性狀特征，以及自我更新、增殖和分化等能力，目前已報道的表型標(biāo)志包括：CD96、CD117、CD123、C型外源凝集素樣分子1（CLL-1）等三、發(fā)病機(jī)制白血病干細(xì)胞：被認(rèn)為是白血病發(fā)生、發(fā)展及治療后三、發(fā)病機(jī)制基因組異常在白血病發(fā)病中起關(guān)鍵作用：在急性白血病中約50%以上的患者可發(fā)現(xiàn)特征性的非隨機(jī)染色體易位三、發(fā)病機(jī)制基因組異常在白血病發(fā)病中起關(guān)鍵作用：征性的非隨三、發(fā)病機(jī)制基因組異常在白血病發(fā)病中起關(guān)鍵作用：第一類突變累及酪氨酸激酶如FLT3突變、C-KIT突變及CML中的BCR-ABL融合基因第二類突變累及造血調(diào)控相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子如APL中的PML/RAR融合基因、AM

6、L1-ETO融合基因和C/EBP突變?nèi)?、發(fā)病機(jī)制基因組異常在白血病發(fā)病中起關(guān)鍵作用：第一類突變“多次打擊”學(xué)說（階梯式發(fā)病機(jī)制）上述兩類基因突變單獨發(fā)生時可分別引起CML樣或骨髓增生異常綜合癥樣（MDS-like）的造血異常兩者合并作用方可導(dǎo)致白血病的發(fā)生。三、發(fā)病機(jī)制“多次打擊”學(xué)說（階梯式發(fā)病機(jī)制）上述兩類基因突變單獨發(fā)生“多次打擊”學(xué)說（階梯式發(fā)病機(jī)制）在CML中，GATA-2突變可能與BCR-ABL共同作用導(dǎo)致CML “急變”在M2b性急性髓性白血病中，C-KIT突變可能是在AML1-ETO基礎(chǔ)上的再次遺傳學(xué)異常在TEL-AML1相關(guān)的兒童急性淋巴細(xì)胞白血病由正常TEL基因丟失作為第二

7、次打擊而致病。三、發(fā)病機(jī)制“多次打擊”學(xué)說（階梯式發(fā)病機(jī)制）在CML中，GATA-2 總之，遺傳學(xué)的不穩(wěn)定性、藥物和化學(xué)物質(zhì)以及環(huán)境因素等都可以成為白血病的發(fā)病因素。白血病的發(fā)生是一個多步驟的過程三、發(fā)病機(jī)制 總之，遺傳學(xué)的不穩(wěn)定性、藥物和化白血病的發(fā)生是一個多IV. SymptomsWhen there are excessive white blood cells- InfectionsWhen there are few red blood cells:Paleness - AnemiaWhen there are few platelets - ExcessivebleedingWhe

8、n there are too many leukemia cells -Leukemic infiltrationIV. SymptomsWhen there are ex貧血紅系受抑制所致為正細(xì)胞正色素性貧血常為進(jìn)行性貧血貧血紅系受抑制所致為正細(xì)胞正色素性貧血急性白血病概述培訓(xùn)課件出血血小板減少和功能異常所致常見皮膚瘀斑、鼻衄、牙齦出血,可引起顱內(nèi)出血導(dǎo)致死亡。M3易導(dǎo)致DIC出血血小板減少和功能異常所致常見皮膚瘀斑、鼻衄、牙齦出血急性白血病概述培訓(xùn)課件感染白血病細(xì)胞惡性增生，抑制正常白細(xì)胞的增殖，造成抗感染及免疫系統(tǒng)功能下降可引致機(jī)體發(fā)熱感染白血病細(xì)胞惡性增生，抑制正常白細(xì)胞的增殖，造成

9、抗感染及急性白血病患者口腔真菌感染急性白血病患者口腔真菌感染浸潤白血病細(xì)胞侵入局部組織所致常為肝脾淋巴結(jié)腫大,胸骨壓痛急粒可見綠色瘤急單可見牙齦腫脹浸潤白血病細(xì)胞侵入局部組織所致急單可見牙齦腫脹急單患者牙齦侵潤急單患者牙齦侵潤1.按白血病細(xì)胞分化程度和自然病程急性白血病慢性白血病五、白血病的分類1.按白血病細(xì)胞分化程度和自然病程五、白血病的分類五、白血病的分類2.按白血病細(xì)胞不同來源和系列（1）髓細(xì)胞白血病（2）淋巴細(xì)胞白血病3.臨床分類將上述兩種方法結(jié)合五、白血病的分類2.按白血病細(xì)胞不同來源和系列（1）髓細(xì)胞白六、白血病的分型FAB分型WHO分型MICM分型Morphology 細(xì)胞形態(tài)學(xué)

10、Immunology 免 疫 學(xué)Cytogenetics 細(xì)胞遺傳學(xué)Molecular分子遺傳學(xué)六、白血病的分型Molecular分子遺傳學(xué)（一）急性白血病FAB分型1976年由法國（F）、美國（A）、英國（B）三國組成FAB協(xié)助組根據(jù)細(xì)胞形態(tài)、原始細(xì)胞數(shù)及細(xì)胞化學(xué)染色提出了FAB分型，將它分為ALL和AML(ANLL)（一）急性白血病FAB分型1976年由法國（F）、美國（A（一）急性白血病FAB分型白血病細(xì)胞30原始細(xì)胞包括I型和II型ANC：all nucleate cell (有核細(xì)胞百分比)NEC：non-erythroblastic cell(非紅系計數(shù))是指不包括有核紅細(xì)胞，淋巴

11、細(xì)胞，漿細(xì)胞，肥大細(xì)胞，巨噬細(xì)胞的有核細(xì)胞計數(shù)(即僅包括粒+單）（一）急性白血病FAB分型白血病細(xì)胞30原始細(xì)胞包括（二）急性白血病WHO分型2000年正式提出主要根據(jù)細(xì)胞系列的來源確定腫瘤類型（二）急性白血病WHO分型2000年正式提出主要根據(jù)細(xì)胞Steven H.Swerdlow,Elias Campo,等,周小鴿,陳輝樹譯.造血與淋巴組織腫瘤WHO分類（第四版上下冊）.診斷病理雜志社.2011Steven H.Swerdlow,Elias Campo,巨噬細(xì)胞/組織細(xì)胞腫瘤造血和淋巴組織腫瘤造血和淋巴組織腫瘤WHO分類(2008)AML和相關(guān)的前驅(qū)細(xì)胞腫瘤骨髓增殖性腫瘤(MPN)髓系淋系

12、骨髓增生異常綜合征(MDS)MDS-MPN髓系和淋系伴嗜酸C增多和PDGFRA等基因異常前驅(qū)淋巴細(xì)胞腫瘤（白血病/淋巴瘤）成熟B細(xì)胞腫瘤成熟T和NK細(xì)胞腫瘤霍奇金淋巴瘤移植后淋巴增殖性病變組織細(xì)胞和樹突細(xì)胞樹突細(xì)胞腫瘤巨噬細(xì)胞/組織細(xì)胞腫瘤造織造血和淋巴組織腫瘤WHO分類髓系成人AML中國診療指南(2011年版)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照WHO造血和淋巴組織腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)(2008年版)診斷AML的外周血或骨髓原始細(xì)胞 20%原始細(xì)胞20%，但有克隆性重現(xiàn)性細(xì)胞遺傳學(xué)異常t(8;21)( q22 ; q22 ) , inv (16 ) ( p13 ;q22)或t(16;16)(p13;q22)以及t(15;1

13、7) (q22;q12)AML診斷還應(yīng)滿足:2個髓系免疫表型陽性，且淋系標(biāo)記2個或髓過氧化物酶(MPO,+)或非特異性酷酶(+)或丁酸鹽(+)采納外周血或骨髓原始細(xì)胞 20%，也可用FAB分型名稱描述診斷成人AML中國診療指南(2011年版)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照WHO造淋系腫瘤的WHO分型前驅(qū)淋巴細(xì)胞腫瘤成熟B 細(xì)胞腫瘤成熟T 細(xì)胞和NK 細(xì)胞腫瘤霍奇金淋巴瘤移植后淋巴增殖性疾病(PTLD)淋系腫瘤的WHO分型前驅(qū)淋巴細(xì)胞腫瘤成熟T 細(xì)胞和NK 七、實驗室檢查.形態(tài)學(xué)是診斷白血病的主要依據(jù)“白血病裂孔”現(xiàn)象細(xì)胞化學(xué)染色七、實驗室檢查.形態(tài)學(xué)是診斷白血病的主要依據(jù)“白血病裂孔”現(xiàn)象“白血病裂孔”現(xiàn)象 c

14、luster of differentiation (CD):1982年起，人們應(yīng)用以單克隆抗體鑒定為主的方法，將來自不同實驗室的單克隆抗體所識別的統(tǒng)一分化抗原歸為一個分化群（cluster of differentiation)。人們的CD的序號已經(jīng)從CD1命名到CD339，它們廣泛參與細(xì)胞的分化、發(fā)育、成熟、遷移和激活。同時，分化抗原的改變還與某些病理損傷的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。 免疫表型是指用已知的單克隆抗體(單抗)鑒定細(xì)胞表面或細(xì)胞內(nèi)的免疫標(biāo)志,以確定細(xì)胞的來源和分化階段,是兒童急性白血病(acuteleukemia,AL)重要的生物學(xué)特征 cluster of differentiation

15、 成熟細(xì)胞過程中出現(xiàn)一系列免疫表型變化,某些抗原表達(dá)只見于特定系列的不同發(fā)育階段細(xì)胞上利用一系列CD(.)對細(xì)胞系列、細(xì)胞發(fā)育階段做出判斷,即為細(xì)胞免疫分型七、實驗室檢查.免疫學(xué)成熟細(xì)胞過程中出現(xiàn)一系列免疫表型變化,某些抗原表達(dá)只見于特七、實驗室檢查.免疫學(xué)輔助類型判斷、指導(dǎo)治療方案的制定,并判斷預(yù)后不能區(qū)分正常血細(xì)胞和白血病細(xì)胞,只能判斷細(xì)胞系列來源、分化階段、成熟程度七、實驗室檢查.免疫學(xué)輔助類型判斷、指導(dǎo)治療方案的制定,并急性白血病概述培訓(xùn)課件細(xì)胞免疫分型單抗的選擇單抗兩大類分類一線用于篩選急性白血病細(xì)胞系列二線單抗用于判斷系內(nèi)亞型一組單抗中，至少包含一種高敏感的標(biāo)志一種高特異性的標(biāo)志細(xì)

16、胞免疫分型單抗的選擇單抗兩大類分類一線用于篩選急性白血一線、二線單抗CD34HLA-DR,TdT*非系列B淋巴系 CD10,CD19,CyCD CD20,CD24,Cy,SmIg22,CyD79aCD1,CD4,CD5,CD8T淋巴系 CD2,CyCD3,CD7CD13,CD117,MPO CD33,CD14,CD15,CD11,CD61,CD41,CD42,血型糖蛋白A髓細(xì)胞二線單抗一線單抗系列一線、二線單抗CD34HLA-DR,TdT*非系列B淋巴系 2008版WHO對系列確認(rèn)的新標(biāo)準(zhǔn)髓細(xì)胞系MPO+或 單核分化(2個標(biāo)志:NSE、CD11c、CD64、CD14、溶菌酶)T細(xì)胞系cCD3或

17、 mCD3(很少表達(dá))B細(xì)胞系強(qiáng)CD19 + CD79a、cCD22、CD10(至少一個標(biāo)志強(qiáng)表達(dá))或 弱CD19 + CD79a、cCD22、CD10(至少兩個標(biāo)志強(qiáng)表達(dá))2008版WHO對系列確認(rèn)的新標(biāo)準(zhǔn)髓細(xì)胞系MPO+或 ALL免疫學(xué)分型 T細(xì)胞系：早T前體-ALLT細(xì)胞-ALL B細(xì)胞系：早B前體-ALL普通型-ALL前B-ALLB細(xì)胞-ALLALL免疫學(xué)分型 T細(xì)胞系：早T前體-ALLT細(xì)胞-ALL1L2L1L2L1L3L1L2L1L2761151104247178856515312111CD19+ HLA-DR +CD10 + CyIg +CyCD3 + ，CD7 +CD2 - C

18、D1a - sCD3CD2 + CD5 CD8 CD4 B-系早前- B-ALL CD10-普通- B-ALL CD10 +前- B-ALL成熟- B-ALL CD10SIg +T-系前T-ALLT-ALL兒童 成人 FAB免疫表型急性淋巴細(xì)胞白血病的亞型和分布L1L2L1L3L1L2761110424788515312AML免疫學(xué)分型CD34 ： 干細(xì)胞標(biāo)志，低分化M0、M1、M2a、M5a型表達(dá)率較高。CD13、CD15、CD33：較高分化 M2b、M3CD14：與單核細(xì)胞白血病相關(guān) M4、M5MPO：為AML特有抗血型糖蛋白A或H單抗：M6抗血小板GP單抗：M7AML免疫學(xué)分型CD34

19、： 干細(xì)胞標(biāo)志，低分化M0、M1AML免疫學(xué)分型CD34: 陽性病人緩解率低于陰性病人。CD13:陽性預(yù)后差A(yù)ML白血病細(xì)胞表達(dá)淋系抗原(CD2、CD4、CD7、CD10):預(yù)后差A(yù)ML免疫學(xué)分型CD34: 陽性病人緩解率低于陰性病人。急性白血病概述培訓(xùn)課件七、實驗室檢查.細(xì)胞遺傳學(xué)分型研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)急性白血病有染色體異常AML異常核型檢出率可高達(dá)93ALL檢出率大于90多數(shù)是特異性的，表現(xiàn)為異位、缺失、倒位等遺傳學(xué)改變與預(yù)后相關(guān)七、實驗室檢查.細(xì)胞遺傳學(xué)分型研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)急性白血病有染七、實驗室檢查.細(xì)胞遺傳學(xué)分型AML 平衡型畸形，染色體易位/倒位不平衡型畸形，染色體數(shù)目異常ALL 克隆性

20、核型異常七、實驗室檢查.細(xì)胞遺傳學(xué)分型AML 平衡型畸形，染色體易七、實驗室檢查.細(xì)胞遺傳學(xué)分型髓系白血病預(yù)后較好:t(8;21),inv(16),t(15;17)預(yù)后不良:5q-; 7q-; inv(3); t(3;3); t(6;9);t(9;22); 11q23；兒童AML t(1;22)七、實驗室檢查.細(xì)胞遺傳學(xué)分型髓系白血病預(yù)后較好:t(8;七、實驗室檢查.分子生物學(xué)分型與白血病發(fā)病機(jī)制有關(guān)的基因重排及各種融合基因分子標(biāo)志(molecular marker)可能對白血病危險程度及預(yù)后評估提供重要信息七、實驗室檢查.分子生物學(xué)分型與白血病發(fā)病機(jī)制有關(guān)的基因重七、實驗室檢查. 生化檢驗血

21、清溶菌酶 急粒-單或急單 急粒 急淋 N末端脫氧核苷酸轉(zhuǎn)移酶：急 淋 急非淋電解質(zhì)與酸堿平衡檢測:酸中毒七、實驗室檢查. 生化檢驗血清溶菌酶 急粒-單或急八、急性白血病診斷流程有白血病臨床表現(xiàn)血象檢查不明原因血象異常骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查+同時送血片急性白血病骨髓象確診急性白血病，提示亞型臨床醫(yī)生綜合各種分型結(jié)果確定急性白血病類型和亞型確診急淋/急非淋，提示亞型報告檢測結(jié)果報告染色體核型報告檢測結(jié)果細(xì)胞化學(xué)染色細(xì)胞免疫學(xué)分型其他檢查細(xì)胞遺傳學(xué)分型分子生物學(xué)分型其他疾病骨髓象八、急性白血病診斷流程骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查+同時送血片確診急性IX. TreatmentChemotherapyImmunoth

22、erapyRadiationBone marrow transplantIX. TreatmentChemotherapyIm十、療效觀察緩解標(biāo)準(zhǔn)（臨床和血液學(xué)）完全緩解(complete remission，CR)骨髓象(ALL、M1、M2a、M5）原粒細(xì)胞(原單+幼單或原淋+幼淋) 5%紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞系正常十、療效觀察緩解標(biāo)準(zhǔn)（臨床和血液學(xué)）完全緩解(complM2b 型 原粒5，中性中幼粒細(xì)胞比例在正常范圍M3型M4型M6型M7型原粒十早幼粒5原粒、原單十幼稚單核5原粒5，原紅十幼紅以及紅系細(xì)胞比例基本正常粒、紅兩系比例正常，原巨及幼巨核細(xì)胞基本消失M2b 型 原粒5，中性中幼粒細(xì)胞比

23、例在正M3型原血象男性血紅蛋白100g/L女性及兒童血紅蛋白90g/L中性粒細(xì)胞絕對值1.5109/L血小板100109/L外周血分類中無白血病細(xì)胞血象男性血紅蛋白100g/L女性及兒童血紅蛋白90g臨床無白血病浸潤所致的癥狀和體征，生活正?；蚪咏?。臨床無白血病浸潤所致的癥狀和體征，生活正?；蚪咏?。部分緩解(partial remission，PR)骨髓原粒細(xì)胞(原單十幼單或原淋十幼淋)5又20或臨床、血象2項中有一項末達(dá)完全緩解標(biāo)準(zhǔn)者。部分緩解(partial remission，PR)骨髓未緩解(non-remission，NR)骨髓象、血象及臨床3項均未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)者。未緩解(non-remission，NR)骨髓象、血象及復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)有下列三者之一者稱為復(fù)發(fā)(relapse)骨髓原粒細(xì)胞(原單十幼單或原淋