一例高血壓冠心病患者的護(hù)理課件

1、一例高血壓冠心病患者的護(hù)理心內(nèi)科護(hù)理查房2015.9一例高血壓冠心病患者的護(hù)理心內(nèi)科護(hù)理查房目錄123456護(hù)理評估護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施健康教育護(hù)理評價目錄123456護(hù)理評估護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施健康教育護(hù)理姓名：張樹祥 民族：漢 性別：男 入科日期：2015年08月28日 13:40 年齡：66歲 家庭成員：妻子，兩個兒子 患者的一般情況護(hù)理評估姓名：張樹祥 患者于20日無明顯誘因心前區(qū)疼痛，伴胸悶憋氣，疼痛伴出汗，無惡心嘔吐，無黑矇暈厥及意識障礙，癥狀持續(xù)數(shù)分鐘，口服藥物后癥狀可緩解，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，為進(jìn)一步診治而入院。入院后查體:T：36.9C Bp：200/107mmHg

2、 P：66次/分 R：19次/分 心肺未見明顯異常，二便正常，飲食及睡眠尚可，無水腫，無少尿。給予靜脈輸入【5%葡頭糖注射液，注射用鹽酸地爾硫卓，胰島素注射液，注射用硝酸異山梨酯】一組藥，30分鐘后復(fù)測Bp： 142/77mmHg 。于入院第五日，局麻下行經(jīng)右側(cè)股動脈行CAG術(shù),穿刺處縫合止血，傷口清潔干燥，無滲血滲液。術(shù)后Bp：190/109mmHg,遵醫(yī)囑給予硝苯地平片5mg含服,20分鐘后復(fù)測Bp：134/79mmHg。第十日清晨8:00測Bp： 201/101mmHg，遵醫(yī)囑給予硝苯地平片10mg含服，9:30復(fù)測測Bp： 194/97mmHg，遵醫(yī)囑給予硝苯地平片5mg含服，10:0

3、0復(fù)測Bp：137/68mmHg，第十一日病情平穩(wěn)，傷口愈合良好出院?，F(xiàn)病史 患者于20日無明顯誘因心前區(qū)疼痛，伴胸悶憋氣，護(hù)理評估既往史：高血壓史10余年，最高達(dá)200/146mmHg，目前口服氨氯地平。否認(rèn)糖尿病史，無腦血管意外，消化系統(tǒng)疾病及血液系統(tǒng)季斌史，無肝炎，結(jié)合病史，無外傷，手術(shù)史，無藥物，食物過敏史及毒物接觸史婚姻史：適齡結(jié)婚，配偶體健，子女體健家族史：父母均高血壓個人史：生于原籍，否認(rèn)疫區(qū)居住史，否認(rèn)毒物接觸史，否認(rèn)性病史及冶游史，無吸煙嗜好，飲酒史30年，平均2兩/日護(hù)理評估既往史：高血壓史10余年，最高達(dá)200/146mmH護(hù)理評估身體狀況 T：36.5C P：60次/分

4、 R：16次/分 BP：200/107mmHg查體：營養(yǎng)中等，步態(tài)正常，正常面容，神志清楚，語言正常，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染皮疹及出血點，胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5CM，心律齊，心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，未見毛細(xì)血管，水沖脈，奇脈，未聞及槍擊音，腹軟，無壓痛及反跳痛，移動性濁音陰性，肝脾未觸及，雙下肢無水腫，四肢無畸形，無杵狀指（趾），生理性反射存在，病理反射未引出。護(hù)理評估身體狀況 CT 心電圖血脂UCG冠狀動脈呈右優(yōu)勢型，冠心病-單支病變（前降支），右冠狀動脈狹窄，前降支肌橋竇性心律，ST-T改變 高密

5、度脂蛋白 0.90 mmol/L 總蛋白 61.5g/L 同型半胱氨酸 10.20 umol/L 護(hù)理評估RCA：右冠近段狹窄30%；右冠遠(yuǎn)端狹窄40%LAD：前降支近中心段狹窄70%；LCX：回旋支近段狹窄30%；第二鈍緣支近段狹窄 50%LA 40mm LV 51mm EF 61% ，肺動脈收縮壓40mmHg，主動脈硬化，左室壁節(jié)段性運(yùn)動異常，左室舒張功能減低，主動脈瓣輕度返流，二尖瓣返流，三尖瓣返流，肺動脈高壓輕度 CT 心電圖血脂UCG冠狀護(hù)理診斷1.疼痛-與心肌缺血、缺氧有關(guān)、與高血壓腦血管痙攣有關(guān)2.氣體交換受損-與胸悶憋氣，心肌缺血、缺氧有關(guān)3.活動無耐力-與并發(fā)心力衰竭有關(guān)4.

6、知識缺乏-與高血壓導(dǎo)致頭暈和視力模糊有關(guān)5.有跌倒墜床的危險-與高血壓導(dǎo)致頭暈和視力模糊有關(guān)6.焦慮-與發(fā)作時產(chǎn)生瀕死感，反復(fù)發(fā)作影響日常生活，擔(dān)心預(yù)后等有關(guān)7.營養(yǎng)失調(diào)-總蛋白低，低于機(jī)體需要量護(hù)理診斷1.疼痛-與心肌缺血、缺氧有關(guān)、與高血壓腦血管痙（1）高血壓危象（2）心肌梗死，心力衰竭（3）腦血管意外（4）有便秘的危險（5）有壓瘡的危險護(hù)理診斷 8. 潛在并發(fā)癥（1）高血壓危象護(hù)理診斷 8. 潛在并護(hù)理目標(biāo)：短期目標(biāo)：患者疼痛得到緩解，能夠識別心絞痛并根據(jù)醫(yī)囑采取相應(yīng)措施緩解疼痛。缺氧癥狀得到改善。兩日內(nèi)血壓基本控制在正常范圍內(nèi)，住院期間血壓平穩(wěn)，無受傷情況發(fā)生。住院期間營養(yǎng)狀況良好，無

7、便秘?zé)o壓瘡發(fā)生長期目標(biāo)：患者出院時能說出心絞痛發(fā)作的誘發(fā)因素以及心絞痛發(fā)作時應(yīng)該立即口服藥物的名稱、用法及用量。出院后能遵醫(yī)囑正確用藥，并能了解藥物的不良反應(yīng)；積極預(yù)防冠心病、高血壓易患因素，注意自我保健，堅持健康飲食與良好生活習(xí)慣，無并發(fā)癥發(fā)生。護(hù)理目標(biāo)：短期目標(biāo)：患者疼痛得到緩解，能夠識別心絞痛并根據(jù)醫(yī)疼痛1.評估病人疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間以及伴隨癥狀，一旦出現(xiàn)，應(yīng)立即停止活動并給予積極處理。2.心絞痛發(fā)作時應(yīng)立即停止活動，協(xié)助患者采取坐位或平臥位，指導(dǎo)患者緩慢深呼吸并給予安慰，必要時吸氧 ，對于不穩(wěn)定型心絞痛患者，保證睡眠。4.維持安靜舒適的病室環(huán)境，減輕病人因周圍刺激產(chǎn)生的焦

8、慮，加重疼痛。5.心絞痛發(fā)作時，做好心理護(hù)理，安慰患者的情緒。3.遵醫(yī)囑用藥，疼痛發(fā)作時立即舌下含服硝酸甘油1-2片，觀察心絞痛能否緩解。疼痛劇烈持續(xù)不能緩解時，遵醫(yī)囑靜滴硝酸甘油，肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥，如罌粟堿、杜冷丁等。護(hù)理措施疼痛1.評估病人疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間以及伴隨癥狀氣體交換受阻1.保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入。2.協(xié)助患者采取坐位或平臥位，指導(dǎo)患者緩慢深呼吸。3.嚴(yán)密觀察患者的病情變化，呼吸頻率、節(jié)律和深度等改變，有無呼吸困難。監(jiān)測血氧飽和度及血?dú)夥治鼋Y(jié)果。4.遵醫(yī)囑連接心電監(jiān)護(hù)。護(hù)理措施氣體交換受阻1.保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入。2.協(xié)助患者采 活動無耐力1.指導(dǎo)患者合

9、理安排休息與活動，活動要適量適度，持之以恒，循序漸進(jìn)3.必要時候持續(xù)低流量吸氧2.以有氧運(yùn)動為宜，堅持每周3-5次，每次20-60min，但不宜劇烈運(yùn)動護(hù)理措施 活動1.指導(dǎo)患者合理安排休息與活動，活動要適量適度，持之知識缺乏3.給予患者生活指導(dǎo)及飲食指導(dǎo)，合理安排休息與活動，積極預(yù)防冠心病和高血壓易患因素2.給予患者心絞痛和高血壓發(fā)作時的用藥指導(dǎo)護(hù)理措施1.向患者講解心絞痛和高血壓發(fā)作的誘因，指導(dǎo)患者正確認(rèn)識疾病知識缺乏3.給予患者生活指導(dǎo)及飲食指導(dǎo)，合理安排休息與活動，護(hù)理措施1.監(jiān)測并記錄病人的進(jìn)食量2.和營養(yǎng)師一起商量確定病人的熱量需要，制定病人飲食計劃，提供足夠蛋白質(zhì)及纖維素飲食，給

10、予適量水分3. 使病人保持愉悅的心情，提供良好的就餐環(huán)境，變換飲食的種類及樣式，以增加病人的食欲4.病情穩(wěn)定鼓勵患者下床活動以增進(jìn)食欲5.評估患者營養(yǎng)狀況營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理措施1.監(jiān)測并記錄病人的進(jìn)食量2.和營養(yǎng)師一起商量確定病有跌倒墜床的危險1.做好連續(xù)性評估，床頭懸掛警示標(biāo)識，使用床擋，加強(qiáng)巡視及交接班2.上廁所或外出時應(yīng)有人陪伴，病情加重時應(yīng)協(xié)助在床上大小便。3.使用降壓藥后，密切觀察用藥反應(yīng)，警惕降壓藥引起的急性低血壓反應(yīng)4.指導(dǎo)病人及家屬識別并避免潛在的危險因素，如劇烈運(yùn)動、迅速改變體位等。 護(hù)理措施有跌倒墜床的危險1.做好連續(xù)性評估，床頭懸掛警示標(biāo)識，使用床護(hù)理措施 焦慮 心絞痛發(fā)作時護(hù)

11、士應(yīng)守在患者身旁，安慰患者。病情穩(wěn)定時，耐心的向患者解釋疾病的性質(zhì)、預(yù)后及治療方案，以利于患者正確認(rèn)識疾病，解除緊張、焦慮不安的情緒，增加安全感。疼痛緩解后，與其共同討論、查找引起心絞痛發(fā)作的誘因，并在今后的生活、工作中盡量避免這些誘因，減少發(fā)作。護(hù)理措施 焦慮 心絞痛發(fā)作時護(hù)士應(yīng)守在患者身旁，安慰患者。潛在并發(fā)癥：（1）告知患者保持良好的心理狀態(tài)并嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥。（2）嚴(yán)密觀察病情變化，定期監(jiān)測血壓，發(fā)現(xiàn)血壓急劇升高、 劇烈頭痛、嘔吐，為血壓突然升高或高血壓腦病表現(xiàn)，應(yīng)立即讓患者臥 床休息，監(jiān)測血壓及脈搏、心率、心律的變化，盡快與醫(yī)師聯(lián)系，迅速 采取鎮(zhèn)靜與降壓措施。（3）高血壓易引起腦血管意

12、外，對于這類病人，平時應(yīng)注意安全護(hù)理 ，防止 墜床、窒息、肢體燙傷等（4）若心絞痛發(fā)作頻繁、程度加重、持續(xù)時間長，服用硝酸甘油不易緩解時， 立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備好急救藥品物品護(hù)理措施 潛在并發(fā)癥：護(hù)理措施 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥：（5）連接心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征心絞痛伴高血壓或心律失常者， 應(yīng)警惕心肌梗死的發(fā)生。 （6）保證飲食中纖維素的含量和充足的水分?jǐn)z入。進(jìn)行適當(dāng)?shù)母共堪茨?，提供隱蔽的排便環(huán)境。指導(dǎo)協(xié)助病人正確使用簡易通便法，如使用開塞露等必要時遵醫(yī)囑服用緩瀉劑 （7）保持床單位平整、干凈、無皺著無渣屑，適當(dāng)按摩受壓部位。病情允許下盡早進(jìn)行床上活動，加強(qiáng)皮膚觀察，使用便器時注意避免拖拉潛在

13、并發(fā)癥潛在并發(fā)癥：健康教育疾病指導(dǎo)： （1）藥物準(zhǔn)備：患者應(yīng)隨身寫的是硝酸甘油以備用，藥物應(yīng)放于棕色瓶內(nèi)避光 保存。注意有效期，最好每6個月更換一次。 （2）含服硝酸甘油或復(fù)方硝酸甘油一片，以預(yù)防心絞痛預(yù)防發(fā)作：對于規(guī)律發(fā) 作的勞力性心絞痛，在趕路、登高、寒冷、飽食、勞累發(fā)作誘因存在時可 預(yù)防性舌下發(fā)作。用藥指導(dǎo)： （1）胸痛發(fā)作時，可每隔5min含服硝酸甘油0.6mg直至疼痛緩解，若連服三次 仍未緩解應(yīng)警惕心肌梗死。 （2）告知患者由于用藥導(dǎo)致的頭、面部血管擴(kuò)張而引起面紅、頭痛等不適，一 般在持續(xù)用藥數(shù)天后可自行緩解，以解除其思想顧慮。 （3）指導(dǎo)青光眼、低血壓患者忌用硝酸甘油。健康教育疾病

14、指導(dǎo)：健康教育飲食指導(dǎo)：講解合理飲食的重要性。應(yīng)攝入低熱量、低脂、低鹽、適量蛋白、纖維素、維生素豐富的易消化的飲食。三餐要有規(guī)律，少量多餐、避免進(jìn)食過快、過飽，避免攝入刺激性食物戒煙限酒，防便秘。健康教育飲食指導(dǎo)：健康教育生活指導(dǎo)： 鼓勵患者適當(dāng)運(yùn)動，保證充足的睡眠和休息；養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保持大便通暢，戒煙酒。指導(dǎo)患者不宜在飽餐后或饑餓時沐浴，且時間不宜過長，水溫不宜過高或過低。定期復(fù)查：心電圖、心臟超聲、血糖、血脂生化檢驗等健康教育生活指導(dǎo)：護(hù)理評價患者服藥后疼痛得到緩解，并能夠在疼痛發(fā)作時采取相應(yīng)措施緩解疼痛。經(jīng)過吸氧，患者缺氧癥狀得到改善。服用降壓藥后，血壓維持在正常水平。住院期間，

15、無受傷情況發(fā)生。情緒穩(wěn)定，能夠積極配合治療，無并發(fā)癥發(fā)生。能夠遵醫(yī)囑用藥及堅持合理飲食。出院時，能敘述心絞痛的誘因及發(fā)作時應(yīng)口服藥物的名稱及用量。護(hù)理評價血壓的定義和分類 類別 收縮壓（mmHg) 舒張壓（mmHg) 正常血壓 120 和 80 正常高限 120139 或 8089 高血壓級（輕度） 140159 或 9099 高血壓級（中度） 160179 或 100109 高血壓級（重度） 180 或 110 單純收縮期高血壓 140 和 90 當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級時，以較高的級別為標(biāo)準(zhǔn)高血壓的分級血壓的定義和分類高血壓的分級 降壓藥物（5類）1、利尿劑代表藥物：氫氯噻嗪、速尿、

16、螺內(nèi)酯。2、受體阻滯劑代表藥物：倍他樂克、心得安、卡維洛爾。3、鈣通道阻滯劑代表藥物：硝苯地平、維拉帕米和地爾硫卓。4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑代表藥物：卡托普利、依那普利、福辛普利。5、血管緊張素受體阻滯劑代表藥物：氯沙坦、纈沙坦。 降壓藥物（5類）1、利尿劑1.被測量者至少安靜休息5分鐘，測量前30分鐘禁止吸煙，飲咖啡、濃茶等。 2.被測者取坐位，最好座靠椅背，暴露右上臂，上臂與心臟處于同一水平。如懷疑有外周血管病，首次就診時需要分別測量左、右上臂血壓。特殊情況下，也可去臥位，或站立位。老年人，糖尿病患者及出現(xiàn)體位性低血壓患者，應(yīng)加測站立位血壓。站立位血壓，應(yīng)在臥位改為站立位后一分鐘和分鐘時測量。3.將血壓袖帶貼傅在上臂，袖帶下緣在肘彎上2.5cm。聽診器探頭置于肱動脈搏動處4.一般正常人一天內(nèi)血壓呈“長柄勺”型，凌晨2-3時是血壓低谷，清晨起床后血壓急劇上升，在8-9時達(dá)到第一峰值，下午17-18時可略高，此時為第二峰值，18時后，開始下降。測量血壓注意事項1.被測量者至少安靜休息5分鐘，測量前30分鐘禁止吸煙，飲咖27寫在最后成功的基礎(chǔ)在于好的學(xué)