病歷與法律零距離課件

1、病歷與法律零距離 訴訟以證據(jù)為本證據(jù)是揭示事實(shí)真相的惟一源泉證據(jù)應(yīng)符合客觀性、關(guān)聯(lián)性和合法性的要求法院“當(dāng)以證據(jù)能夠證明案件事實(shí)為依據(jù)依法作出裁決”案件事實(shí)即法律事實(shí)醫(yī)療過程中形成的證據(jù)書證： 病歷、診斷證明、就診登記、掛號憑證、收據(jù)、處方等物證： 一切醫(yī)療用品：注射器、輸液器、輸血袋、藥品、藥品包裝物、留置物、圖像圖片信息等證人證言： 當(dāng)事人陳述病歷是？是患者疾病病情的客觀反映是患方支付醫(yī)療費(fèi)用的重要依據(jù)是醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行醫(yī)療行為的依據(jù)和記錄是據(jù)以證明醫(yī)療行為正確合法的根據(jù)是法律賦予了原始證據(jù)的作用是病歷的概念 是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(

2、急)診病歷和住院病歷。 病理標(biāo)本、切片屬于不可復(fù)制病歷，病理報(bào)告可以復(fù)印。 病歷的作用病歷在醫(yī)療糾紛中的作用： 在醫(yī)患之間就患者的診斷和治療問題發(fā)生爭議時(shí)，病歷資料對于認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在醫(yī)療過失起著其他證據(jù)難以替代的證明作用，尤其是在目前實(shí)行舉證責(zé)任倒置證據(jù)規(guī)則時(shí)。注意：不要過分依賴證人證言，不能代替醫(yī)生的病程記錄、護(hù)士的護(hù)理記錄。病歷的分類病歷的分類可以有多種分類方法。條例提出了一種新的分類方法，即按照病歷內(nèi)容是否有醫(yī)生分析與判斷內(nèi)容，分為主觀性病歷資料、客觀性病歷資料。注意：此種分類是相對的。病歷檔案的重要特性清晰性和時(shí)效性真實(shí)性和準(zhǔn)確性完整性和連續(xù)性 病歷資料的訴訟屬性書證 書證證據(jù)效

3、力的體現(xiàn)：本身是真實(shí)的表達(dá)的內(nèi)容對待證事實(shí)能起到證明作用書證的可采信規(guī)則原件或原物原則 優(yōu)先提供原件或原物最佳證據(jù)規(guī)則 法院就數(shù)個(gè)證據(jù)對同一事實(shí)的證明力，可依照下列原則認(rèn)定：國家機(jī)關(guān)、社會團(tuán)體依職權(quán)制作的公文書證的證明力一般大于其他書證；物證、檔案、鑒定結(jié)論、勘驗(yàn)筆錄或者經(jīng)過公證、登記的書證，其證明力一般大于其他書證、視聽資料和證人證言；病歷書寫的原則與態(tài)度遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整和規(guī)范的原則堅(jiān)持尊重科學(xué)、注重客觀、實(shí)事求是、認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 注意：修改、涂改病歷的區(qū)別。病歷的內(nèi)容要求按照規(guī)定的內(nèi)容書

4、寫真實(shí)完整、重點(diǎn)突出、條理清晰、有邏輯性和科學(xué)性注意各種記錄時(shí)限病歷書寫基本規(guī)范實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。病歷書寫基本規(guī)范病歷修改的規(guī)范要求自己修改帶教人員修改實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員書寫的病歷上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。發(fā)生醫(yī)療事故爭議的，嚴(yán)禁修改。 病歷書寫基本規(guī)范病歷補(bǔ)記問題：因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6個(gè)小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并

5、加以注明。 注意：病歷書寫基本規(guī)范沒有規(guī)定其他情況下的病歷補(bǔ)記。手術(shù)和手術(shù)護(hù)理記錄 手術(shù)記錄： 應(yīng)由手術(shù)者親自書寫，在24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。對于附圖應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行核對，以免出現(xiàn)問題。 手術(shù)護(hù)理記錄： 當(dāng)器械護(hù)士和巡回護(hù)士在手術(shù)結(jié)束前對手術(shù)器械和敷料進(jìn)行清點(diǎn)時(shí)，發(fā)現(xiàn)器械、敷料種類或數(shù)量與手術(shù)前不相符時(shí)，應(yīng)要求手術(shù)醫(yī)師不得縫合。如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護(hù)士應(yīng)注明，并由手術(shù)醫(yī)師簽名。急診和搶救記錄書寫急診病歷，應(yīng)當(dāng)具體到小時(shí)、分鐘時(shí)間問題是構(gòu)成醫(yī)療安全中的重要因素。在病歷書寫過程中，應(yīng)準(zhǔn)確無誤，時(shí)間的變化應(yīng)反映出疾病的發(fā)展變化及轉(zhuǎn)歸過程。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄對收

6、入急診室觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。 入院記錄入院記錄書寫注意事項(xiàng)：特別注意記錄既往史、藥物過敏史等； 對于外院檢查，應(yīng)詳細(xì)記錄檢查醫(yī)院、時(shí)間、結(jié)果和予以互認(rèn)或者復(fù)查事項(xiàng)等。 體格檢查：應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫，應(yīng)特別注意與主訴有關(guān)的體征的詳細(xì)描述。病程記錄醫(yī)師在記錄之前務(wù)必做到“四看”： 查看患者、看醫(yī)囑、看檢查結(jié)果、看護(hù)理記錄記錄要“緊密圍繞醫(yī)囑”，作出相應(yīng)的交代，反映客觀存在的情況記錄特殊檢查、治療之前的告知說明如實(shí)記錄患方的配合情況診療計(jì)劃是指對患者有計(jì)劃的進(jìn)行診斷、治療，反映了醫(yī)師對疾病診治的預(yù)見性和計(jì)劃性。形式： 一次性 與首次病程記錄結(jié)合書寫 階段性 與階段小結(jié)結(jié)合

7、書寫內(nèi)容：進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目 用藥方案、療程安排及手術(shù)方案 診療過程中應(yīng)注意的事項(xiàng)和對可能出現(xiàn)問題的防范措施。要求：有針對性及具體性。 內(nèi) 容 時(shí) 限 書寫者 審簽者 時(shí) 限住院病歷 24小時(shí) 實(shí)習(xí)、試用者 上級醫(yī)師 72小時(shí)內(nèi)入院錄 24小時(shí) 經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師24小時(shí)內(nèi)入錄 當(dāng)班及時(shí) 值班執(zhí)業(yè)醫(yī)師首次病程錄 8小時(shí) 值班、經(jīng)治醫(yī)師 經(jīng)治醫(yī)師 上級醫(yī)師查房 48小時(shí) 經(jīng)治醫(yī)師 上級醫(yī)師 72小時(shí)內(nèi)交班記錄 交班前 原經(jīng)治醫(yī)師接班記錄 24小時(shí) 現(xiàn)經(jīng)治醫(yī)師轉(zhuǎn)出記錄 轉(zhuǎn)出前 原經(jīng)治醫(yī)師轉(zhuǎn)入記錄 24小時(shí) 現(xiàn)經(jīng)治醫(yī)師內(nèi) 容 時(shí) 限 書寫者 審簽者 時(shí) 限會診 普24小時(shí)、急及時(shí) 會診醫(yī)師 主治或副高醫(yī)師術(shù)

8、前討論 術(shù)前 經(jīng)治醫(yī)師 主持人 術(shù)前手術(shù)記錄 術(shù)后及時(shí) 手術(shù)者或一助 手術(shù)者 72小時(shí)內(nèi)術(shù)后首次病程 術(shù)后及時(shí) 手術(shù)者或一助 手術(shù)者 72小時(shí)內(nèi)死亡記錄 及時(shí) 經(jīng)治或值班醫(yī)師 上級（副高）醫(yī)師死亡討論 一周內(nèi) 經(jīng)治醫(yī)師 科主任、副高醫(yī)師疑難、危重討論 及時(shí) 經(jīng)治醫(yī)師 科主任、副高醫(yī)師醫(yī)囑規(guī)范經(jīng)治醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中為診治患者而下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)只包括一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，具體到分鐘，注意復(fù)核?？陬^及死亡醫(yī)囑問題：一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。患者經(jīng)搶救無效死亡，應(yīng)開出“尸體料理”。器械檢

9、查報(bào)告器械檢查報(bào)告單：是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。存在的問題：字跡不清，張冠李戴，不全，病歷中找不到。護(hù)理記錄一般患者護(hù)理記錄：客觀性、可信性 病情不穩(wěn)定及易發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥的患者應(yīng)根據(jù)病情變化及時(shí)記錄；病情穩(wěn)定的慢性病一級護(hù)理患者每周至少2次；二、三級護(hù)理患者每周至少1次，病情變化及時(shí)記錄。危重患者護(hù)理記錄：時(shí)間性、準(zhǔn)確性、體征性 每班至少記錄1次。注意：護(hù)理記錄不能代替醫(yī)生的病程記錄禁止性規(guī)定嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或搶奪病歷“涂改”是指在病歷書寫完成以后，為掩蓋原

10、病歷的真實(shí)性而違背客觀事實(shí)刷進(jìn)行的涂改，其目的就是為了逃避責(zé)任或謀取不正當(dāng)?shù)睦妗Α皞卧?、隱匿、銷毀”病歷，法院只能推定責(zé)任方有過錯(cuò)，承擔(dān)全責(zé)。對患方“搶奪”病歷，法院認(rèn)為由此造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證困難，本著公平與誠信原則，應(yīng)重新調(diào)整被告承擔(dān)的舉證責(zé)任，該部分責(zé)任應(yīng)由患方承擔(dān)；而醫(yī)方未盡完善保管義務(wù)，亦應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任。當(dāng)前存在的主要問題不及時(shí) 不按時(shí)限完成相應(yīng)記錄不完整 不按規(guī)定收入并記錄檢查資料不真實(shí) 簽名筆跡不一致 涂改 記錄失真不連貫 前后或醫(yī)護(hù)之間矛盾缺少呼應(yīng)不規(guī)范 特殊檢查治療無告知 字跡不清不準(zhǔn)確 關(guān)鍵字錯(cuò)誤衛(wèi)生部督導(dǎo)組檢查發(fā)現(xiàn)的問題基本制度執(zhí)行不夠落實(shí)：三級查房不夠及時(shí)，不夠深

11、入，記錄不完整；術(shù)前討論過簡，缺少術(shù)前評估和部位確認(rèn)；疑難、死亡病例討論流于形式；會診不及時(shí)，記錄不規(guī)范；值班制度執(zhí)行情況不滿意；醫(yī)患溝通制度不完善。衛(wèi)生部督導(dǎo)組檢查發(fā)現(xiàn)的問題病歷書寫規(guī)范執(zhí)行不到位：大部分病歷書寫字跡潦草，難以辨認(rèn)；首頁填寫有誤；病程記錄不及時(shí)，不詳實(shí)，不規(guī)范；醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間和執(zhí)行時(shí)間與實(shí)際情況有矛盾；病歷拷貝現(xiàn)象比較嚴(yán)重；電子病歷問題；護(hù)理執(zhí)行醫(yī)囑不夠嚴(yán)謹(jǐn)，規(guī)范；護(hù)理觀察處理不及時(shí)，記錄不全面。實(shí)際與要求之間的差距在醫(yī)院里相對年資、水平、技能比較低的醫(yī)務(wù)人員在第一線書寫大量的病歷；無法真實(shí)全面反映該醫(yī)院最好的醫(yī)療水平和質(zhì)量而一旦發(fā)生問題后，卻要用行業(yè)中的最高標(biāo)準(zhǔn)來衡量其質(zhì)量，

12、其中的差距不言而喻?！皢栴}病歷”是作繭自縛必然導(dǎo)致醫(yī)方要證實(shí)的法律事實(shí)與客觀事實(shí)之間存在差距等于將問題自我暴露在庭審中，反證了醫(yī)方存在問題其結(jié)果：被認(rèn)為是事實(shí)，作出不利于醫(yī)方的判決；不被認(rèn)為是事實(shí)，不能為證，陷于尷尬。重視門急診病歷門急診病歷的作用越來越重要反映了首診時(shí)的客觀情況注意核實(shí)患者身份、注明伴診及供史人非本院病歷要蓋章注明就診醫(yī)院和科室問診和相關(guān)檢查應(yīng)細(xì)致、全面醫(yī)療處置要積極、及時(shí)、合理、穩(wěn)妥、科學(xué)記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確，盡可能的詳盡門診疾病診斷不宜過早，不如寫印象或癥狀診斷或掛？門急診易引發(fā)的法律糾紛當(dāng)注意而未注意當(dāng)為而不為不當(dāng)為而為之未完成交接班醫(yī)療慣例或內(nèi)部規(guī)章與倫理、法律相抵觸“到

13、院死亡”患者處置避免麻煩的注意事項(xiàng)熟知本身的法律義務(wù)和權(quán)利所有記錄應(yīng)有日期時(shí)間，以厘清責(zé)任；記錄完整清晰，不得重寫、撕毀，任何遺漏事項(xiàng)均應(yīng)追加記錄；保留物證。多由患方的角度思考不要把別人的問題變成你自己的問題注意高危時(shí)段如實(shí)記錄適當(dāng)?shù)慕ㄗh按時(shí)報(bào)告應(yīng)有預(yù)警和應(yīng)急預(yù)案診斷要慎重給患者下診斷要實(shí)事求是，并且回旋余地要大，診斷結(jié)論必須在病史或體檢及器械檢查結(jié)果中有科學(xué)依據(jù)；診斷如果與病史、體征和檢查記錄無關(guān)而是“猜測”，不僅會造成麻煩，也會誤導(dǎo)下一位醫(yī)師治療患者時(shí)得出不成熟的結(jié)論；診斷依據(jù)不足時(shí)不必勉強(qiáng)，要實(shí)事求是，尊重科學(xué)。同意書的法律性質(zhì)患者授權(quán)行為的體現(xiàn)書面證明：醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行了告知義務(wù)、患者和近

14、親屬行使其知情同意權(quán)不具有免除醫(yī)療機(jī)構(gòu)過失責(zé)任的法律效力關(guān)于公證問題變更手術(shù)內(nèi)容及術(shù)式時(shí)注意事項(xiàng)： 可以預(yù)先簽署相關(guān)的文件，如“對于依據(jù)多數(shù)醫(yī)師判斷采取認(rèn)為適當(dāng)且必要的追加手術(shù)、或手術(shù)變更情況也表示同意”。重在告知 避免缺陷告知主體合格告知時(shí)間要夠告知藝術(shù)體現(xiàn)告知記錄到位只寫“后果自負(fù)”等于沒有告知 醫(yī)生應(yīng)寫明：“因?yàn)閼岩苫颊哂锌赡苁悄衬巢∽?，建議采用某某檢查或治療，因患方拒絕，可能會影響疾病的明確診斷，延誤治療，由此而引起病情發(fā)展惡化甚至死亡及無法詳盡的其他可能出現(xiàn)的不良后果，患方已獲知并清楚所作決定有可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)和結(jié)果?！碧幏皆u價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)江蘇省醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）：一、印制格式二、

15、處方書寫三、合理用藥四、其他處方兩行全量書寫樣式頭孢拉定 0.25 X 48片 用法 0.5 4/日川貝枇杷糖漿 100ml X 2瓶 用法 10ml 3/日六味地黃丸 1 X 200粒 用法 8粒 3/日板藍(lán)根沖劑 10g X 20袋 用法 10g 3/日青霉素 80萬u X 10瓶 用法 皮試陰性后 80萬u 肌注 2/日病歷管理要求加強(qiáng)資料的收集、整理和管理。禁止性規(guī)定。保護(hù)患者隱私。復(fù)印、復(fù)制或封存的規(guī)定。病歷的保存類別和期限。門診、觀察室病歷保存期不少于15年，住院病歷不少于30年。應(yīng)特別加強(qiáng)病歷的保管管理，否則將在訴訟中處于不利地位。專人傳遞病歷，不得由患者或家屬自帶。病歷不應(yīng)脫離醫(yī)護(hù)人員的視