醫(yī)藥衛(wèi)生圍手術(shù)課件

1、第十一章圍手術(shù)期處理蚌埠三院普外科 李成華10/3/20221第十一章圍手術(shù)期處理蚌埠三院普外科 李成華10/2前 言手術(shù)是外科疾病重要的治療手段，但手術(shù)和麻醉都具有創(chuàng)傷性。做好術(shù)前準(zhǔn)備，使病人具有充分的心理準(zhǔn)備和良好的機(jī)體條件，以便更安全地耐受手術(shù)。手術(shù)后，要采取綜合治療措施，防治可能發(fā)生的并發(fā)癥，盡快恢復(fù)生理功能，促使病人早日康復(fù)。10/3/20222前 言手術(shù)是外科疾病重要的治療手段，但手術(shù)和麻醉都具有第一節(jié) 術(shù)前準(zhǔn)備10/3/20223第一節(jié) 術(shù)前準(zhǔn)備10/2/20223醫(yī)藥衛(wèi)生圍手術(shù)課件醫(yī)藥衛(wèi)生圍手術(shù)課件病人對手術(shù)的耐受力病人對手術(shù)的耐受力，可歸納為兩類：耐受力良好：指外科疾病對全身

2、的影響較少，或有一定影響但易糾正；病人的全身情況較好，重要器官無器質(zhì)性病變，或其功能處于代償狀態(tài)，術(shù)前只要進(jìn)行一般性準(zhǔn)備。耐受力不良：指外科疾病已經(jīng)對全身造成明顯影響；病人全身情況欠佳，或重要器官有器質(zhì)性病變，功能瀕于或已有失代償?shù)谋憩F(xiàn)。這類病人需作積極和細(xì)致的特殊準(zhǔn)備，待全身情況改善后，方可施行手術(shù)。 10/3/20226病人對手術(shù)的耐受力病人對手術(shù)的耐受力，可歸納為兩類：10/2一、一般準(zhǔn)備主要包括：心理方面準(zhǔn)備生理方面準(zhǔn)備10/3/20227一、一般準(zhǔn)備主要包括：10/2/202271.心理準(zhǔn)備恐懼、緊張、焦慮等情緒,對手術(shù)及預(yù)后有顧慮。從手術(shù)的必要性、可能取得的效果，手術(shù)的危險性、可能

3、發(fā)生的并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)過程和預(yù)后，以及清醒狀態(tài)下施行手術(shù)因體位造成的不適等，以恰當(dāng)?shù)难哉Z和語氣，對病人作適度的解釋，取得病人的信任和配合。針對疾病的診斷，手術(shù)的必要性及手術(shù)方式，術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、并發(fā)癥及意外情況，術(shù)后治療及預(yù)后估計等方面，向病人家屬作詳細(xì)介紹和解釋，取得病人家屬的信任和同意，協(xié)助做好病人的心理準(zhǔn)備。10/3/202281.心理準(zhǔn)備恐懼、緊張、焦慮等情緒,對手術(shù)及預(yù)后有顧慮。102.生理準(zhǔn)備 （1）適應(yīng)手術(shù)后變化的鍛煉術(shù)前練習(xí)床上大小便。術(shù)前教會正確咳嗽和咳痰的方法。術(shù)前2周戒煙。10/3/202292.生理準(zhǔn)備 （1）適應(yīng)手術(shù)后變化的鍛煉10/2/20229（2）

4、輸血和補(bǔ)液大手術(shù)前作好交叉配血試驗，備一定數(shù)量的血。凡有水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)和貧血的，均應(yīng)在術(shù)前予以糾正。10/3/202210（2）輸血和補(bǔ)液大手術(shù)前作好交叉配血試驗，備一定數(shù)量的血。1（3）預(yù)防感染防止感染的重要環(huán)節(jié)：手術(shù)前提高病人的體質(zhì)，預(yù)防感染。病人在手術(shù)前不與罹患感染者接觸。杜絕上呼吸道感染者進(jìn)入手術(shù)室。嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)原則。手術(shù)操作輕柔，減少組織損傷。10/3/202211（3）預(yù)防感染防止感染的重要環(huán)節(jié)：10/2/202211（預(yù)防性應(yīng)用抗生素）涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)腸道手術(shù)操作時間長、創(chuàng)面大的手術(shù)開放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染或有廣泛軟組織損傷，創(chuàng)傷至實施清創(chuàng)的間隔時

5、間較長癌腫手術(shù)涉及大血管的手術(shù)需要植入人工制品的手術(shù)臟器移植術(shù)10/3/202212（預(yù)防性應(yīng)用抗生素）涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)1（4）熱量、蛋白質(zhì)和維生素 術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后飲食限制，不僅使消耗增加，而且會造成熱量、蛋白質(zhì)和維生素攝入不足，影響組織修復(fù)和創(chuàng)口愈合，削弱防御感染的能力。10/3/202213（4）熱量、蛋白質(zhì)和維生素 術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后飲食限制（5）胃腸道準(zhǔn)備成人術(shù)前12小時開始禁食、4小時禁止飲水。胃腸減壓。胃腸道手術(shù)者，術(shù)前12日開始進(jìn)流質(zhì)飲食。幽門梗阻的病人，進(jìn)行洗胃。對一般性手術(shù)，術(shù)前一日應(yīng)作肥皂水灌腸。結(jié)腸或直腸手術(shù)，術(shù)前一日晚上及手術(shù)當(dāng)天清晨

6、清潔灌腸或結(jié)腸灌洗。并于術(shù)前23天開始口服腸道制菌藥物，以減少術(shù)后并發(fā)感染的機(jī)會。10/3/202214（5）胃腸道準(zhǔn)備成人術(shù)前12小時開始禁食、4小時禁止飲水。1（6）其他準(zhǔn)備術(shù)前夜可給予鎮(zhèn)靜劑，以保證良好的睡眠。如發(fā)現(xiàn)病人有與疾病無關(guān)的體溫升高，或婦女月經(jīng)來潮等情況，即應(yīng)延遲手術(shù)日期。施行盆腔手術(shù)或手術(shù)時間較長，還應(yīng)留置導(dǎo)尿管。如果病人有可活動義齒，應(yīng)予取下。10/3/202215（6）其他準(zhǔn)備術(shù)前夜可給予鎮(zhèn)靜劑，以保證良好的睡眠。10/2二、特殊準(zhǔn)備對手術(shù)耐受力不良的病人，除了要作好一般的術(shù)前準(zhǔn)備外，還需根據(jù)病人的具體情況，作好特殊準(zhǔn)備。10/3/202216二、特殊準(zhǔn)備對手術(shù)耐受力不良

7、的病人，除了要作好一般的術(shù)前準(zhǔn)備1、營養(yǎng)不良該類病人常伴有低蛋白血癥，常與貧血、血容量減少同時存在，耐受失血、休克的能力降低。低蛋白狀況可引起組織水腫，影響愈合。抵抗力低下，容易并發(fā)感染。血漿清蛋白在3035g/L，應(yīng)補(bǔ)充富含蛋白質(zhì)飲食予以糾正；如果低于30g/L，則需通過輸入血漿、人體白蛋白以便較短時間內(nèi)糾正低蛋白血癥。10/3/2022171、營養(yǎng)不良該類病人常伴有低蛋白血癥，常與貧血、血容量減少同2.腦血管病圍手術(shù)期卒中1%,心臟手術(shù)25。80發(fā)生在術(shù)后。危險因素：老年、高血壓、冠心病、糖尿病、吸煙等。近期有腦卒中者擇期手術(shù)應(yīng)推遲26周。10/3/2022182.腦血管病圍手術(shù)期卒中1%

8、,心臟手術(shù)25。10/2/3、心血管病血壓在160/100mmHg以下，可不必作特殊準(zhǔn)備。血壓過高者，麻醉和手術(shù)應(yīng)激可并發(fā)腦血管意外和充血性心力衰竭等危險，術(shù)前應(yīng)選用合適的降血壓藥物，使血壓平衡在一定水平，但并不要求降至正常后才作手術(shù)。心臟病人術(shù)前應(yīng)與麻醉醫(yī)生及內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行溝通評價處理。10/3/2022193、心血管病血壓在160/100mmHg以下，可不必作特殊準(zhǔn)4、肺功能障礙術(shù)后肺部并發(fā)癥和相關(guān)的死亡率居第二位。有肺病史或預(yù)期行肺切除、食管或縱隔腫瘤切除者，術(shù)前尤應(yīng)行肺功能評估。危險因素：慢性阻塞性疾病、吸煙、年老、肥胖、急性呼吸系統(tǒng)感染。 10/3/2022204、肺功能障礙術(shù)后肺部并

9、發(fā)癥和相關(guān)的死亡率居第二位。有肺病史肺功能障礙的術(shù)前準(zhǔn)備停止吸煙2周，多練習(xí)深呼吸和咳嗽，以增加肺通氣量和排出呼吸道分泌物。應(yīng)用麻黃堿、氨茶堿等藥物。痰液稠厚的病人，可采用蒸氣吸入，或口服藥物使痰液稀薄，易于咳出。麻醉前給藥量要適當(dāng)，以免抑制呼吸。重度肺功能不全及并發(fā)感染者，必須采取積極措施，改善肺功能、控制感染后才能施行手術(shù)。急性呼吸系統(tǒng)感染者，擇期手術(shù)應(yīng)推遲至治愈后12周，急癥手術(shù)，需用抗生素并避免吸入麻醉。 停止吸煙2周，多練習(xí)深呼吸和咳嗽，以增加肺通氣量和排出呼吸道分泌物。應(yīng)用麻黃堿、氨茶堿等藥物。痰液稠厚的病人，可采用蒸氣吸入，或口服藥物使痰液稀薄，易于咳出。麻醉前給藥量要適當(dāng)，以免

10、抑制呼吸。重度肺功能不全及并發(fā)感染者，必須采取積極措施，改善肺功能、控制感染后才能施行手術(shù)。急性呼吸系統(tǒng)感染者，擇期手術(shù)應(yīng)推遲至治愈后12周，急癥手術(shù)，需用抗生素并避免吸入麻醉。 10/3/202221肺功能障礙的術(shù)前準(zhǔn)備停止吸煙2周，多練習(xí)深呼吸和咳嗽，以增5、腎疾病麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷都會加重腎的負(fù)擔(dān)。急性腎衰竭的危險因素：術(shù)前血尿素氮和肌酐升高，充血性心力衰竭、老年、術(shù)中低血壓、夾閉腹主動脈、膿毒癥、使用腎毒性藥物等。實驗室檢查：血鈉、鉀、鈣、磷、血尿素氮、肌酐等。腎功能損害程度判斷。測定法 腎 功 能 損 害 輕度 中度 重度24小時肌酐廓清率（ml/min） 5180 2150 37，41

11、高于38 。分：非感染性發(fā)熱（早）、感染性發(fā)熱。術(shù)后24小時以內(nèi)高熱（T37），如能除外輸血反應(yīng)，多考慮鏈球菌或梭菌感染，吸入性肺炎或原已存在的感染。非感染性發(fā)熱原因：手術(shù)時間長，廣泛組織損傷、術(shù)中輸血、藥物過敏、麻醉劑引起肝中毒。感染性發(fā)熱危險因素：體弱、高齡、營養(yǎng)狀況差、糖尿病、吸煙、肥胖、使用免疫抑制藥物或原已存在感染灶。手術(shù)因素有止血不嚴(yán)密、殘留死腔、組織創(chuàng)傷等。除傷口和其他深部組織感染外，還有肺膨脹不全、肺炎、尿路感染、化膿性或非化膿性靜脈炎等。10/3/202244（二）術(shù)后發(fā)熱發(fā)熱：發(fā)熱是術(shù)后最常見的癥狀，約72的病人T術(shù)后低體溫是常見的術(shù)后并發(fā)癥，多因麻醉藥阻斷了機(jī)體的調(diào)節(jié)過程

12、，手術(shù)散熱、輸液輸血（冷）。明顯低體溫可引起：周圍血管阻力增加、心臟收縮力減弱、心排出量減少，神經(jīng)系統(tǒng)受抑制，凝血系統(tǒng)酶功能失常致凝血障礙。重在監(jiān)測、預(yù)防。10/3/202245術(shù)后低體溫是常見的術(shù)后并發(fā)癥，多因麻醉藥阻斷了機(jī)體的調(diào)節(jié)過程（三）術(shù)后感染傷口感染肺不張、肺炎腹腔膿腫和腹膜炎尿路感染真菌感染10/3/202246（三）術(shù)后感染傷口感染10/2/202246切口感染概念：切口感染是指因清潔切口和可能污染切口并發(fā)感染。切口感染的原因除了細(xì)菌侵入外，還受血腫、異物、局部組織血供不良、全身抵抗力削弱等因素的影響。臨床表現(xiàn)：術(shù)后34日，切口疼痛加重或減輕后又加重，體溫升高，脈率加速，白細(xì)胞計

13、數(shù)增高等。切口局部有紅、腫、熱和痛，或有波動感等。10/3/202247切口感染概念：切口感染是指因清潔切口和可能污染切口并發(fā)感染切口感染預(yù)防和治療根據(jù)切口感染的發(fā)生原因，預(yù)防應(yīng)著重于：嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)；手術(shù)操作輕柔精細(xì)；嚴(yán)格止血，避免切口滲血、血腫；加強(qiáng)手術(shù)前后處理，增進(jìn)病人抗感染能力。已形成膿腫者，應(yīng)予切開引流，待創(chuàng)面清潔時，可考慮二期縫合，以縮短愈合時間。10/3/202248切口感染預(yù)防和治療根據(jù)切口感染的發(fā)生原因，預(yù)防應(yīng)著重于：10肺不張、肺炎常發(fā)生在胸、腹部大手術(shù)后，多見于老年人、長期吸煙和患有急、慢性呼吸道感染者。手術(shù)后，又由于呼吸活動受到限制，肺泡和支氣管內(nèi)易積聚分泌物，如不能

14、很好咳出，就會堵塞氣管，造成肺不張。臨床表現(xiàn)：術(shù)后早期發(fā)熱、呼吸和心率增快等。頸部氣管可能向患側(cè)偏移。胸部叩診時，常在肺底部可以發(fā)現(xiàn)濁音或?qū)嵰魠^(qū)，聽診時有局限性濕性羅音，呼吸音減弱、消失或為管性呼吸音。血氣PaO2下降，PaCO2升高。X線檢查，出現(xiàn)典型的肺不張征象。10/3/202249肺不張、肺炎常發(fā)生在胸、腹部大手術(shù)后，多見于老年人、長期吸煙肺不張和肺炎的預(yù)防保持順暢的呼吸活動是主要的預(yù)防措施：術(shù)前鍛煉深呼吸。腹部手術(shù)者，需練習(xí)胸式深呼吸；胸部手術(shù)者，練習(xí)腹式深呼吸。術(shù)后避免限制呼吸的固定或綁扎。減少肺泡和支氣管內(nèi)的分泌液。病人如有吸煙習(xí)慣，術(shù)前2周停止吸煙。鼓勵咳痰，利用體位或藥物以利

15、排出支氣管內(nèi)分泌物。防止術(shù)后嘔吐物或口腔分泌物誤吸。同時給予抗生素治療。10/3/202250肺不張和肺炎的預(yù)防保持順暢的呼吸活動是主要的預(yù)防措施：10/肺不張和肺炎的治療術(shù)后并發(fā)肺不張，鼓勵病人深吸氣，多翻身，解除支氣管阻塞，使不張的肺重新膨脹。幫助病人咳痰的方法：用雙手按住病人季肋部或切口兩側(cè)，限制腹部或胸部活動的幅度，在深吸氣后用力咳痰，并作間斷深呼吸。痰液粘稠不易咳出，可使用蒸氣吸入、超聲霧化器或口服氯化銨等，使痰液變稀，以利咳出。必要時可考慮作氣管切開術(shù)，便于吸引痰液。10/3/202251肺不張和肺炎的治療術(shù)后并發(fā)肺不張，鼓勵病人深吸氣，多翻身，解腹腔膿腫和腹膜炎表現(xiàn)：發(fā)熱、腹痛、

16、腹部觸痛、白細(xì)胞增加。彌漫性腹膜炎：急診剖腹探查。感染局限：B超、CT協(xié)助診斷，穿刺置管或開腹引流?？股兀横槍δc道菌叢和厭氧菌叢。10/3/202252腹腔膿腫和腹膜炎表現(xiàn)：發(fā)熱、腹痛、腹部觸痛、白細(xì)胞增加。10尿路感染尿潴留是術(shù)后并發(fā)尿路感染的基本原因，感染可起自膀胱炎，上行感染引起腎盂腎炎。急性膀胱炎的主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛，有時尚有排尿困難。尿液檢查有較多的紅細(xì)胞和膿細(xì)胞。急性腎盂腎炎多見于女性，主要表現(xiàn)為發(fā)冷發(fā)熱，腎區(qū)疼痛，白細(xì)胞計數(shù)增高，中段尿作鏡檢可見大量白細(xì)胞和細(xì)菌。尿液培養(yǎng)可以明確菌種。10/3/202253尿路感染尿潴留是術(shù)后并發(fā)尿路感染的基本原因，感染可起自膀胱炎尿路

17、感染的預(yù)防和治療預(yù)防：術(shù)后指導(dǎo)病人自主排尿防止尿潴留，及時處理尿潴留，是預(yù)防膀胱炎及上行感染的主要措施。尿路感染的治療：應(yīng)用有效抗生素，維持充分的尿量，以及保持排尿通暢。10/3/202254尿路感染的預(yù)防和治療預(yù)防：術(shù)后指導(dǎo)病人自主排尿防止尿潴留，及尿潴留的處理原則安定病人情緒，焦急、緊張會加重括約肌痙攣，使排尿困難。如無禁忌，可協(xié)助病人坐于床沿或立起排尿。下腹部熱敷、輕柔按摩，用止痛鎮(zhèn)靜藥解除切口疼痛，都能促使病人自行排尿。如采用上述措施無效，則可在嚴(yán)格無菌技術(shù)下進(jìn)行導(dǎo)尿。尿潴留時間過長，導(dǎo)尿時尿液量超過500ml者，應(yīng)留置導(dǎo)尿管12日，有利于膀胱壁的逼尿肌恢復(fù)收縮力。10/3/20225

18、5尿潴留的處理原則安定病人情緒，焦急、緊張會加重括約肌痙攣，使真菌感染臨床上多為假絲酵母菌（念珠菌）。長期應(yīng)用廣譜抗生素。尋找原因及真菌檢查。治療：兩性霉素B或氟康唑等。10/3/202256真菌感染臨床上多為假絲酵母菌（念珠菌）。10/2/20225（四）切口裂開切口裂開可以發(fā)生在全身各個部位，但多見于腹部及肢體鄰近關(guān)節(jié)部位的手術(shù)后。主要原因有：營養(yǎng)不良，組織愈合能力差；切口縫合技術(shù)有缺點，如縫線打結(jié)不緊，組織對合不全等；腹腔內(nèi)壓力突然增高的動作，如劇烈咳嗽等，或嚴(yán)重腹脹。10/3/202257（四）切口裂開切口裂開可以發(fā)生在全身各個部位，但多見于腹部及切口裂開臨床表現(xiàn)和診斷切口裂開常發(fā)生于術(shù)后1周左右。往往在病人一次腹部突然用力時，自覺切口疼痛和突然松開，腸或網(wǎng)膜脫出，大量淡紅色液體自切口流出。切口裂開分為完全和部分裂開；前者，切口全層裂開；后者，除皮膚縫線完整而未裂開外，深層組織全部破裂。10/3/202258切口裂開臨床表現(xiàn)和診斷切口裂開常發(fā)生于術(shù)后1周左右。往往在病切口裂開的預(yù)防和治療在依層縫合腹壁切口的基礎(chǔ)上，加用全層腹壁減張縫線；應(yīng)在良好麻醉、腹壁松弛條件下縫合切口，避免強(qiáng)行縫合造成腹膜等組織撕裂；及時處理腹脹；病人咳嗽時，最好平臥；適當(dāng)?shù)母共考訅喊?，也有一定的預(yù)防作用。 切口完全破裂時，要立刻