DIC彌散性血管內(nèi)凝血課件

1、彌散性血管內(nèi)凝血Disseminated Intravascular Coagulation (DIC)病理生理學系Department of Pathophysiology高遠生DIC彌散性血管內(nèi)凝血1彌散性血管內(nèi)凝血病理生理學系Department of P概念(Concept) DIC 是在多種病因作用下凝血過程強烈激活，廣泛微血栓形成,導致凝血因子與血小板大量消耗，繼發(fā)纖溶功能增強，出現(xiàn)凝血功能障礙并以出血為特征的臨床綜合征。DIC彌散性血管內(nèi)凝血2概念(Concept) DIC 是在多種病因作用下凝血過程Common Causes of DIC感染性疾病: 細菌感染敗血癥、內(nèi)毒素血癥

2、、病毒性肝炎、流行性出血熱廣泛組織損傷: 大面積挫傷或燒傷、擠壓綜合癥、大手術、器官移植產(chǎn)科意外: 胎盤早剝、羊水栓塞、宮內(nèi)死胎、妊娠中毒癥、流產(chǎn)術惡性實質腫瘤: 肺、消化系及泌尿系癌、轉移癌、惡性葡萄胎、絨毛膜上皮癌急性白血病: 急性早幼粒白血病其他疾病: 內(nèi)毒素休克、嚴重出血或過敏性休克、大面積心肌梗死、異型輸血、巨大海棉狀血管瘤、腎小球腎炎、類風濕關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎移植排斥反應DIC彌散性血管內(nèi)凝血3Common Causes of DIC感染性疾病: 細菌感機體的凝血系統(tǒng)Blood Clotting Mechanisms 內(nèi)源性凝血系統(tǒng) 外源性凝血系統(tǒng)DIC彌散性血管內(nèi)凝血4機

3、體的凝血系統(tǒng) 內(nèi)源性凝血系統(tǒng)DIC彌散性血管內(nèi)凝血4血小板磷脂內(nèi)源性凝血系統(tǒng)(Intrinsic Pathway for Blood Clotting)高分子激肽原前激肽釋放酶纖維蛋白交聯(lián)纖維蛋白凝塊aaaaCa2+aCa2+凝血酶原凝血酶凝血酶原激活物aCa2+血管內(nèi)皮損傷接觸膠原Ca2+纖維蛋白原Ca2+a血小板DIC彌散性血管內(nèi)凝血5血小板內(nèi)源性凝血系統(tǒng)(Intrinsic Pathway f外源性凝血系統(tǒng)(Extrinsic Pathway for Blood Clotting)組織因子凝血酶原激活物凝血酶原凝血酶aaCa2+組織損傷Ca2+血小板磷脂aCa2+纖維蛋白原纖維蛋白交聯(lián)纖

4、維蛋白凝塊aCa2+aDIC彌散性血管內(nèi)凝血6外源性凝血系統(tǒng)(Extrinsic Pathway for 抗凝血系統(tǒng)Anticoagulation System體液抗凝 （組織因子途徑抑制物，抗凝血酶,蛋白C系統(tǒng)，纖維蛋白溶解系統(tǒng)）細胞抗凝（單核巨噬細胞，肝細胞）DIC彌散性血管內(nèi)凝血7抗凝血系統(tǒng)體液抗凝 （組織因子途徑抑制物，抗凝血酶,蛋白C組織因子途徑抑制物Tissue Factor Pathway Inhibitor(TFPI)Ca2+,Xa,X失活內(nèi)皮細胞TFPIDIC彌散性血管內(nèi)凝血8組織因子途徑抑制物Ca2+,Xa,X失活內(nèi)皮細胞TFPID抗凝血酶和肝素Antithrombin &

5、 Heparin去除凝血酶抗凝血酶去除 a, a,a,a抗凝血酶肝素X100DIC彌散性血管內(nèi)凝血9抗凝血酶和肝素去除凝血酶抗凝血酶去除 a, a,a蛋白C系統(tǒng)Protein C System凝血酶原凝血酶血栓調節(jié)蛋白蛋白Sa,a失活蛋白C活化內(nèi)皮細胞表面蛋白CDIC彌散性血管內(nèi)凝血10蛋白C系統(tǒng)凝血酶原凝血酶血栓調節(jié)蛋白蛋白Sa,a失活蛋白受損組織，內(nèi)皮細胞纖溶酶纖溶酶原纖維蛋白(原)纖維蛋白降解產(chǎn)物激肽釋放酶尿激酶原尿激酶組織纖溶酶原激活物纖溶酶原激活物抑制物抑制作用:纖維蛋白溶解(Fibrinolysis)抑制血小板聚集水解,，凝血酶原a前激肽釋放酶DIC彌散性血管內(nèi)凝血11受損組織，內(nèi)

6、皮細胞纖溶酶纖溶酶原纖維纖維蛋白激肽釋放酶尿激酶纖溶酶 (Plasmin)具有廣泛的絲氨酸水解酶活性，能水解凝血終產(chǎn)物纖維蛋白(fibrin)生成可溶性的纖維蛋白降解產(chǎn)物，也能水解纖維蛋白原(fibrinogen)和其他多種凝血因子、血漿蛋白與組織蛋白。 纖維蛋白降解產(chǎn)物（Fibrin Degradation Products, FDP）DIC彌散性血管內(nèi)凝血12纖溶酶 (Plasmin)具有廣泛的絲氨酸水解酶活性，能水解血小板在微血管損傷部位adhesion、aggregation，形成血小板栓子血小板膜內(nèi)側面的磷脂在活化中外翻,是凝血因子X和凝血酶原活化的反應場血小板活化釋放出纖維蛋白原、

7、凝血因子XIII, XI和ADP等，促進凝血血小板受膠原刺激可直接活化凝血因子，受ADP刺激可直接活化血小板釋放的5-HT、ADP、組胺、陽離子蛋白等能損傷內(nèi)皮細胞，促進凝血過程血小板在抗凝血中的作用Effect of Platelets on Blood CoagulationDIC彌散性血管內(nèi)凝血13血小板在微血管損傷部位adhesion、aggregatio血管內(nèi)皮細胞在凝血中的作用Vascular Endothelial Cells & Blood Clotting抗凝抗血小板作用(PGI2, 一氧化氮，ADP)抗凝作用(組織因子途徑抑制物,血栓調節(jié)蛋白，抗凝血酶,肝素樣分子)纖溶作用

8、(組織纖溶酶原激活物)促凝分泌組織因子、凝血因子和等分泌血管性假血友病因子（ Von Willebrand factor, vWF）分泌纖溶酶原激活物抑制物DIC彌散性血管內(nèi)凝血14血管內(nèi)皮細胞在凝血中的作用Vascular Endothel其它機體抗凝機制Some Other Clot-inhibiting Mechanisms單核巨噬細胞和肝細胞清除內(nèi)毒素、免疫復合物等促凝物質，清除激活的凝血因子。血流稀釋、運走促凝物質和活化的凝血因子。DIC彌散性血管內(nèi)凝血15其它機體抗凝機制單核巨噬細胞和肝細胞清除內(nèi)毒素、免疫復合物等問題：DIC的概念?主要的體液抗凝因素?DIC彌散性血管內(nèi)凝血16問

9、題：DIC彌散性血管內(nèi)凝血16體液抗凝Humoral Anticoagulation組織因子途徑抑制物抗凝血酶蛋白C系統(tǒng)纖維蛋白溶解系統(tǒng)DIC彌散性血管內(nèi)凝血17體液抗凝組織因子途徑抑制物DIC彌散性血管內(nèi)凝血17DIC形成機制大量組織損傷血管內(nèi)皮細胞損傷血小板聚集凝血因子與血小板耗竭纖維蛋白溶解纖維蛋白溶酶激活凝血因子水解纖維蛋白降解產(chǎn)物凝血酶血小板聚集纖維蛋白交聯(lián)廣泛微血栓出血血管栓塞微血管病性溶血性貧血缺血組織損傷釋放組織因子-DIC彌散性血管內(nèi)凝血18DIC形成機制大量組織血管內(nèi)皮血小板凝血因子與血小板纖維蛋白產(chǎn)科并發(fā)癥: 胎盤釋放組織因子急性早幼粒白血病:胞漿顆粒釋放組織因子癌細胞:

10、一些癌細胞胞膜表達組織因子感染性疾病:內(nèi)毒素外毒素激活單核細胞 IL-6,TNF 內(nèi)皮細胞組織因子表達組織損傷:腦、肺、胎盤等組織因子最豐富 引起大量組織因子釋放的一些疾病Causes of Release of Tissue FactorDIC彌散性血管內(nèi)凝血19產(chǎn)科并發(fā)癥: 胎盤釋放組織因子引起大量組織因子釋放的一些疾病嚴重感染和內(nèi)毒素血癥強烈免疫反應生成過量抗原-抗體復合物持續(xù)廣泛的組織缺血缺氧嚴重酸中毒等廣泛血管內(nèi)皮細胞損傷原因Causes of Extensive Damage of Vascular Endothelial Cells DIC彌散性血管內(nèi)凝血20廣泛血管內(nèi)皮細胞損傷

11、原因DIC彌散性血管內(nèi)凝血20單核吞噬系統(tǒng)功能受損肝功能障礙(體內(nèi)單核吞噬系統(tǒng)的主要臟器,制造凝血因子,抗凝血酶,蛋白C,蛋白S)血液高凝狀態(tài)(妊娠后期:凝血因子含量; 酸中毒:肝素活性,凝血因子活性,血小板聚集性) 微循環(huán)障礙 (血液淤滯,血小板聚集,酸中毒:內(nèi)皮細胞損傷)纖溶功能降低(高齡、吸煙、糖尿病和妊娠后期，體內(nèi)的纖溶功能常明顯降低) 影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素Predisposing Factors for DICDIC彌散性血管內(nèi)凝血21單核吞噬系統(tǒng)功能受損影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素DIC彌散性血管問題：DIC的形成機制?DIC彌散性血管內(nèi)凝血22問題：DIC彌散性血管內(nèi)凝血22DI

12、C的功能代謝變化Functional & Metabolic Changes of DIC1. 出血2. 器官功能障礙3. 休克4. 微血管病性溶血性貧血DIC彌散性血管內(nèi)凝血23DIC的功能代謝變化1. 出血DIC彌散性血管內(nèi)凝血23凝血因子、血小板過度消耗纖溶系統(tǒng)激活(子宮，前列腺，肺富含纖溶酶原激活物；應急，缺氧內(nèi)皮細胞釋放纖溶酶原激活物)纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)形成,對凝血酶，血小板聚集及纖維蛋白交聯(lián)抑制1. 出血 (Bleeding)DIC彌散性血管內(nèi)凝血24凝血因子、血小板過度消耗1. 出血 (Bleeding)DI2. 器官功能障礙Organ Disorders華-佛綜合征(W

13、aterhouse-Friderichsen syndrome)微血栓導致腎上腺皮質出血壞死產(chǎn)生的腎上腺皮質功能障礙。席-漢綜合征(Sheehan syndrome)微血栓導致垂體出血壞死產(chǎn)生的功能障礙。DIC彌散性血管內(nèi)凝血252. 器官功能障礙華-佛綜合征(Waterhouse-Fri3. 休克（Shock）缺血,缺氧酸中毒回心血量微栓塞心肌功能障礙凝血激活補體及激肽系統(tǒng)血管擴張毛細血管通透性血粘度血液流動阻力出血器官功能障礙DIC彌散性血管內(nèi)凝血263. 休克（Shock）缺血,缺氧酸中毒回心血量微栓塞心肌功4. 微血管病性溶血性貧血Microangiopathic Hemolytic

14、Anemia裂體細胞(schistocyte)在慢性DIC和有些亞急性DIC外周血涂片可發(fā)現(xiàn)新月形、盔甲形、星形、三角形等變形紅細胞，被稱為裂體細胞（schistocyte）。裂體細胞變形能力顯著降低，脆性增高，容易破裂，發(fā)生溶血。因微血管發(fā)生病理變化而導致紅細胞破裂引起的貧血，稱為微血管病性溶血性貧血。外周血涂片中發(fā)現(xiàn)較多schistocyte（超過紅細胞數(shù)2%），是診斷DIC的重要參考指標。 DIC彌散性血管內(nèi)凝血274. 微血管病性溶血性貧血裂體細胞在慢性DIC和有些亞急性D問題：華-佛綜合征、席漢綜合征?微血管病性溶血性貧血?DIC彌散性血管內(nèi)凝血28問題：DIC彌散性血管內(nèi)凝血28高

15、凝期: 凝血酶增多，微血栓形成。消耗性低凝期: 凝血因子、血小板消耗，纖溶系統(tǒng)激活，出血。繼發(fā)性纖溶期: 纖溶酶增多，纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)形成。DIC的分期及其特點（Stages of DIC and Their Characteristics）DIC彌散性血管內(nèi)凝血29高凝期: 凝血酶增多，微血栓形成。DIC的分期及其特點（St根據(jù)DIC發(fā)生快慢:1. 急性型 2. 慢性型3. 亞急型根據(jù)代償情況：1. 失代償型2. 代償型3. 過度代償型DIC分型（Types of DIC） DIC彌散性血管內(nèi)凝血30根據(jù)DIC發(fā)生快慢:DIC分型（Types of DIC） 各型DIC的特征Cha

16、racteristics of Different DIC Types急性型：常在數(shù)小時到一、二天內(nèi)發(fā)生，臨床表現(xiàn)以休克和出血為主，病情迅速惡化，分期不明顯。多見于嚴重感染、急性溶血、嚴重創(chuàng)傷、急性移植排斥反應等。慢性型：發(fā)病緩慢，病程可達數(shù)月或更長，臨床表現(xiàn)不明顯，出血輕微、休克少見，常表現(xiàn)為器官功能障礙。多見于惡性腫瘤、膠原病、慢性溶血性貧血。亞急性型：常在數(shù)日至幾周內(nèi)逐漸發(fā)病。多見于癌癥擴散、死胎滯留等，DIC彌散性血管內(nèi)凝血31各型DIC的特征急性型：常在數(shù)小時到一、二天內(nèi)發(fā)生，臨床表現(xiàn)失代償型：凝血因子和血小板消耗占優(yōu)勢，數(shù)量減少；臨床表現(xiàn)：出血、休克；多見于急性型DIC。代償型：凝

17、血因子和血小板的生成和消耗基本平衡，臨床表現(xiàn)不明顯或輕微；多見于輕度DIC。過度代償型：凝血因子和血小板生成超過消耗；臨床表現(xiàn)不明顯；多見于慢性或恢復期DIC。各型DIC的特征Characteristics of Different DIC TypesDIC彌散性血管內(nèi)凝血32失代償型：凝血因子和血小板消耗占優(yōu)勢，數(shù)量減少；臨床表現(xiàn)：出Platelet count: Markedly decreasedProthrombin time: IncreasedActivated partial thromboplastin time: IncreasedFibrin degradation pro

18、ducts: Markedly increasedFibrinogen: Normal or decreasedAntithrombin III: Markedly decreasedProtein C: Markedly decreasedLaboratory Findings in DICDIC彌散性血管內(nèi)凝血33Platelet count: Markedly decr問題：DIC的分期與特點?DIC的分型?DIC彌散性血管內(nèi)凝血34問題：DIC彌散性血管內(nèi)凝血34A 56-year-old man was admitted to the emergency department aft

19、er a car accident. He had several bone fractures, a cerebral contusion, and hemodynamic instability caused by a ruptured spleen. Emergency splenectomy and aggressive administration of fluids restored hemodynamic stability, and the patient was transferred to the intensive care unit (ICU). A few hours

20、 later, profuse extravasation was noted from the abdominal drains, endotracheal tube, and puncture sites of all intravascular lines. Clinical Case DIC彌散性血管內(nèi)凝血35A 56-year-old man was admitteLaboratory tests showed a rapidly falling hemoglobin level and a platelet count of 25,000/L (normal150,000/L).

21、The activated partial thromboplastin time (aPTT) was 44 sec (normal, 28), prothrombin time (PT) was 29 sec (normal, 12.5). The level of fibrinogen degradation products was 360-520 g/L (normal, 40) and the plasma antithrombin III level was 28% (normal, 80-120). Clinical Case DIC彌散性血管內(nèi)凝血36Laboratory t

22、ests showed a rapBased on these findings, the diagnosis was DIC secondary to severe trauma. Surgical exploration revealed diffuse oozing of blood at the site of the operation, but only partial surgical hemostasis could be achieved. The patient was given supportive treatment with large infusions of fresh plasma and platelet concentrates. The bleeding stopped 48 hours later. Coagulation parameters eventually returned to normal and the subsequent clinical course was uneventful. Clinical Case DIC彌散性血管內(nèi)凝血37Based on these f