IgA腎病的循證醫(yī)學治療課件

1、IgA腎病的循證醫(yī)學治療Management of IgA Nephropathy Evidence-Based RecommendationsIgA腎病現(xiàn)代治療的現(xiàn)代認識：1IgA腎病的循證醫(yī)學治療Management of Ig循證醫(yī)學Evidence-based Medcine循證醫(yī)學興于20世紀90年代中期臨床醫(yī)學的“基因組”計劃Lancet影響人類的偉大思想之一New York TimesRandom controlled trial是衡量臨床干預(yù)措施的金標準2循證醫(yī)學Evidence-based Medcine循證醫(yī)研究分級標準建議1有統(tǒng)計學差異的RCTA2有療效，但無統(tǒng)計學差異的

2、RCTB3非隨機的同期對照研究C4病人歷史對照研究D5無對照研究，病例數(shù)10D6無對照研究，病例數(shù) 3mg/dl的病人：GFR 20 ml/min/yr one point：non-return stage隱匿性腎小球腎炎：44%的病人出現(xiàn)病情的進展Rekola S, et al: Kidney Int 1991; 40:1050-1054.Scholl U, et al：Clin Nephrol 1999; 52:285-292. Szeto,CC et al: Am J Med 2001: 110:434-437 總體而言： 23%的患者臨床緩解；30%20年進展ESRD； 另外30%的病

3、人出現(xiàn)腎功能下降5IgA腎病自然病程is not a benign diIgA腎病自然病程IgA腎病的危險因子IgA腎病的循證醫(yī)學治療建議展望如何在我國開展IgA腎病臨床試驗IgA腎病的循證醫(yī)學治療6IgA腎病自然病程IgA腎病的循證醫(yī)學治療6IgA腎病的危險因子高度危險因子*中度危險因子*低度危險因子* 發(fā)病時血肌酐升高 發(fā)病時高血壓 高齡 發(fā)病和/或隨訪中出現(xiàn)大量蛋白尿 明顯的毛細血管外增生 男性 彌漫性球性和/或節(jié)段性硬化 沒有發(fā)作性肉眼血尿 和/或明顯的小管間質(zhì)損傷 彌漫性系膜細胞增生和系膜增寬 或 明顯的小動脈硬化 小球和小管損傷積分 伴毛細血管壁IgA沉積 或 IVV級（Lee和H

4、aas病理分級）* 絕大多數(shù)研究多因素分析顯示具有統(tǒng)計學意義* 絕大多數(shù)研究單因素分析顯示具有統(tǒng)計學意義，部分多因素分析顯示有統(tǒng)計學意義*多數(shù)單因素分析顯示有統(tǒng)計學意義DAmico G et al. AJKD 20007IgA腎病的危險因子高度危險因子*中度危險因子*低度危IgA腎病治療A Puzzled Issue Facing ClinicianWho to manage? When to manage? How to manage?腎功能 尿蛋白 病理最強和最可靠的危險因子治療選擇的依據(jù)8IgA腎病治療A Puzzled Issue FacingIgAN腎功能尿蛋白病理尿蛋白程度血肌酐水

5、平病理損害輕重病理活動程度腎功能正常腎功能下降綜合制定治療方案IgA腎病治療方案制定思路9IgAN尿蛋白程度血肌酐水平病理損害輕重病理活動程度腎功能正循證建議提出的工作方法文獻檢索PubMed 數(shù)據(jù)庫IgA腎病臨床研究相關(guān)文獻1980.12003.6文獻可靠性評估循證醫(yī)學分級系統(tǒng)提出IgA腎病循證醫(yī)學治療建議缺少大樣本常療程研究10循證建議提出的工作方法文獻檢索IgA腎病臨床研究相關(guān)文獻文獻IgA腎病循證醫(yī)學治療建議建議（B）建議2（A)建議3（A/B)建議4（A)建議5（A)建議6建議7（D)建議8（A)建議9（D)建議1011IgA腎病循證醫(yī)學治療建議建議（B）建議611建議1腎功能正常，

6、尿蛋白3.5g/d，病理類型輕激素起始量1mg/kg/d8wks，逐漸減量，共用半年可以減少尿蛋白（B級建議）腎功能保護作用不肯定12建議1腎功能正常，尿蛋白3.5g/d，病理類型輕12證據(jù)研究LaiKabayashi研究分級14設(shè)計RCT歷史對照病例數(shù)17/1729/29激素時間4月12-36月隨訪時間38月47月結(jié)果：尿蛋白病理輕者病理輕者 腎功能建議分級BD Lai KN ,Clin Nephrol.1986 Kabayashi, Nephron ,198813證據(jù)研究LaiKabayashi研究分級14設(shè)計RCT歷史對建議2腎功能正常，尿蛋白13.5g/d，病理類型輕中度強的松0.5m

7、g/kg/d隔日給藥治療6個月，并在治療的第1、3、5月初分別給予甲基強的松龍1g/d沖擊3天 可以減少尿蛋白（A級建議）保護腎功能（A級建議）14建議2腎功能正常，尿蛋白13.5g/d，病理類型輕中度14證據(jù)研究PozziKabayashi研究分級13設(shè)計RCT同期對照病例數(shù)43/4323/23激素時間6月18月隨訪時間38月120月結(jié)果：尿蛋白 腎功能建議分級AC Pozzi , Lancet , 1999 Kabayashi, Nephron ,199615證據(jù)研究PozziKabayashi研究分級13設(shè)計RCT同建議3聯(lián)合環(huán)磷酰胺、潘生丁、華法林在內(nèi)的三聯(lián)療法可減少尿蛋白，但無穩(wěn)定腎

8、功能的作用，考慮到其副作用，因此不推薦使用（A級建議）不推薦使用環(huán)孢霉素A（B級建議）16建議3聯(lián)合環(huán)磷酰胺、潘生丁、華法林在內(nèi)的三聯(lián)療法可減少尿蛋白證據(jù) Woo , Clin Nephro, 1987 Walker, Clin Nephro, 1990 Lai, BMJ, 1987研究WooWalkerLai研究分級112設(shè)計RCTRCT單盲設(shè)計病例數(shù)24/2426/2612/12治療時間：36月(CTX)24月(CTX)6月(CysA)隨訪時間96月24月15月結(jié)果：尿蛋白病理輕者 腎功能，停藥恢復(fù) 副作用性腺抑制建議分級AAB17證據(jù) Woo , Clin Nephro, 1987 研建

9、議4腎功能正常, 尿蛋白0.5g/d時加用ACEI類藥物。18建議4腎功能正常, 尿蛋白1g/d, 26%：高血壓 7%： GFR0.5g/d, 高血壓加用ACEI, 嚴格控制血壓ACEI為該類病人降血壓首選降低尿蛋白（A）保護腎功能（A）ACEI類藥物在IgA腎病中的治療作用26建議8尿蛋白0.5g/d, 高血壓ACEI類藥物在IgA腎研究Praga, M CoppoMaschioDonadioBanister研究分級14342設(shè)計RCT歷史對照RCT文獻對照RCT病例數(shù)22/2227/2720/1927/3323/23治療時間：78月26月9月29月12月隨訪時間78月26月9月29月12

10、月結(jié)果：尿蛋白 腎功能建議分級ADCDB 證據(jù)27研究Praga, M CoppoMaschioDonadio建議9反復(fù)發(fā)作扁桃體炎的病人進行扁桃體切除有助于減輕血尿蛋白尿的發(fā)作,對腎功能可能具有長期保護作用(D級建議)扁桃體切除在IgA腎病中的治療作用28建議9反復(fù)發(fā)作扁桃體炎的病人進行扁桃體切除有助于減輕血尿蛋白研究Praga, M Coppo研究分級44設(shè)計歷史對照歷史對照病例數(shù)16/3948/70治療：扁桃體切除扁桃體切除隨訪時間3.4年16年結(jié)果：血尿蛋白尿 腎功能建議分級DD 證據(jù)*結(jié)論差異可能與樣本入選不同造成29研究Praga, M Coppo研究分級44設(shè)計歷史對照歷史建議10目前有關(guān)魚油在IgA腎病中的治療作用并無肯定結(jié)論魚油在IgA腎病中的治療作用30建議10目前有關(guān)魚油在IgA腎病中的治療作用并無肯定結(jié)論魚油 證據(jù)研究BennettPettersonDonadioTomohito H 研究分級1111設(shè)計RCTRCTRCTRCT病例數(shù)17/2015/1753/5310/10治療時間：24月6月24月12月隨訪時間24月6月24月12月結(jié)果：尿蛋白 腎功能建議分級Meta-analysis ?31 證據(jù)研究BennettPettersonDonadioT