外科病人體液與酸堿平衡失調(diào)課件

1、外科病人體液與酸堿平衡失調(diào)外科病人體液與酸堿平衡失調(diào)外科病人體液與酸堿平衡失調(diào)外科病人體液與酸堿平衡失調(diào)外科病人體液與酸堿平衡失調(diào)外科病人外科病人體液與酸堿平衡失調(diào)課件外科病人體液與酸堿平衡失調(diào)課件外科病人體液與酸堿平衡失調(diào)課件學習方法整體觀念動態(tài)思維、靜態(tài)分析臨床為主、檢測參考平衡： 攝入排出疾病診斷：病史、查體、檢測、 影像、確診治療：原發(fā)病、糾正代謝紊亂或并發(fā)癥學習方法整體觀念主要內(nèi)容一、概述二、體液代謝的失調(diào)三、酸堿平衡的失調(diào)四、臨床處理的根本原那么主要內(nèi)容一、概述第一節(jié) 概 述第一節(jié) 概 述體液容量滲透壓電解質(zhì)含量機體代謝和器官功能的根本保證創(chuàng)傷、手術、外科疾病水、電解質(zhì)和酸堿平衡的

2、失調(diào)體液平衡的作用體液容量機體代謝和器官功能的根本保證創(chuàng)傷、手術、外科疾病水、水、電解質(zhì)及酸堿平衡在外科的重要性外科急、重病癥導致內(nèi)環(huán)境紊亂現(xiàn)象內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定是手術成功的保證水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)的表現(xiàn)多種多樣 水、電解質(zhì)及酸堿平衡在外科的重要性外科急、重病癥導致內(nèi)環(huán)境體液分布體液主要由水和電解質(zhì)組成體液 細胞外液 20% 。陽離子Na+,陰離子Cl-、HCO3-、蛋白質(zhì)細胞內(nèi)液40%或35%。陽離子K+/Mg2+,陰離子HPO42-、蛋白質(zhì)60%或 50%血漿5%組織間液15%功能性細胞外液無功能性細胞外液體液分布體液主要由水和電解質(zhì)組成體液 細胞外液 體液量與體重 男性 女性 新生兒體液

3、體液體液體液量與體重 男性 女性 外科病人體液與酸堿平衡失調(diào)課件細胞內(nèi)液量與體重 男性 女性細胞內(nèi)液細胞內(nèi)液細胞內(nèi)液量與體重 男性 女體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)1目標攝入量和排出量平衡、滲透壓穩(wěn)定途徑調(diào)節(jié)出入量：腎、皮膚、肺、消化道重新分布 體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)1目標腎：正常人每天需隨尿液排出的溶質(zhì)約有600mmol，每天的尿量以維持在1000-1500ml為宜。皮膚：每天從皮膚蒸發(fā)的水分約500ml，體溫每升高1度將喪失水分100ml。肺：每天約呼出水分約400ml。腸道：每天有8000ml消化液進入腸道，98%以上重吸收，排出僅100ml。機體的排水途徑腎：正常人每天需隨尿液排出的溶質(zhì)約有6

4、00mmol，每天的尿外科病人體液與酸堿平衡失調(diào)課件體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)2由神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)滲透壓：下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)血容量：腎素-醛固酮系統(tǒng)-腎-調(diào)節(jié)水、鈉等電解質(zhì)的吸收和排泄。優(yōu)先保持和恢復血容量體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)2由神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)滲透壓1、溶質(zhì)在水中所產(chǎn)生的吸水能力2、由溶質(zhì)、離子或分子的數(shù)目多少決定3、正常值290310mmol/L4、晶體滲透壓：由電解質(zhì)形成的滲透壓5、膠體滲透壓：主要為蛋白質(zhì)形成的滲透壓6、水可自由移動，最終血管內(nèi)外、細胞內(nèi)外滲透壓相等滲透壓1、溶質(zhì)在水中所產(chǎn)生的吸水能力外科病人體液與酸堿平衡失調(diào)課件外科病人體液與酸堿平衡失調(diào)課件體液平

5、衡的調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)抗利尿激素分泌體液代謝紊亂細胞外液滲透壓變化血容量減少血管內(nèi)壓改變通過渴感調(diào)節(jié)飲水通過腎素-血管緊張素-醛固酮增加或減少攝入調(diào)節(jié)腎水的重吸收增加或減少排尿調(diào)節(jié)鈉離子重吸收改變細胞外液量體液平衡的調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)抗利尿激素分泌體液代謝紊亂細胞外液滲透壓變外科病人體液與酸堿平衡失調(diào)課件酸堿平衡的維持 一酸堿適宜的體液環(huán)境：動脈血漿PH 7.40.05，這是一個動態(tài)的平衡過程二通過體液的緩沖系統(tǒng)、肺的呼吸、腎的排泄來完成。酸堿平衡的維持 一酸堿適宜的體液環(huán)境：動脈血漿PH 7.1、體液的緩沖系統(tǒng)：H2CO3 HCO3-+H+H2PO4- HPO42-+H+HHb Hb-+H+HHbO2 HbO2

6、-+H+HPr Pr-+H+HCO3-/H2CO3=24/1.2 =20/11、體液的緩沖系統(tǒng)：2、肺的呼吸：CO2的排出PaCO2的變化H2CO3的變化血漿pH值降低或H2CO3增多，呼吸中樞興奮性增加，呼吸加快，CO2排除增加；反之，呼吸中樞興奮性抑制，呼吸減慢，CO2排除減少。2、肺的呼吸：CO2的排出PaCO2的變化H2CO3的變化血3、腎的排泄最主要的酸堿平衡調(diào)節(jié)系統(tǒng)，能排出固定酸和過多的堿性物質(zhì)，但發(fā)揮作用緩慢。 Na+-H+交換，排H+HCO3- 重吸收而增加堿儲藏NH3+H+NH4+排出，排H+尿液酸化, 排H+ 3、腎的排泄第二節(jié) 體液代謝的失調(diào)第二節(jié) 體液代謝的失調(diào)1、容量

7、失調(diào)：等滲性體液的減少或增加細胞外液量變化。2、濃度失調(diào)：細胞外液中水分減少或增加，鈉離子濃度改變滲透微粒濃度改變，即滲透壓改變3、成分失調(diào)：鈉離子以外的離子濃度改變低(高)鉀血癥、低(高)鈣血癥、酸(堿)中毒。 體液失調(diào)分類1、容量失調(diào)：等滲性體液的減少或增加體液失調(diào)分類一、水和鈉的代謝紊亂 (一)等滲性缺水 (二)低滲性缺水 (三)高滲性缺水 (四)水中毒一、水和鈉的代謝紊亂 (一)等滲性缺水 等滲性缺水(1) 又稱混合性脫水、急性脫水 外科最常見的缺水 細胞外液按比例喪失，血清鈉在 正常范圍，滲透壓正常 等滲性缺水(1) 又稱混合性脫水、急性脫水等滲性缺水(2)病因消化液的急性喪失：大量

8、嘔吐、腸外瘺急性喪失體內(nèi)：炎癥滲出、腸梗阻、腸腔積液病生變化血容量：腎入球小動脈壓力，腎小球濾過率，遠曲小管Na+ ，醛固酮，腎水鈉重吸收，少尿、尿比重持續(xù)時間長者：細胞內(nèi)液外移補充血容量等滲性缺水(2)病因等滲性缺水(3)臨床表現(xiàn)不口渴，厭食、惡心、乏力、少尿、眼球凹陷、皮膚枯燥、松弛；失液達體重5時，血容量缺乏表現(xiàn)PBP失液達體重67時，休克表現(xiàn)，常合并代酸，如大量喪失胃液，可伴發(fā)代堿 等滲性缺水(3)臨床表現(xiàn)外科病人體液與酸堿平衡失調(diào)課件等滲性缺水(4)診斷病史臨床表現(xiàn)尿少、尿比重 血Na和CI正常血液濃縮RBC,HB,HCT血氣分析必要時等滲性缺水(4)診斷病史等滲性缺水(5) 治療

9、1、病因治療 2、補液 補什么？ 等滲溶液：氯濃度高于血漿，可致高氯性酸中毒 平衡鹽溶液：離子成分與血漿接近，還可糾酸 尿量達40ml/h，補鉀等滲性缺水(5) 治療等滲性缺水(6)補多少？喪失量：根據(jù)脫水程度估計按紅細胞壓積計算：補水量(L)=紅細胞壓積上升值正常值 kg體重0.20 先補12 23 ,其余在第二日補給等滲性缺水(6)補多少？等滲性缺水7常用平衡鹽溶液1份1.86%乳酸鈉+2份復方氯化鈉1份1.25%碳酸氫鈉+2份等滲鹽水注意補鉀等滲性缺水7常用平衡鹽溶液低滲性脫水1慢性脫水，繼發(fā)性脫水缺鈉多于缺水血清鈉低于135mmol/L，細胞外液低滲低滲性脫水1慢性脫水，繼發(fā)性脫水低滲

10、性脫水2 病因(1)消化液持續(xù)喪失：反復嘔吐、胃腸減壓或慢性腸梗阻(2)大面積慢性滲液(3)腎排鈉過多：應用排鈉利尿劑而未注意補鈉 (4)等滲缺水補水過多低滲性脫水2 病因低滲性脫水3病理滲透壓：ADH，腎重吸收，尿量血容量：醛固酮、ADH,腎重吸收，尿量滲透壓和血容量調(diào)節(jié)不同時，優(yōu)先保證血容量低滲性脫水3病理低滲性脫水4低滲性缺水為什么尿先多后少？血容量未明顯減少時，低滲使ADH分泌減少，腎重吸收而多尿，血容量進一步下降，機體不再顧及滲透壓而拼命保水,維持血容量,而尿少。 低滲性脫水4低滲性缺水為什么尿先多后少？低滲性脫水5臨床表現(xiàn)無口渴缺水表現(xiàn)：皮膚枯燥，P,BP缺鈉表現(xiàn)：細胞水腫輕度：血

11、鈉135mmol/L，疲乏、頭暈、手足麻木中度：血鈉130mmol/L，嘔吐，脈搏細速，血壓下降，視力模糊，暈倒重度:血鈉120mmol/L，神志不清,肌痙攣性抽搐，腱反射減弱，昏迷，休克低滲性脫水5臨床表現(xiàn)低滲性脫水6實驗室檢查血液濃縮、血非蛋白氮和尿素血鈉血漿滲透壓尿比重150mmol/L血漿滲透壓增高高滲性脫水5診斷檢查高滲性脫水6治療去除病因補液補什么？補水為主，適當補鈉：5%GS或0.45%氯化鈉補多少？喪失量及生理需要量補鉀、糾酸高滲性脫水6治療高滲性脫水7估計已喪失量體重百分比：每喪失體重的1，補液400500ml 根據(jù)血鈉濃度計算:補水量ml血鈉測得值mmol/L血鈉正常值mm

12、ol/L體重kg4分二日補給高滲性脫水7估計已喪失量高滲性脫水8為什么高滲脫水還需補鈉？高滲脫水是缺鈉與缺水同時存在，由于缺水更多，血液濃縮，才使血鈉濃度增高，而總量仍然是減少的。高滲性脫水8為什么高滲脫水還需補鈉？不同類型缺水的特點缺水類型丟失成分典型病癥臨床表現(xiàn)實驗室檢查等滲性等比Na、H2O腸瘺舌干、不渴血濃縮、血Na正常低滲性NaH2O慢性腸梗阻神志差、不渴血Na下降高滲性H2O Na食管癌梗阻口渴血Na升高不同類型缺水的特點缺水類型丟失成分典型病癥臨床表現(xiàn)實驗室檢查水中毒1又稱稀釋性低鈉：指機體的攝水總量超過了排水總量，以致水分在體內(nèi)潴留，引起血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多。較少發(fā)生水

13、中毒1又稱稀釋性低鈉：指機體的攝水總量超過了水中毒2原因：抗利尿激素，尿量腎功能不全，排尿能力機體攝入水分過多或輸液過多水中毒2原因：水中毒3臨床表現(xiàn)急性水中毒 腦細胞腫脹，顱內(nèi)壓：頭痛、嗜睡、躁動、瞻妄、昏迷，腦疝。慢性水中毒 原發(fā)病病癥，軟弱無力、惡心嘔吐、嗜睡、體重明顯增加、皮膚蒼白而濕潤。水中毒3臨床表現(xiàn)水中毒4實驗室檢查血液稀釋血鈉降低滲透壓下降治療預防重于治療 停頓水分攝入利尿劑水中毒4實驗室檢查鉀的正常代謝1鉀的正常代謝1 鉀的正常代謝2 鉀的正常代謝2鉀的正常代謝3分布98%存在細胞內(nèi)2%存在于細胞外液生理功能參與、維持細胞的正常代謝，維持細胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡，維持神經(jīng)肌

14、肉組織興奮性鉀的正常代謝3分布低鉀血癥1正常值：3.5-5.5 mmol/L血清鉀低鉀血癥1正常值：3.5-5.5 mmol/L低鉀血癥2病因攝入缺乏： 進食缺乏補液時補鉀缺乏排出過多： 腎喪失：利尿劑，腎衰多尿期腎外喪失：嘔吐、腸瘺、胃腸減壓向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：使用胰島素，堿中毒低鉀血癥2病因低鉀血癥3表現(xiàn)最早表現(xiàn)是肌無力：四肢軀干呼吸肌神經(jīng)反射減退，軟癱腸麻痹：厭食、嘔吐和腹脹心臟受累：傳導阻滯和節(jié)律異常反常性酸性尿低鉀血癥3表現(xiàn)低鉀血癥4實驗室檢查血清鉀代堿：K+移出細胞外，H+移入細胞內(nèi)反常性酸性尿低鉀血癥4實驗室檢查低鉀血癥5反常性酸性尿一般堿中毒時，尿中H+排出減少，尿呈堿性低鉀時遠曲腎

15、小管Na+K+交換，Na+H+交換，H+排出，表現(xiàn)酸性尿低鉀血癥5反常性酸性尿低鉀血癥6心電圖低鉀血癥6心電圖低鉀血癥7治療 治療原發(fā)病 補鉀 2.切忌推注(可微量泵輸注) 常用藥物： 10%KClCl可減輕堿中毒，減少腎排鉀低鉀血癥7治療外科病人體液與酸堿平衡失調(diào)課件低鉀血癥8靜脈補鉀本卷須知不宜過濃：0.3% 不宜過快：40ml/h不宜過大 ：3-6g/d；不大于8g，分次補給低鉀血癥8靜脈補鉀本卷須知低鉀血癥9在靜脈內(nèi)補給鉀鹽的過程中，心跳和脈率減慢常是血鉀升高的標志，必要時心電圖檢查，以防發(fā)生高鉀血癥。低鉀血癥9在靜脈內(nèi)補給鉀鹽的過程中，心跳和脈高鉀血癥1血鉀濃度高鉀血癥1血鉀濃度高鉀

16、血癥2病因攝入過多：輸庫血，輸入過多排泄少 ：腎衰、保鉀利尿劑細胞內(nèi)移出：酸中毒、細胞破壞高鉀血癥2病因高鉀血癥3臨床表現(xiàn)缺乏特異性可有神志冷淡，感覺異常，肢體軟弱微循環(huán)障礙表現(xiàn)：皮膚蒼白、紫紺，BP心動過緩、心律不齊心跳驟停是高鉀死亡的主要原因高鉀血癥3臨床表現(xiàn)高鉀血癥4心電圖改變重要變化波高尖，間期延長，波增寬，間期延長。高鉀血癥4心電圖改變高鉀血癥5檢查血鉀代酸高鉀血癥5檢查高鉀血癥6治療治療原發(fā)病停頓一切鉀攝入降低血鉀對抗心律失常：10葡萄糖酸鈣iv高鉀血癥6治療高鉀血癥7促使K轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)靜注5碳酸氫鈉 ；25GS,每4g糖加1u胰島素IV；腎功能不全需控制水攝入量者:10葡萄糖酸鈣溶

17、液乳酸鈉50ml+25GS400 ml+胰島素20u，24小時持續(xù)滴注高鉀血癥7促使K轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)高鉀血癥8促使鉀排出陽離子交換樹脂： 15g，口服，4次/d從消化道帶走鉀可致便秘10%GS200ml保存灌腸腹膜透析或血液透析高鉀血癥8促使鉀排出外科病人體液與酸堿平衡失調(diào)課件鈣異常1機體鈣99%儲存于骨骼，細胞外液占0.1%正常血鈣濃度為低鈣血癥 血鈣原因：壞死性胰腺炎或筋膜炎、腸瘺、胰瘺、腎衰、甲狀旁腺功能低下等鈣異常1機體鈣99%儲存于骨骼，細胞外液占0.1%鈣異常2臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉興奮性增高的表現(xiàn)Chvostek征陽性診斷：病史，體征，化驗治療：治療原發(fā)病 補鈣：口服，靜脈等途徑鈣異常2臨

18、床表現(xiàn)鈣異常3高鈣血癥 病因：甲旁亢及骨轉(zhuǎn)移性癌等表現(xiàn)：無特異性:疲倦、乏力、食欲減退、惡心。 頭痛、背和四肢痛等，病理性骨折。治療：甲旁亢手術治療可痊愈， 對癥：補液、低鈣飲食，乙二胺四乙酸 EDTA、硫酸鈉鈣異常3高鈣血癥 鎂的異常1約半數(shù)的鎂存在于骨骼內(nèi)，其余幾乎都在細胞內(nèi)細胞內(nèi)第二位重要的陽離子對神經(jīng)活動的控制、神經(jīng)肌肉興奮性的傳遞、肌收縮及心臟沖動性均有重要作用鎂的異常1約半數(shù)的鎂存在于骨骼內(nèi)，其余幾乎都在細鎂的異常2鎂缺乏原因：進少排多，如嘔吐，腸瘺等病癥：與鈣缺乏相似，肌震顫、手足抽搐及Chvostek陽性，鎂負荷試驗病癥解除后，每天補硫酸鎂5-10ml,持續(xù)1-3wk鎂的異常2

19、鎂缺乏鎂的異常3鎂過多原因：腎功能不全、硫酸鎂治療子癇過程表現(xiàn)：疲倦、乏力、腱反射消失和血壓下降，嚴重出現(xiàn)呼吸抑制、昏迷，甚至心搏驟停，心電圖改變與高鉀血癥相似。治療：靜脈輸注10%葡萄糖酸鈣、糾酸，甚至透析治療。鎂的異常3鎂過多磷的異常(1)體內(nèi)磷約85%存在于骨骼，細胞外液約含2g。正常血清無機磷濃度0.96-1.62 mmol/L 。磷是核酸及磷脂的根本成分、高能磷酸鍵的成分之一；參與蛋白質(zhì)的磷酸化、細胞膜的組成；參與酸堿平衡。磷的異常(1)體內(nèi)磷約85%存在于骨骼，細胞外液約含2g。磷的異常(2)低磷血癥0.96 mmol/L 原因：甲旁亢、嚴重燒傷或感染、大量輸葡萄糖糖和胰島素、磷攝

20、入缺乏、補充不當。表現(xiàn)：無特異性，發(fā)生率不低。頭暈，厭食，肌無力，重者抽搐、精神錯亂、昏迷，甚至因呼吸肌無力而死亡。治療：注意補磷，甲旁亢手術磷的異常(2)低磷血癥磷的異常(3)高磷血癥 1.62 mmol/L 原因：急性腎衰，甲狀旁腺功能低下表現(xiàn)：臨床上少見，主要為低鈣的表現(xiàn)。治療：治原發(fā)病，補鈣，腎衰者透析磷的異常(3)高磷血癥 酸堿平衡失調(diào)1酸堿平衡失調(diào)1酸堿平衡失調(diào)2酸堿平衡失調(diào)2酸堿平衡失調(diào)3pH 、HCO3- 及PaCO2 是酸堿平衡的三大根本要素。酸堿平衡失調(diào)3pH 、HCO3- 及PaCO2 是酸堿平酸堿平衡失調(diào)4血氣分析技術指標一血液的pH值表示血液中H+濃度的指標正常值7.

21、35-7.45略堿性由代謝性成分和呼吸性成分的比值所決定大于7.45堿中毒小于7.35酸中毒酸堿平衡失調(diào)4血氣分析技術指標血液pH值的測定不能區(qū)別酸堿中毒是代謝性還是呼吸性pH值在正常范圍內(nèi)，也并不表示不存在H+代謝的異常，有代償?shù)目赡艽鷥斝运嶂卸狙簆H值接近正常值下限代償性堿中毒血液pH值接近正常值上限血液pH值的測定不能區(qū)別酸堿中毒是代謝性二PCO2指血液中游離CO2所產(chǎn)生的張力正常值4.53-6kPa34-45mmHg),平均為5.33kPa40mmHg反響呼吸性成分的指標H2CO3測得的PCO2值x0.03 臨床意義同PCO2二PCO2三真實HCO3-(A.B.)和標準HCO3-(S

22、.B.)HCO3-的實際含量，平均為24mmol/L，反響代謝性成分的含量，也受呼吸性成分影響含量，反響代謝性成分的指標，不受呼吸性影響。三真實HCO3-(A.B.)和標準HCO3-(S.B.)四緩沖堿B.B全血B.B.指血液中所含緩沖堿的總和，包括血漿和紅細胞中的HCO3-、Hb、Pr和HPO42-，受血紅蛋白量的影響，屬于血液代謝成分的指標血漿B.B.只包括血漿中HCO3-、Pr和HPO42-，不受血紅蛋白量的影響，會受到呼吸性成分的影響四緩沖堿B.B五堿剩余B.E時所需的酸和堿量，代謝性成分的指標。正常值-3+3mmol/L假設用酸滴定使血液pH到達7.4，那么有堿剩余，用正值表示假設用

23、堿滴定，那么有酸剩余，用負值表示五堿剩余B.E酸堿平衡失調(diào)5酸堿平衡調(diào)節(jié)體內(nèi)不斷產(chǎn)酸或產(chǎn)堿，H濃度經(jīng)常變化調(diào)節(jié)途徑血液緩沖體系肺腎細胞膜離子轉(zhuǎn)移酸堿平衡失調(diào)5酸堿平衡調(diào)節(jié)酸堿平衡失調(diào)6 血液緩沖體系碳酸氫鹽系統(tǒng):最重要，只要HCO3- /H2CO3維持在20/1, PH值就可維持正常磷酸氫鹽系統(tǒng)血紅蛋白系統(tǒng)等酸堿平衡失調(diào)6 血液緩沖體系酸堿平衡失調(diào)7酸堿平衡失調(diào)7酸堿平衡失調(diào)8緩沖過程為最快、最直接的調(diào)節(jié)目標： HCO3- /H2CO3 =20/1， H正常H2CO3 HCO3- + H+H2CO3 :反響右移 H2CO3 :反響左移HCO3- :反響左移 HCO3- :反響右移酸堿平衡失調(diào)8

24、緩沖過程酸堿平衡失調(diào)9肺起效快，排出CO2，調(diào)節(jié)H2CO3揮發(fā)酸濃度 CO2+H20 H2CO3酸堿平衡失調(diào)9肺酸堿平衡失調(diào)10酸堿平衡失調(diào)10酸堿平衡失調(diào)11腎起效慢、但潛力大主要調(diào)節(jié)HCO3-的濃度H+和Na+交換HCO3-重吸收分泌NH4尿的酸化酸堿平衡失調(diào)11腎酸堿平衡失調(diào)12細胞膜離子轉(zhuǎn)移酸堿平衡失調(diào)12細胞膜離子轉(zhuǎn)移酸堿平衡失調(diào)13細胞膜離子轉(zhuǎn)移酸堿平衡失調(diào)13細胞膜離子轉(zhuǎn)移酸堿平衡失調(diào)14酸堿平衡失調(diào)14酸堿平衡失調(diào)15酸堿失調(diào)定義：酸性或堿物質(zhì)增多或減少PH維持正常：代償性酸堿失調(diào)或酸堿過多PH超出正常：失償性酸堿失調(diào)類型原發(fā)于HCO3-：代酸 原發(fā)于HCO3-：代堿原發(fā)于H2

25、CO3：呼酸 原發(fā)于H2CO3：呼堿以上兩種存在稱混合性酸堿失調(diào)如呼酸合并代堿酸堿平衡失調(diào)15酸堿失調(diào)原發(fā)于HCO3-減少引起HCO3-/H2CO3的比值20/1是外科最常見的酸堿失調(diào)代謝性酸中毒1原發(fā)于HCO3-減少引起代謝性酸中毒1代謝性酸中毒2病因堿性物質(zhì)喪失過多：消化液喪失：腹瀉，腸瘺藥物 如:碳酸酐酶抑制劑，腎小管排H+及重吸收HCO3-腎功能不全 ：排H 吸HCO3-酸性物質(zhì)過多有機酸形成過多：休克；糖尿病酸中毒使用酸性藥物過多:如NH4Cl，鹽酸代謝性酸中毒2病因代謝性酸中毒3陰離子間隙=Na+-(HCO3-+Cl-)=812mmol/LHCO3 -或HCl陰離子間隙正常硫酸、磷

26、酸或其它有機酸陰離子間隙增加。代謝性酸中毒3陰離子間隙=Na+-(HCO3-+Cl-)代謝性酸中毒4病理生理1個等式： H2CO3 HCO3- + H+1個目標： HCO3-/H2CO3 =20/1，H正常4個途徑：血液緩沖體系 肺腎 細胞膜離子轉(zhuǎn)移代謝性酸中毒4病理生理代謝性酸中毒5代酸 HCO3-的調(diào)節(jié)H2CO3 HCO3- + H+向右呼吸CO2排出 H2CO3 腎： HCO3-回吸收、排H+細胞膜： H+移入細胞，K+移出細胞高鉀 HCO3-/H2CO3=20/1：代償性代酸 20/1代謝性堿中毒1原發(fā)于HCO3-增多或H+減少 代謝性堿中毒2病因胃液喪失過多：最常見堿性物質(zhì)攝入過多：

27、如長期服堿性藥物缺鉀 利尿劑代謝性堿中毒2病因代謝性堿中毒3病理與代酸方向相反H2CO3 HCO3- + H+呼吸腎細胞膜代謝性堿中毒3病理代謝性堿中毒4臨床表現(xiàn)一般無明顯病癥可有呼吸淺慢神志精神異常: 嗜睡、譫妄、精神錯亂代謝性堿中毒4臨床表現(xiàn)代謝性堿中毒5血氣分析PHHCO3- PCO2正常代謝性堿中毒5血氣分析代謝性堿中毒6診斷病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查失代償： pH值和HCO3-明顯增高，PCO2正常局部代償：pH值、HCO3- 和PCO2均有一定程度的增高代謝性堿中毒6診斷代謝性堿中毒7治療治療原發(fā)病用于嚴重病人HCO3- 45-50mmol/L、PH7.65不宜過于迅速補充KCl代謝

28、性堿中毒7治療代謝性堿中毒8所需補給的酸量(mmol)=HCO3-的測得值(mmol/L- 希望到達的HCO3-(mmol/L)所需補給的酸量(mmol)=Cl-正常值(mmol/L- Cl-的測得值(mmol/L) 體代謝性堿中毒8所需補給的酸量(mmol)=HCO3-的呼吸性酸中毒1概念 指肺泡通氣功能減弱，不能充分排除體內(nèi)生成的二氧化碳，使二氧化碳分壓升高，引起高碳酸血癥。病因：全麻過深，鎮(zhèn)靜藥過量，心跳驟 停，氣道痙攣，肺水腫，氣胸等。通氣缺乏 急性高碳酸血癥 換氣功能障礙、肺泡通氣-灌注比例失調(diào) 高碳酸血癥呼吸性酸中毒1概念 指肺泡通氣功能減弱，不能充分排除體呼吸性酸中毒2體內(nèi)調(diào)節(jié)：

29、腎：碳酸酐酶、谷氨酰酶 H+ 、 NH3 H+NH3 NH4+， H+排出 NaHCO3吸收緩沖系統(tǒng)H2CO3+Na2HPO4 NaHCO3+NaH2PO4K+由細胞內(nèi)移出，H+移入細胞內(nèi)，可改善酸中毒肺不能起到代償作用呼吸性酸中毒2體內(nèi)調(diào)節(jié)：呼吸性酸中毒3臨床表現(xiàn)胸悶、呼吸困難、紫紺嚴重時血壓下降、譫妄、昏迷腦缺氧時致腦水腫、腦疝、呼吸停頓pH、PaCO2 呼吸性酸中毒3臨床表現(xiàn)呼吸性酸中毒4診斷病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查失代償：pH值明顯下降，PaCO2增高，HCO3-正常局部代償慢性：pH值下降不明顯、PCO2增高，HCO3- 有一定程度的增加呼吸性酸中毒4診斷呼吸性酸中毒4治療病因治療改

30、善通氣：呼吸機、氣管插管或切開等慢性呼吸性酸中毒：控制感染、擴張小支氣管、排痰呼吸性酸中毒4治療呼吸性堿中毒1概念 由于肺通氣過度，體內(nèi)生成的二氧化碳排除過多，使二氧化碳分壓降低導致低碳酸血癥，血pH。病因：癔病、憂慮、疼痛、發(fā)熱、創(chuàng)傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、低氧血癥、肝衰竭以及呼吸機輔助通氣過度等。機體調(diào)節(jié)：呼吸變慢 腎排堿增多呼吸性堿中毒1概念 由于肺通氣過度，體內(nèi)生成的二氧化碳呼吸性堿中毒2臨床表現(xiàn)呼吸急促眩暈，手足麻木、針刺感、抽搐等，心率PH、 PaCO2和HCO3-呼吸性堿中毒2臨床表現(xiàn)呼吸性堿中毒3治療去除病因，減輕過度通氣，增加呼吸道死腔調(diào)整呼吸機靜注鈣劑以緩解抽搐呼吸性堿中毒3治

31、療 pH PaCO2 HCO3-代謝性酸中毒 未代償 正常 代償 正?；?代謝性堿中毒 未代償 正常 代償 正?；?呼吸性酸中毒 未代償 正常 代償 正常或 呼吸性堿中毒 未代償 正常 代償 正?；?酸堿平衡失調(diào)的主要指標變化 混合型酸堿平衡紊亂同時存在兩種或兩種以上的酸堿平衡紊亂，病理生理變化比較復雜，臨床表現(xiàn)不典型，診斷比較困難。通過病史詢問、對血氣分析結(jié)果的分析，一般可以初步確定是否存在這種酸堿紊亂。1、混合型酸中毒 2、混合型堿中毒 3、代謝性堿中毒合并呼吸性酸中毒4、代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒5、代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒混合型酸堿平衡紊亂同時存在兩種或兩種以上的酸堿平衡紊亂，病理混合型酸中毒呼吸性酸中毒和代謝性酸中毒合并發(fā)生特點： B.E.負值增大 PaCO2升高 pH下降混合型酸中毒混合型堿中毒呼吸性堿中毒和代謝性堿中毒合并發(fā)生特點： B.E.正值增大 PaCO2降低 HCO3- 升高 pH升高混合型堿中毒代謝性堿中毒合并呼吸性酸中毒嚴重肺部疾病、堿化利尿劑、反復嘔吐特點 HCO3-增多 PaCO2升高 pH正常代謝性堿中毒合并呼吸性酸中毒代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒特點HCO3-降低 PaCO2降低 pH正常代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒B.E.、