CRRT治療中的抗凝技術(shù)醫(yī)學(xué)知識講解培訓(xùn)課件

1、CRRT治療中的抗凝技術(shù)醫(yī)學(xué)知識講解CRRT治療中的抗凝技術(shù)醫(yī)學(xué)知識講解CRRT治療常用方法：AccessReturnEffluentReplacement(pre or post dilution)AccessReturnEffluentAccessReturnEffluentDialysateReplacement(pre orpost dilution)I AccessReturnEffluentDialysateSCUFCVVHCVVHDCVVHDF2CRRT治療中的抗凝技術(shù)醫(yī)學(xué)知識講解CRRT治療常用方法：AccessReturnEffluenCRRT抗凝要求與標(biāo)準(zhǔn):盡量減輕血濾器和

2、血路對凝血系統(tǒng)的激活效應(yīng);長期保持濾器與體外血路的開放功能;最低的出血風(fēng)險和發(fā)生率;3CRRT治療中的抗凝技術(shù)醫(yī)學(xué)知識講解盡量減輕血濾器和血路對凝血系統(tǒng)的激活效應(yīng);3CRRT治療中的理想抗凝劑應(yīng)具備的基本特點:用量要小，可以維持足夠的體外濾器和血路開放時間;對血路和濾器的生物相容性沒有影響,或影響很小;作用時間短,并且抗凝作用主要局限于血濾器內(nèi);檢測方法簡便易行，可床旁進行;有合適的拮抗劑以對抗過量;長期使用無嚴(yán)重不良反應(yīng);4CRRT治療中的抗凝技術(shù)醫(yī)學(xué)知識講解理想抗凝劑應(yīng)具備的基本特點:用量要小，可以維持足夠的體外濾器危險度出血傾向極高?；顒有猿鲅吒呶；顒有猿鲅Ｖ箷r間3天；或手術(shù)、創(chuàng)傷后

3、時間3天者中危活動性出血停止時間37天；手術(shù)、創(chuàng)傷后時間7天；或手術(shù)、創(chuàng)傷后時間7天者 出血傾向危險度分級5CRRT治療中的抗凝技術(shù)醫(yī)學(xué)知識講解危險度出血傾向極高?；顒有猿鲅吒呶；顒有猿鲅Ｖ箷r間 45秒；每小時減少肝素用量100單位； 如果PTT45秒；增加肝素100u/h;10CRRT治療中的抗凝技術(shù)醫(yī)學(xué)知識講解肝素的抗凝標(biāo)準(zhǔn) ： 治療初始：首量2000-5000u,維肝素的抗凝特點 肝素的半衰期在個體間差異很大，且隨使用劑量增大而延長，應(yīng)制定個體化的使用方案，并在血液凈化過程中密切監(jiān)測。11CRRT治療中的抗凝技術(shù)醫(yī)學(xué)知識講解肝素的抗凝特點 肝素的半衰期在個體間差異很大，且隨使用劑肝素

4、抗凝效果的評價指標(biāo)全血部分凝血活酶時間(WBPTT):準(zhǔn)確但復(fù)雜活化凝血時間(ACT):簡單常用試管凝血時間(LWCT):方便但準(zhǔn)確性差透析過程中靜脈壓、透析器與血路血塊12CRRT治療中的抗凝技術(shù)醫(yī)學(xué)知識講解全血部分凝血活酶時間(WBPTT):準(zhǔn)確但復(fù)雜12CRRT治全身肝素化法(全身肝素抗凝法):優(yōu)點：簡單方便，過量可以采用魚精蛋白對抗缺點：易出血，易致血小板減少13CRRT治療中的抗凝技術(shù)醫(yī)學(xué)知識講解全身肝素化法(全身肝素抗凝法):優(yōu)點：簡單方便，過量可以采用肝素誘導(dǎo)血小板減少 病因： 機體產(chǎn)生抗肝素-血小板4因子復(fù)合物抗體所致 診斷： 使用肝素后5-10天后血小板下降50%以上或者降低

5、至10萬以下。 HIT抗體陽性。停用肝素5-7天后，血小板數(shù)可以恢復(fù)正常。14CRRT治療中的抗凝技術(shù)醫(yī)學(xué)知識講解肝素誘導(dǎo)血小板減少 病因：14CRRT治療中的抗凝技術(shù)醫(yī)學(xué)HIT治療停止使用肝素輸注血小板抗凝或者促纖溶治療，預(yù)防血栓形成發(fā)生HIT之后100天內(nèi)，再次使用肝素或者低分子肝素可以誘發(fā)伴有全身過敏反應(yīng)的HIT15CRRT治療中的抗凝技術(shù)醫(yī)學(xué)知識講解HIT治療停止使用肝素15CRRT治療中的抗凝技術(shù)醫(yī)學(xué)知識講局部肝素化法: 于動脈端輸注肝素，速度為1000U/h, 同時在靜脈端輸注魚精蛋白，速度為10mg/h。保持濾器內(nèi)部分凝血酶原時間(PTT)在130秒左右，全身抗凝作用輕微。16C

6、RRT治療中的抗凝技術(shù)醫(yī)學(xué)知識講解局部肝素化法: 于動脈端輸注肝素，速度為1000U局部肝素化法: 魚精蛋白的用量與個體與治療時間有一定的關(guān)系，總體而言，0.6-2mg的魚精蛋白可中和相當(dāng)于100U的肝素。但在應(yīng)用前需要進行中和試驗進行劑量比例調(diào)整。17CRRT治療中的抗凝技術(shù)醫(yī)學(xué)知識講解局部肝素化法: 魚精蛋白的用量與個體與治療時間有一定局部肝素化18CRRT治療中的抗凝技術(shù)醫(yī)學(xué)知識講解局部肝素化18CRRT治療中的抗凝技術(shù)醫(yī)學(xué)知識講解低分子肝素抗凝:抗Xa因子的作用強，具有較強的抗血栓作用；出血危險性小，使用方便，生物利用度較高；首次負荷量1520U/kg，維持量1-10U(kg.h)，抗

7、Xa因子活性維持在0.4-0.5/ml；魚精蛋白中和劑量不易控制，監(jiān)測復(fù)雜；低分子肝素半衰期（2-5小時）19CRRT治療中的抗凝技術(shù)醫(yī)學(xué)知識講解低分子肝素抗凝:抗Xa因子的作用強，具有較強的抗血栓作用；1CRRT治療中的抗凝技術(shù)醫(yī)學(xué)知識講解培訓(xùn)課件無肝素抗凝法:主要用于高危出血傾向的重癥患者；血濾器以生物相容性高者為宜；治療前用5000UL的肝素生理鹽水預(yù)充體外血路與濾器1015分鐘，然后應(yīng)用無肝素生理鹽水沖洗；21CRRT治療中的抗凝技術(shù)醫(yī)學(xué)知識講解無肝素抗凝法:主要用于高危出血傾向的重癥患者；21CRRT治無肝素抗凝法:血流量：200300ml/min為宜；沖洗間期：3060分鐘；沖洗量

8、：100200ml；沖洗液：生理鹽水；沖洗同時，關(guān)閉血路；22CRRT治療中的抗凝技術(shù)醫(yī)學(xué)知識講解無肝素抗凝法:血流量：200300ml/min為宜；22C無肝素抗凝法:置換液：前稀釋靜脈壺容易凝血，后稀釋濾器容易凝血。建議采用前后稀釋，總凝血發(fā)生率相對較低。看似是最安全的治療方案，卻是醫(yī)生和護士最不愿意采用的一種治療方式。因為凝血幾乎是必然發(fā)生的事情 。23CRRT治療中的抗凝技術(shù)醫(yī)學(xué)知識講解無肝素抗凝法:置換液：前稀釋靜脈壺容易凝血，后稀釋濾器容易凝局部枸椽酸鹽抗凝法:24CRRT治療中的抗凝技術(shù)醫(yī)學(xué)知識講解局部枸椽酸鹽抗凝法:24CRRT治療中的抗凝技術(shù)醫(yī)學(xué)知識講解枸櫞酸代謝(1 mmo

9、l枸櫞酸能夠產(chǎn)生3 mmol的HCO3)25CRRT治療中的抗凝技術(shù)醫(yī)學(xué)知識講解枸櫞酸代謝(1 mmol枸櫞酸能夠產(chǎn)生3 mmol的HCO3局部枸椽酸鹽抗凝法:要求：需要強大彌散清除能力的濾器以清除體內(nèi)的枸椽酸鹽，否則易出現(xiàn)代謝副作用；方法：動脈端輸入（濾器內(nèi)濃度約在25mmol/L），靜脈端輸入氯化鈣進行中和；透析液要求：低鈉（117mmol/L)、低堿基、無鈣（含鈣時不補鈣）；26CRRT治療中的抗凝技術(shù)醫(yī)學(xué)知識講解局部枸椽酸鹽抗凝法:要求：需要強大彌散清除能力的濾器以清除體局部枸椽酸鹽抗凝法:優(yōu)點：尿素清除率較高；濾器的開放時間較長；缺點：代謝性堿中毒可高達26，需要監(jiān)測血清游離鈣與血氣

10、；適應(yīng)模式：CAVHD、AVVHD、CAVHDF、CVVHDF；27CRRT治療中的抗凝技術(shù)醫(yī)學(xué)知識講解局部枸椽酸鹽抗凝法:優(yōu)點：尿素清除率較高；濾器的開放時間較長局部枸椽酸鹽抗凝禁忌癥嚴(yán)重低氧血癥（PO260mmHg）組織灌注差（大劑量升壓藥物血壓仍正常值2倍）28CRRT治療中的抗凝技術(shù)醫(yī)學(xué)知識講解局部枸椽酸鹽抗凝禁忌癥嚴(yán)重低氧血癥（PO260mmHg）2枸櫞酸局部抗凝方案: 抗凝監(jiān)測靜脈標(biāo)本游離鈣從濾器后靜脈取血部位取血枸櫞酸輸注速度調(diào)整 0.50 mmol/L增加20 ml/hr29CRRT治療中的抗凝技術(shù)醫(yī)學(xué)知識講解枸櫞酸局部抗凝方案: 抗凝監(jiān)測靜脈標(biāo)本游離鈣枸櫞酸輸注速度調(diào)枸櫞酸局

11、部抗凝: 抗凝監(jiān)測動脈標(biāo)本游離鈣從外周靜脈或動脈取血10%葡萄糖酸鈣 1.45 mmol/L降低6.0 ml/hr1.21 1.45 mmol/L降低3.0 ml/hr1.00 1.20 mmol/L維持不變0.90 1.00 mmol/L增加3.0 ml/hr 注意：肝功能異常者不宜選擇枸櫞酸鈉作為CRRT的抗凝藥物。31CRRT治療中的抗凝技術(shù)醫(yī)學(xué)知識講解注意：肝功能異常者不宜選擇枸櫞酸鈉作為CRRT的抗凝藥物。3 濾器的功能失常的早期判斷：濾器的開放可以通過測定每小時濾過率來進行評估；監(jiān)測跨膜壓力變化；32CRRT治療中的抗凝技術(shù)醫(yī)學(xué)知識講解 濾器的功能失常的早期判斷：32CRRT治療中

12、的抗凝技術(shù)醫(yī)學(xué)血濾器凝血，同時伴有明顯的血路凝血（13.6%）;濾器有效率下降（23.5%);更換血管通路（20.8%)；選擇性更換（8.5%)；死亡而停止治療（18）；其它，如患者轉(zhuǎn)出（15.4%)；更換濾器的原因可能是：33CRRT治療中的抗凝技術(shù)醫(yī)學(xué)知識講解更換濾器的原因可能是：33CRRT治療中的抗凝技術(shù)醫(yī)學(xué)知識講血濾器凝血（或管路凝血）的判定：血壓正常，超濾率減少：計算濾液尿素氮/血尿素氮比值，如果比值小于0.6，判定凝血；體外循環(huán)部分的血液顏色變暗； 靜脈回路的血液變冷； 體外循環(huán)部分可以見到血液紅細胞和血漿分離。監(jiān)測跨膜壓力變化；34CRRT治療中的抗凝技術(shù)醫(yī)學(xué)知識講解血濾器凝血（或管路凝血）的判定：血壓正常，超濾率減少：34C如何選擇抗凝藥物：普通肝素：臨床上沒有出血性疾病的發(fā)生和風(fēng)險。低分子肝素：凝血酶原時間輕度延長具有潛在出血患者。枸櫞酸鈉：明顯出血性疾病或出血傾向。無肝素：高度危險或外科手術(shù)后24小時以內(nèi)的患者。35CRRT治療中的抗凝技術(shù)醫(yī)學(xué)知識講解如何選擇抗凝藥物：普通肝素：臨床上沒有出血性疾病的發(fā)生和風(fēng)藥物優(yōu)點不足效果監(jiān)測肝素抗凝效果好出血，血小板減少癥良好