臨床技能(創(chuàng)傷性休克)課件

1、定義創(chuàng)傷性休克（traumatic shock）是由于機(jī)體遭受劇烈的暴力打擊重要臟器損傷、大出血等使有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌注不足；以及創(chuàng)傷后的劇烈疼痛、恐懼等多種因素綜合形成的機(jī)體代償失調(diào)的綜合征。休克原因大量顯性失血失液（如燒傷等）分布異常（炎性反應(yīng)導(dǎo)致第三間隙儲(chǔ)留）狹義：危重的低血容量休克。病因分類、交通事故傷約占總數(shù)的65%； 、機(jī)器損傷，約占總數(shù)的12%； 、墜落傷，約占12%； 、其他傷，約占11% 休克分為3個(gè)階段(1)、休克代償期：當(dāng)機(jī)體受到致休克因素侵襲后(如大出血)，通過中樞和交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮和體液因素等綜合作用形成的。BP平穩(wěn)，HR增快，這一階段稱為休克代償期(微循環(huán)

2、收縮期)。 (2)、休克期：如休克代償期不能及時(shí)有效地糾正，有效循環(huán)血量進(jìn)一步減少。進(jìn)入休克中期亦即微循環(huán)擴(kuò)張期。 (3)、失代償期：凝血機(jī)制發(fā)生紊亂，甚至形成微血栓，進(jìn)而導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，進(jìn)入休克晚期即微循環(huán)衰竭期,導(dǎo)致多臟器功能衰竭.診斷臨床表現(xiàn)與病因失血量休克程度評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)失血量估計(jì)輕度失血：小于20%中度失血：20%-40%重度失血：大于40%早期治療的主要依據(jù)休克程度判斷無統(tǒng)一指標(biāo)-依據(jù)臨床表現(xiàn)和血流動(dòng)力學(xué)意識(shí)脈率次/分血壓KPACVPcmH2O呼吸次/分尿量ml/h出血量輕度休克正常不安80-100SBP9.3-126-10小于25減少小于20%中度休克煩躁淡

3、漠100-140SBP6.7-9.3小于6大于2515-2520-40%重度休克不安昏迷大于140SBP0-6.7小于6大于20不規(guī)則0-15大于40%(5)、摸脈搏：休克代償期，心率增快。收縮壓下降前可以摸到脈搏增快，這是早期診斷的重要依據(jù)。 (6)、摸肢端溫度：周圍血管收縮，皮膚血流減少肢端溫度降低,四肢冰冷 血壓休克指數(shù)=脈率/收縮壓(mmHg) 一般正常為0.5左右。如指數(shù)=1，表示血容量喪失20%30%；如果指數(shù)12時(shí)，表示血容量喪失30%50%。 MAP低于60組織灌注不良注意高血壓病史尿量休克時(shí)，腎臟血灌流不良，尿的過濾量下降尿量減少是觀察休克的重要指標(biāo)。可采用留置導(dǎo)尿持續(xù)監(jiān)測(cè)尿

4、量.尿量大于0.5ml/h.kg組織灌注能維持(2)肺動(dòng)脈嵌壓(pulmonary arterial wedge pressure，PAWP)：是采用漂浮導(dǎo)管從頸外靜脈或頭靜脈插入，經(jīng)鎖骨下靜脈，上腔靜脈至肺動(dòng)脈，測(cè)定肺動(dòng)脈及毛細(xì)血管嵌壓。其正常值為812mmHg較CVP更為準(zhǔn)確可靠，并發(fā)癥多治療院前急救。重點(diǎn)是保護(hù)呼吸道通暢，止住活動(dòng)性的外出血，做好傷肢外固定和補(bǔ)充血容量。對(duì)外出血以壓迫包扎為主；內(nèi)出血在急救現(xiàn)場(chǎng)則很難確診。迅速止血 A、對(duì)開放出血傷口加壓包扎止血。 B、有骨折的做好傷肢外固定。 C、對(duì)活動(dòng)性大出血，出血速度快，估計(jì)不除去病因，休克無法糾正時(shí)，則應(yīng)在積極 抗休克的同時(shí)，緊急手

5、術(shù)。 D、如果出血不嚴(yán)重，應(yīng)在血容量基本補(bǔ)足，血壓上升到10.712.0kPa(8090mmHg)休克基本糾正后 進(jìn)行手術(shù)。 休克復(fù)蘇程序：、重點(diǎn)是保持呼吸道通暢及充分供氧：危重患者有呼吸困難者需立即進(jìn)行氣管插管或氣管切開，機(jī)械通氣。 、建立靜脈通路（中心靜脈）早期快速、足量擴(kuò)容。注意大量補(bǔ)液導(dǎo)致ARDS注意補(bǔ)液溫度，避免低溫早期液體復(fù)蘇 創(chuàng)傷性休克何種液體復(fù)蘇為佳？臨床上有爭(zhēng)論。晶體液：平衡鹽液、生理鹽水及高滲氯化鈉溶液。膠體液：全血、血漿、人體白蛋白、右旋糖酐及羥乙基淀粉。糾正酸中毒當(dāng)PH大于7.25，PCO2低于40mmHg，雖然偏酸，但是對(duì)血管活性藥物無不利影響，反而低于氧的釋放。不應(yīng)

6、過多補(bǔ)堿臟器保護(hù)，尤其注意呼吸功能以及腎功能變化。血壓恢復(fù)時(shí)，若無尿應(yīng)該及時(shí)利尿處理注意抗感染治療創(chuàng)傷性休克預(yù)后 取決于是否能有效及時(shí)地解除休克原因，補(bǔ)足血容量，糾正心血管紊亂，糾正酸中毒。如低血壓時(shí)間過長(zhǎng)(超過2小時(shí))，組織細(xì)胞壞死，休克越來越重。最后由于微循環(huán)衰竭，發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血，延髓生命中樞長(zhǎng)時(shí)間缺氧，導(dǎo)致患者隨時(shí)都有呼吸和心跳停止的危險(xiǎn)。腎臟亦因長(zhǎng)期缺血而出現(xiàn)腎功能衰竭。其他心、肺都因缺血、缺氧造成嚴(yán)重?fù)p傷。搶救困難，預(yù)后亦差。常見部位損傷的處理1. 胸部挫傷：注意是否存在肋骨骨折 及臟器損傷2. 胸部裂傷：立即包扎3. 肋骨骨折： 單根骨折多頭帶 / 寬膠布（呼氣之末） 多根多

7、處胸廓塌陷反常呼吸 厚棉墊 / 布料包扎（多頭帶 / 其他）胸部損傷4. 氣胸： 適當(dāng)墊高上半身利于呼吸 閉合性（有癥狀） 胸壁傷口包扎閉合排氣 鎖骨中線第 2 肋間穿刺排氣 開放性包扎變?yōu)殚]合性排氣 （凡士林 / 敷料封蓋傷口） 張力性胸壁傷口包扎閉合排氣 胸內(nèi)裂傷連續(xù)排氣5. 血胸：抗休克1.保持安靜，避免不必要搬動(dòng)2.禁食、禁水（疑有臟器損傷）3.平臥位4.傷口包扎5.腸外露： 小量鹽水紗布碗覆蓋包扎 大量放回腹腔6.防治休克補(bǔ)液、止痛 （診斷未明禁用中樞神經(jīng)鎮(zhèn)痛藥）腹部損傷一、局部表現(xiàn) 1骨折的專有體征： 畸形 反常活動(dòng) 骨擦音 / 骨擦感 2一般癥狀： 疼痛壓痛 腫脹瘀斑 功能障礙骨

8、折的現(xiàn)場(chǎng)搶救（一）初步簡(jiǎn)單檢查搶救生命 除有生命危險(xiǎn)，如面臨爆炸、起火、有毒氣體、 淹溺等，均應(yīng)就地?fù)尵取?出血止血 休克 抗休克 昏迷 保證呼吸道通暢 腫脹明顯剪開袖子褲筒 疑有骨折都應(yīng)按骨折處理 二、現(xiàn)場(chǎng)急救（二）傷口包扎 （繃帶. 三角巾. 毛巾. 頭巾. 手帕. 衣服. 領(lǐng)帶等） 目的：保護(hù)傷口減少傷口感染和再損傷 止血、減輕腫脹 要求：快 準(zhǔn) 輕 牢包扎注意事項(xiàng)： 簡(jiǎn)單清創(chuàng)蓋敷料包扎 勿觸傷口以免加重疼痛、出血、污染 松緊適宜過緊影響血運(yùn)，過松易致敷料脫落或移動(dòng) 保持舒適、保護(hù)皮膚皮膚皺褶（如腋下. 腹股溝等） 骨隆突處用棉墊 / 紗布保護(hù) 功能位置 由遠(yuǎn)心端向近心端包扎，以助靜脈血

9、液的回流 忌在傷口上、骨隆突處打結(jié)，應(yīng)在肢體外側(cè)面3妥善固定 四肢骨折均應(yīng)固定，脊椎、骨盆骨折相對(duì)固定。 目的: 防止對(duì)血管、神經(jīng)、臟器的損傷 減輕疼痛、預(yù)防休克 扶托肢體、舒適安全，便于運(yùn)送 方法: 超過骨折端上下關(guān)節(jié) 木質(zhì)金屬夾板、可塑性充氣式夾板 緊急就地取材，如樹枝、木棍等 紗布毛巾、衣物、繃帶和三角巾等 將上肢與胸壁、下肢與對(duì)側(cè)健肢固定在一起 不要盲目復(fù)位，以免加重?fù)p傷 外露傷口骨折斷端禁止送回傷口內(nèi) 松緊適宜不影響血運(yùn)，又能固定為度 指（趾）外露便以觀察血液循環(huán) 功能位置 夾板不可與皮膚直接接觸 在夾板兩端、骨骼突起部、懸空部位應(yīng)加襯墊 夾板長(zhǎng)度與寬度，要與骨折肢體相適合避免不必要

10、的搬動(dòng)與強(qiáng)性活動(dòng)固定注意事項(xiàng)：1. 鎖骨骨折 用毛巾敷料墊于兩腋前上方，將三角巾折疊 成帶狀，兩端分別繞兩肩呈 “8” 字形，拉緊三 角巾的兩頭在背后打結(jié)，盡量使兩肩后張。 如僅一側(cè)鎖骨骨折，用三角巾把患側(cè)手臂懸兜 在胸前，限制上肢活動(dòng)即可。骨折臨時(shí)固定法：2. 肱骨骨折 用長(zhǎng)、短兩塊夾板，長(zhǎng)夾板放于上臂的后外側(cè)，短 夾板置于前內(nèi)側(cè)，在骨折部位上下兩端固定。將肘 關(guān)節(jié)屈曲900，使前臂呈中立位，再用三角巾將上肢 懸吊，固定于胸前。3. 前臂骨折協(xié)助患者屈肘900，拇指向上。取兩塊合適的夾板，其長(zhǎng)度超過肘關(guān)節(jié)至腕關(guān)節(jié)的長(zhǎng)度，分別置于前臂的內(nèi)、外側(cè)，然后用繃帶于兩端固定牢，再用三角巾將前臂懸吊于胸

11、前，呈功能位。4. 大腿骨折取一長(zhǎng)夾板放在傷腿的外側(cè)，長(zhǎng)度自足跟至腰部或腋窩部，另用一夾板置于傷腿內(nèi)側(cè)，長(zhǎng)度自足跟至大腿根部，然后用繃帶或三角巾分段將夾板固定。5. 小腿骨折 取長(zhǎng)短相等的夾板(從足跟至大腿)兩塊，分別 放在傷腿的內(nèi)、外側(cè)，然后用繃帶分段扎牢。 緊急情況下無夾板時(shí)，可將傷員兩下肢并緊， 兩腳對(duì)齊，然后將健側(cè)肢體與傷肢分段繃扎固 定一起，注意在關(guān)節(jié)和兩小腿之間的空隙處墊 以紗布或其他軟織物以防包扎后骨折部彎曲。6. 脊柱骨折 仰臥于硬板 / 硬質(zhì)擔(dān)架上，腰不能彎曲; 必要時(shí)，可用繃帶將傷員固定于木板上。7. 骨盆損傷 用三角巾或大塊布料將骨盆作環(huán)形包扎， 仰臥于硬板或硬質(zhì)擔(dān)架上，膝下加墊使 之微屈。五項(xiàng)原則簡(jiǎn)稱為P.R.I.C.E：1.保護(hù)(Protection) 2.休息(Rest) 減少疼痛、出血、腫脹 并防止傷勢(shì)惡化 3.冰敷(Icing) 20-30分鐘/3-4小時(shí) （可以緩解腫脹）48h后改為熱敷4.壓迫(Compression) 在關(guān)節(jié)周圍包一層厚棉花， 外用繃帶/ 彈性繃帶包扎， 可減輕腫脹5.抬高(Elevation) （利于靜脈回流）踝關(guān)節(jié)扭傷* 傷口暴露 重度損傷：剪、撕 一般損傷：?jiǎn)?側(cè) 健傷 兩 側(cè) 輕重* 傷口包扎 保護(hù)