外周動靜脈同步換血術(shù)

1、 新生兒外周動靜脈同步換血術(shù) ZXJ 2022/10/31概述交換輸血療法的簡稱，是采用正常的血液（血液制品）置換患兒體內(nèi)某些有害因子的血液的治療方法。是臨床治療新生兒高膽紅素血癥最迅速有效的方法。2022/10/32換血的目的 去除體內(nèi)過高的膽紅素 ，防治核黃疸 異常的抗體和致敏的紅細胞，減輕溶血 毒素、藥物 糾正貧血、防止心力衰竭2022/10/33換血的適應(yīng)癥新生兒溶血癥及嚴重的高膽紅素血癥（產(chǎn)前明確溶血診斷，出生時血膽紅素65.4umolL ，Hb120gL,伴水腫肝脾大，心衰者；生后12h內(nèi)血清未結(jié)合膽紅素迅速升高342umolL或每h升高11.97umolL）光療失敗光療4-6h后

2、膽紅素仍上升8.6umol/L.h前一胎有死胎，全身水腫，嚴重貧血病史者可放寬換血指征。其他：新生兒嚴重的敗血癥、紅細胞增多癥、藥物過量急性中毒、DIC、血友病等2022/10/34不同出生時齡的足月新生兒黃疸干預(yù)推薦標準 ：時齡 血清總膽紅素水平(umol/L)考慮光療光療光療失敗換血換血加光療24103154205257481542052913427220525734242872257291 3764282022/10/35不同胎齡出生體重的早產(chǎn)兒黃疸干預(yù)推薦標準（umol）：胎齡出生體重出生-24h-48h -72h光療 換血光療 換血光療 換血-28 周/ 1000g17-8686-1

3、2086-120120-154120154-17128-31 周/10001500g17-10386-154103-154137-222154188-25732-34 周/15002000g17-10386-171103-171171-257171-205257-29135-36 周/20002500g17-12086-188120-205205-291205-239274-3082022/10/36換血方法臍靜脈插管換血：單通道，輸血、抽血均有一個通道進行，操作復(fù)雜，技術(shù)要求高，常需外科醫(yī)生協(xié)作，易感染橈動脈或肱動脈換血：雙通道，輸血、抽血同步、勻速，技術(shù)要求相對低，護士操作即可，感染機會較

4、前減少，提高換血效果，為臨床所廣泛應(yīng)用2022/10/37外周動靜脈同步換血療法并發(fā)癥及防范術(shù)后護理觀察及注意事項換血通道的建立準 備2022/10/38（一）準備血源準備物品準備藥品準備換血房間準備患兒準備儀器準備2022/10/391、血源準備遵醫(yī)囑選擇血源雙人核對（輸血查對制度）盡量選用新鮮血液，庫存不超過3天換血量：80ml體重（kg) 2或150-180ml/kg(其中紅細胞懸液為配血總量的2/3，血漿為配血總量的1/3) （新生兒血容量85ml/kg，雙倍換血量可換出85-90%的致敏紅細胞，可降低60%的膽紅素和抗體）2022/10/310輸血查對制度 ：1.采血標本前，需準確填

5、寫輸血申請單科別、床號、病人姓名、住院號、臨床診斷2釆血時需將試管連同輸血申請單攜至床旁，核對床號、姓名、住院號、腕帶后方可進行，每次采集血標本只限一位患者3.輸血前嚴格三查十對，血的質(zhì)量、有效期、輸血裝置是否完好。受血者姓名、編號、床號、住院號、血型、交叉配血結(jié)果、供血者編號、血型、交叉配血結(jié)果及采血日期、血的種類、劑量4輸血時經(jīng)二人核對無誤后，在交叉配血單上共同簽名、簽時間后方可執(zhí)行5開始輸血時速度宜慢，輸血過程中嚴密觀察輸血反應(yīng)，若有輸血反應(yīng)，則保留輸血用具，同時報告醫(yī)生積極處理6輸血完畢后應(yīng)保留血袋24h以便必要時檢查 2022/10/3112、物品準備靜脈留置針3個透明敷貼3張三通管

6、2個延長管3根輸血器2副輸液器1副各種型號注射器若干廢血瓶1個無菌手套2副一次性無菌手術(shù)衣2件試管若干手套若干2022/10/3123、藥品準備肝素稀釋液（2.5-6.25u/ml）魯米那鈉葡萄糖酸鈣2支魚精蛋白1支腎上腺素等急救藥品2022/10/3134、換血房間準備清理房間30分鐘后紫外線消毒30分鐘或空氣消毒機消毒2小時維持室溫26-28相對濕度55-65%2022/10/3145、患兒準備做好充分的告知工作，簽署知情同意書遵醫(yī)囑禁食4-6小時（或抽空胃內(nèi)容物）積極治療黃疸，如白蛋白、堿化血液及光療等患兒仰臥在輻射式保暖床上，適當固定四肢，接監(jiān)護儀測量生命體征并記錄2022/10/31

7、56、儀器準備遠紅外輻射搶救臺微量注射泵（3個通道）輸液泵心電監(jiān)護2022/10/316（二）換血通道的建立洗手穿無菌手術(shù)衣戴手套用留置針先行三條靜脈通道（首選大隱靜脈或顳淺靜脈），兩條用于輸血，另一條用于輸鈣劑等藥物，再用留置針穿刺橈動脈或肱動脈，作血液流出道2022/10/317換血過程1、輸入速度：第一個30分0.5ml/kg.min 第二個30分1ml/kg.min 之后提高泵速1.5ml/kg.min 2、抽出血速度=洗滌紅細胞速度+血漿泵入速度3、入血余20-30ml時停止排血，繼續(xù)將余血輸完。4、整個換血過程控制在2-3h2022/10/318輸液器必須用50u/ml的肝素稀釋液

8、預(yù)沖出血管末端下接無菌瓶(蠕動泵)每10分鐘評估一次出入血量，兩者之差應(yīng)小于20ml，以免引起血壓波動統(tǒng)計出入量，拔出動脈留置針，局部加壓止血，保留1-2條靜脈通路繼續(xù)輸液用專人記錄換血過程，整理用物2022/10/319入血端注意排凈空氣，避免使用輸液泵及過小的針頭（防止擠壓造成紅細胞破壞）兩袋血之間用適量生理鹽水沖管動脈通路排血時應(yīng)選用專用皮條（無過濾網(wǎng)）嚴格無菌操作，防止感染及敗血癥的發(fā)生2022/10/320（三）觀察及注意事項換血前、后動脈血標本送檢血常規(guī)、血生化、出凝血時間、電解質(zhì)及血培養(yǎng)等換血過程中注意觀察患兒膚色、生命體征、反應(yīng)、血氧飽和度等的變化換血過程中隨時觀察各個管道通暢

9、情況，及時排除異常情況2022/10/321早產(chǎn)兒換血速度相應(yīng)減慢，換血量也不易過多，以免導(dǎo)致心功能不全及腦血流波動操作結(jié)束時，動脈穿刺處應(yīng)加壓止血三通方向雙人核對血液應(yīng)選用新鮮血，現(xiàn)配、現(xiàn)采、先用最好，預(yù)熱與體溫接近，庫存血最好不超過3天2022/10/322嚴防空氣和凝塊注入，防止栓塞發(fā)生參與換血的護士要熟悉換血過程，操作熟練，以便能指導(dǎo)巡回護士良好地配合患兒有嚴重的心肺疾病或病情不穩(wěn)定時，禁忌換血換血不能倉促進行，速度太快會影響效果并導(dǎo)致并發(fā)癥，患兒煩躁時應(yīng)減慢速度或終止2022/10/323（四）術(shù)后護理術(shù)后禁食4-6小時繼續(xù)光療及其他退黃治療監(jiān)測生命體征、出入量、膽紅素的變化觀察動脈

10、穿刺處有無出血、滲血及腫脹注意有無出血傾向、水腫、驚厥、低血鈣、低血糖的發(fā)生2022/10/324 換血大大地減少了新生兒黃疸的死亡率和病殘率，一次換血后組織內(nèi)的膽紅素可再次循 環(huán)至血漿中，加上骨髓或脾臟中致敏細胞的分 解以及換入的紅細胞衰老死亡，可使膽紅素再 次升高，可考慮再次換血2022/10/325（五）并發(fā)癥及防范血液系統(tǒng)的變化：出血；貧血防范：1、要求新鮮血和血漿，及時糾正酸堿平衡，有出血傾向的可用止血藥2、換血結(jié)束時，可根據(jù)病情適當少抽10-20ml血以減少貧血的機率，換血后1-3天每天監(jiān)測血常規(guī)2022/10/326感染防范1、嚴格遵守無菌操作原則2、加強室內(nèi)環(huán)境的消毒3、采用全

11、自動換血裝置替代手工操作，以減少感染機會4、合理應(yīng)用抗生素2022/10/327血源傳播性疾病、輸血反應(yīng)、溶血等：防范：1、選用經(jīng)嚴格檢驗的血源，不同獻血者之間的血液輸注時用生理鹽水沖管，防止輸血反應(yīng)2、輸血時密切觀察病情，并對癥處理3、嚴格執(zhí)行查對制度，勿劇烈震蕩血液，防止紅細胞破壞過多2022/10/328心律失?；蛐牧λソ撸悍婪叮?、用3天以內(nèi)的新鮮血并適當預(yù)熱，防止因血溫過低或陳舊血中血鉀高引起心律失常2、嚴密監(jiān)護生命體征3、嚴格控制排出、輸入量速度平衡，及時糾正貧血，防止心力衰竭2022/10/329內(nèi)環(huán)境變化：低鈣、高鉀、低糖、代酸、低體溫防范：1、及時監(jiān)測，及時糾正酸堿平衡2、換血中每輸入100ml血按要求靜脈應(yīng)用鈣劑（1ml）3、控制輸液、血量及速度，輸入24h內(nèi)的新鮮血2022/10/330低體溫對高膽紅素血癥患兒的不利影響 體溫過低時血流相對減緩，氧釋放至組織減少，血液PH值下降，組織缺氧無氧酵解增加，乳酸堆