外科基本操作之止血

1、外科基本操作之止血手術(shù)中迅速徹底的止血，能減少失血,保持手術(shù)野清晰，且可避免手術(shù)后出血。除了手術(shù)前已發(fā)生的血管損傷、實(shí)質(zhì)器官破裂或某種凝血功能障礙，手術(shù)中還可能遇見各種出血情況，如廣泛切開和分離后的滲血、意外的血管損傷等。所以手術(shù)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)熟悉各種止血的方法，術(shù)前 有充分的器械用品準(zhǔn)備，以免臨時(shí)措手不及。(一）一般的止血法1.壓迫止血是手術(shù)中最常用的止血法。其原理是以一定的壓力使血管破口縮小或閉合，此時(shí)血小板、纖維蛋白、紅細(xì)胞可迅速形成血栓，使出血停止。從切開皮膚起，使用紗布壓迫創(chuàng)面，多數(shù)出血點(diǎn)可 止血，這樣可避免使用許多血管鉗，減少組織損傷，又可減少結(jié)扎線（屬于傷口內(nèi)的異物）。通常稱這種簡單的

2、止血法為擦血。實(shí)際擦血只能清除血液和血塊，止血時(shí)應(yīng)將紗布放下輕壓，固定原處1?5分鐘，然后垂直方向移去。加熱可以促進(jìn)凝血。較廣泛的滲血可用溫?zé)猁}水紗布壓迫止血。鹽水溫度50壓迫3分鐘以 上，輕輕取出紗布，需要時(shí)重復(fù)2?3次。止血還可用紗布填塞法，但僅限用于其他各種止血法不能奏效的情況。干紗布填塞處勿留空腔，保持相當(dāng)?shù)膲毫?。填塞時(shí)紗布數(shù)及連接一定要絕對準(zhǔn)確可靠，紗布需有序折疊。填塞物一般于術(shù)后3 5日逐 步松動后取出，過早取出可能再度出血，但過晚取出可引起較重的感染。紗布取出時(shí)要做好處理再次出血 的一切準(zhǔn)備工作。2.結(jié)扎止血有單純結(jié)扎和縫合結(jié)扎兩種方法。前者經(jīng)常使用?？p合結(jié)扎主要是為了避免結(jié)扎線

3、脫落，或因?yàn)閱渭兘Y(jié)扎有困難。比較理想的是在出血之前結(jié)扎血管，然后切斷血管而不出血。先游離出血管或者分離看清血管行徑，以血管鉗鉗夾、縫線貫穿或血管鉗引線，將血管結(jié)扎，再切斷血管。器官的切除常用這種方法處理其主要血管。例如肝葉切除時(shí)，對肝斷面域肝門的血管可用此法，可使出血量顯著減少。處理一般的小血管出血，除了用紗布壓迫止血以外，隨即準(zhǔn)確地鉗夾出血點(diǎn)，以細(xì)絲線結(jié)扎。鉗夾結(jié)扎不應(yīng)包含較多的血管外組織，否則這些組織將壞死，可增加繼發(fā)感染的機(jī)會。對于意外的較大的出血，應(yīng)先以紗布或手指暫時(shí)制止出血，用吸引器清除局部的血液；然后看清出血的部位和性質(zhì)，酌情用普通血管鉗或無損傷血管鉗夾住結(jié)扎或縫合結(jié)扎。遇到這種意

4、外的出血，切勿驚慌失措，未看清出血部位即用鉗夾，以致?lián)p傷更大的血管和引起更多的出血。(二）選擇的止血法1.血管阻斷和修復(fù)利用止血帶的原理，在手術(shù)中臨時(shí)制止大出血或者預(yù)防出血，可用手指或血管 阻斷帶（或無損傷血管鉗）阻斷主要的供血血管。例如，在肝十二指腸韌帶處阻斷肝動脈和門靜脈，以 控制肝的出血。顯然，這種控制局部灌流的不良影響是組織細(xì)胞缺氧，故須限制阻斷時(shí)間。較大的血管損傷需行血管修復(fù)，以維持其分布區(qū)域的血循環(huán)。血管的線形裂傷可予以縫合。血管的完全斷裂、挫傷、貫通傷等，應(yīng)游離其遠(yuǎn)近兩端，修整受傷的血管壁。如果對合無明顯張力，可直接吻合其 兩端；如果缺損較長一段血管，則需移植血管（自體靜脈或人造

5、血管）。血管修復(fù)應(yīng)用血管外科技術(shù)。若需較長時(shí)間阻斷大血管，為防止組織長時(shí)間失去血液灌流，可用導(dǎo)管在阻斷血管的兩端架橋。2.局部藥物止血主要用于創(chuàng)面滲血。如明膠海綿、纖維蛋白泡沫體等，能起一定的促凝和封閉小 血管的作用。較新的纖維蛋白原膠含凍干纖維蛋白原、凝血酶、氯化鈣和抑肽酶（幫助纖維蛋白緩慢溶解吸收）。此類制劑能促進(jìn)血液凝固和黏附于創(chuàng)面，可用于腦、肝等的手術(shù)或燒傷切痂的止血，還可粘封某些小面積膜組織缺損。創(chuàng)面滲血活躍時(shí)，明膠海綿或纖維蛋白原膠容易被滲血推離創(chuàng)面，故先用溫?zé)峒啿蓟蛎奁徑鉂B血，敷上后保持一定的壓迫數(shù)分鐘，使之黏附于創(chuàng)面。中藥可用于局部止 血，但用于手術(shù)中的制劑尚需研究改進(jìn)。3.

6、電凝止血主要用于創(chuàng)緣組織的小出血點(diǎn)，可先用止血鉗鉗夾或直接用電極灼凝。一般用高頻 (約500kHz)電流，根據(jù)凝固止血和切開組織的需要調(diào)節(jié)功率（100-700W)。病人有凝血功能不全時(shí)止 血效果較差（止血后易重新出血）；傷口沾染者用電凝后易發(fā)生感染，故不適用。使用的注意事項(xiàng)有：事先檢查電灼器有無故障；移去手術(shù)室內(nèi)易燃物質(zhì)（包括易燃麻醉劑）；安置好病人身后的電極 板，以防電流回路障礙和燒傷；電灼前用紗布吸去創(chuàng)面的積血；通電時(shí)電刀（極）和導(dǎo)電的血管鉗 不應(yīng)接觸出血點(diǎn)以外的其他組織，盡量減少組織燒傷；隨時(shí)擦凈電刀前端的血痂，使之導(dǎo)電不受障礙。4.激光止血激光輻射可引起多種生物效應(yīng)，手術(shù)時(shí)可用以止血和

7、切開（光刀），還可用以治療腫瘤 (用染料激光法）；眼科和顯微外科可用以焊接某些血管、神經(jīng)。就止血作用而言，激光不僅能促使血液 凝固，還能使血管壁皺縮，所以相當(dāng)有效?？捎糜谘巡　⒀“鍦p少癥等病人的緊急手術(shù)時(shí)。臨床常用 的C02激光、Ar+激光和Nd-YAG激光均可以止血，其中以Nd-YAG激光的效果較好。另一種KTP激光也 能有效地止血。自從開展內(nèi)鏡治療以來，常用Nd_YAG激光和KTP激光處理出血病變，還能施行切除術(shù)， 如經(jīng)結(jié)腸鏡切除結(jié)腸息肉、經(jīng)腹腔鏡切除膽囊等。光刀的基本原理是熱作用，用作切割、氣化、凝固等。5.氬氣刀氬氣刀是在電刀的基礎(chǔ)上增加了一套氬氣系統(tǒng)，應(yīng)用時(shí)電刀頭表面覆蓋了一層氬氣流， 在組織和電刀頭之間產(chǎn)生了一個(gè)氬等離子區(qū)，這種惰性氣體能阻礙氧、氮等氣體的燃燒，從而使電凝、電 切的操作更加精確，更容易控制。電凝時(shí)止血迅速，所形成的焦痂和組織壞死較少，并可在低電壓下進(jìn)行 精確切割。同時(shí)，氬氣流還可將手術(shù)區(qū)的煙和水蒸氣吹去，使視野清晰，目前已逐漸用于各種手術(shù)。6.其他微波（波長12cm、頻率2 450MHz、功率不超過100W)也有凝固止血作用，可用于肝、胰 等手術(shù)或內(nèi)鏡治療。骨科手術(shù)的骨端出血可用骨蠟。腦外科手術(shù)可用銀夾止