胸腺擴(kuò)大切除術(shù)培訓(xùn)課件

1、目錄CONTENTS認(rèn)識胸腺01重癥肌無力02術(shù)式比較03手術(shù)配合041胸腺擴(kuò)大切除術(shù)10/3/2022目錄CONTENTS認(rèn)識胸腺01重癥肌無力02術(shù)式比較03手TRANSITION重癥肌無力012胸腺擴(kuò)大切除術(shù)10/3/2022TRANSITION重癥肌無力012胸腺擴(kuò)大切除術(shù)10/3/重癥肌無力（myasthenia gravis）重癥肌無力MG，是一種由神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞功能障礙所引起的自身免疫性疾病，臨床主要表現(xiàn)為部分或全身骨骼肌無力和易疲勞（眼皮下垂、視力模糊、復(fù)視、斜視、苦笑容等），癥狀嚴(yán)重會使呼吸肌無力，導(dǎo)致呼吸困難，甚至危及生命。3胸腺擴(kuò)大切除術(shù)10/3/2022重癥肌無力

2、（myasthenia gravis）重癥肌無力M 發(fā)病機(jī)制及現(xiàn)狀NMJ突觸后膜乙酰膽堿受體自身免疫性疾病臨床表現(xiàn)部分或全身骨骼肌無力和易疲勞活動后加重，休息(晨輕暮重)和膽堿酯酶抑制劑治療后減輕主要癥狀眼外肌無力（90%的病例眼外肌麻痹）腦神經(jīng)支配的骨骼肌明確診斷，要做新斯的明試驗(yàn)和肌電圖，觀察眼瞼等和肌力相關(guān)的癥狀65%-80%有胸腺增生，10%-20%伴發(fā)胸腺瘤4胸腺擴(kuò)大切除術(shù)10/3/2022 發(fā)病機(jī)制及現(xiàn)狀NMJ突觸后膜乙酰膽堿受體自身免疫性疾病4胸重癥肌無力治療方式藥物治療1.膽堿酯酶抑制劑2.免疫抑制劑 3.血漿置換手術(shù)治療：手術(shù)切除胸腺是重癥肌無力有效治療手段（胸腺擴(kuò)大切除術(shù)是

3、治療重癥肌無力最重要的方法）5胸腺擴(kuò)大切除術(shù)10/3/2022重癥肌無力治療方式藥物治療（胸腺擴(kuò)大切除術(shù)是治療重癥肌無力最胸腺切除的理論基礎(chǔ)消除自身抗體介導(dǎo)的乙酰膽堿受體的損害 乙酰膽堿受體抗體大部分合成于胸腺 對乙酰膽堿受體抗體的產(chǎn)生有促進(jìn)作用“肌樣細(xì)胞” 產(chǎn)生胸腺 阻止乙酰膽堿合成和釋放的胸腺素產(chǎn)生胸腺T淋巴細(xì)胞在胸腺內(nèi)致敏上述抗體、細(xì)胞等大部分活化、產(chǎn)生于胸腺 6胸腺擴(kuò)大切除術(shù)10/3/2022胸腺切除的理論基礎(chǔ)消除自身抗體介導(dǎo)的乙酰膽堿受體的損害6胸腺TRANSITION認(rèn)識胸腺027胸腺擴(kuò)大切除術(shù)10/3/2022TRANSITION認(rèn)識胸腺027胸腺擴(kuò)大切除術(shù)10/3/2認(rèn)識胸腺-

4、胸腺的位置胸腺（thymus）位于前縱膈，敷于心臟和大血管表面，呈灰赤色，扁平狀，分左右兩葉，由淋巴組織構(gòu)成8胸腺擴(kuò)大切除術(shù)10/3/2022認(rèn)識胸腺-胸腺的位置胸腺（thymus）8胸腺擴(kuò)大切除術(shù)1認(rèn)識胸腺-胸腺的位置胸腺9胸腺擴(kuò)大切除術(shù)10/3/2022認(rèn)識胸腺-胸腺的位置胸腺9胸腺擴(kuò)大切除術(shù)10/3/2022認(rèn)識胸腺-胸腺的位置胸腺胸骨主動脈弓肺10胸腺擴(kuò)大切除術(shù)10/3/2022認(rèn)識胸腺-胸腺的位置胸腺胸骨主動脈弓肺10胸腺擴(kuò)大切除術(shù)1認(rèn)識胸腺-胸腺的形狀胸腺常分為不對稱的左、右兩葉，呈上尖下寬的錐體形或窄長形，前面略凸，后面微凹，前后稍扁。外科手術(shù)中胸腺一般分5種形態(tài)：H型、蝶型、三

5、角形、條型和多葉型，以H型多見。11胸腺擴(kuò)大切除術(shù)10/3/2022認(rèn)識胸腺-胸腺的形狀胸腺常分為不對稱的左、右兩葉，呈上尖下認(rèn)識胸腺-胸腺的功能胸腺的功能產(chǎn)生和分泌激素類物質(zhì)參與免疫反應(yīng)1.中樞免疫器官2.產(chǎn)生T淋巴細(xì)胞3.協(xié)助發(fā)育外周免疫器官1.產(chǎn)生、分泌胸腺肽2.連續(xù)誘導(dǎo)T細(xì)胞分化3.增強(qiáng)T細(xì)胞對抗原的反應(yīng) 維持機(jī)體免疫平衡狀態(tài) 12胸腺擴(kuò)大切除術(shù)10/3/2022認(rèn)識胸腺-胸腺的功能胸腺的功能產(chǎn)生和分泌激素類物質(zhì)1.中樞TRANSITION劍突下切口術(shù)式比較0313胸腺擴(kuò)大切除術(shù)10/3/2022TRANSITION劍突下切口術(shù)式比較0313胸腺擴(kuò)大切除術(shù)術(shù)式比較手術(shù)入路（經(jīng)胸腔鏡下劍

6、突下切口胸腺擴(kuò)大切除術(shù)）經(jīng)劍突下長2 cm切口為觀察孔雙側(cè)鎖骨中線肋弓下緣處為操作孔14胸腺擴(kuò)大切除術(shù)10/3/2022術(shù)式比較手術(shù)入路（經(jīng)胸腔鏡下劍突下切口胸腺擴(kuò)大切除術(shù)）14胸術(shù)式比較正中切口入路經(jīng)右胸或雙側(cè)胸腔鏡入路劍突下入路術(shù)野清晰、左右側(cè)胸腺均可 以清晰分離切口小，損傷少，出血少住院時(shí)間短，費(fèi)用少切口大，需劈開胸骨,出血多，疼痛明顯術(shù)后恢復(fù)慢,胸廓穩(wěn)定性差 對心肺功能影響大術(shù)后并發(fā)癥多，恢復(fù)慢住院時(shí)間長易損傷肋間神經(jīng)，發(fā)生肋間神經(jīng)痛胸腺切除或不完全，易損傷肺雙側(cè)入路手術(shù)時(shí)間長，損傷大術(shù)后要放胸腔閉式引流進(jìn)入胸腔15胸腺擴(kuò)大切除術(shù)10/3/2022術(shù)式比較正中切口入路經(jīng)右胸或雙側(cè)胸腔鏡

7、入路劍突下入路術(shù)野清晰術(shù)式比較劍突下切口入路其他的優(yōu)點(diǎn)：1.切口隱蔽美觀，滿足患者對美容的要求2.麻醉損傷?。▎吻还軞夤懿骞苋椋?.避免術(shù)中對肋間神經(jīng)的損傷和牽拉4.住院時(shí)間短，恢復(fù)快，費(fèi)用低5.只需要三個小切口就能完成手術(shù)，是未來胸外科的發(fā)展方向16胸腺擴(kuò)大切除術(shù)10/3/2022術(shù)式比較劍突下切口入路其他的優(yōu)點(diǎn)：1.切口隱蔽美觀，滿足患者TRANSITION手術(shù)配合0417胸腺擴(kuò)大切除術(shù)10/3/2022TRANSITION手術(shù)配合0417胸腺擴(kuò)大切除術(shù)10/3/手術(shù)配合-術(shù)前準(zhǔn)備肺功能鍛煉（術(shù)前）胃腸道準(zhǔn)備（病房）留置尿管外周靜脈準(zhǔn)備18胸腺擴(kuò)大切除術(shù)10/3/2022手術(shù)配合-術(shù)前準(zhǔn)

8、備肺功能鍛煉（術(shù)前）18胸腺擴(kuò)大切除術(shù)10手術(shù)配合-術(shù)前訪視評估患者心理疏導(dǎo)健康宣教與醫(yī)生溝通準(zhǔn)備 術(shù)中特殊用物19胸腺擴(kuò)大切除術(shù)10/3/2022手術(shù)配合-術(shù)前訪視評估患者19胸腺擴(kuò)大切除術(shù)10/3/20手術(shù)配合-麻醉準(zhǔn)備1 全麻，氣管插管2 中心靜脈置管3 動脈穿刺20胸腺擴(kuò)大切除術(shù)10/3/2022手術(shù)配合-麻醉準(zhǔn)備1 全麻，氣管插管2 中心靜脈置管3 動手術(shù)配合-術(shù)前準(zhǔn)備人字位肩胸部放一軟枕仰臥背部墊高/仰臥折刀位21胸腺擴(kuò)大切除術(shù)10/3/2022手術(shù)配合-術(shù)前準(zhǔn)備人字位21胸腺擴(kuò)大切除術(shù)10/3/202主洗麻助 頭 尾 助顯示屏一號器械車二號器械車吸引器腔 鏡電刀系統(tǒng)顯示器手術(shù)配合

9、-術(shù)中站位及設(shè)備的擺放術(shù)者站在患者兩腿間，扶鏡助手站于患者左側(cè)22胸腺擴(kuò)大切除術(shù)10/3/2022主洗麻助 頭助顯示屏一號器械車二吸引器腔 手術(shù)配合-敷料器械準(zhǔn)備敷料：腹陰聯(lián)合包、消毒包，治療巾、一次性臺布、手術(shù)衣，中單器械：胸腔鏡包、燈柄 ， 腔鏡器械（10mmtrocar,5mmtrocar兩個，電凝鉤，無損傷鉗，分離鉗，氣腹管）腔鏡設(shè)備：10mm鏡頭、光纖，超聲刀（長頭）+手柄、電凝線，冷刀23胸腺擴(kuò)大切除術(shù)10/3/2022手術(shù)配合-敷料器械準(zhǔn)備敷料：腹陰聯(lián)合包、消毒包，治療巾、一手術(shù)配合-一次性物品的準(zhǔn)備1. 11#刀片、22#刀片、中角針、 肥仔針， 1#，4#， 7#絲線 2.

10、吸引管、胸科電刀、電刀擦， 垃圾袋 ， 石蠟油3. 顯影紗球5包、腔鏡保護(hù)套， 顯影方紗4. 胸腔引流管、水封瓶、胸泌保 護(hù)套，1000ml鹽水 +沖洗管24胸腺擴(kuò)大切除術(shù)10/3/2022手術(shù)配合-一次性物品的準(zhǔn)備1. 11#刀片、22#刀片、中手術(shù)配合-高值耗材一次性5mm trocar（螺紋式）人纖維蛋白膠（確認(rèn)使用后，提前溶膠）國產(chǎn)止血粉或止血纖維（備用）片狀耐維網(wǎng)（止血材料，病房帶入）25胸腺擴(kuò)大切除術(shù)10/3/2022手術(shù)配合-高值耗材一次性5mm trocar（螺紋式）25手術(shù)配合-手術(shù)步驟常規(guī)消毒 鋪無菌敷料單（腹陰聯(lián)合包）安全核查26胸腺擴(kuò)大切除術(shù)10/3/2022手術(shù)配合-

11、手術(shù)步驟常規(guī)消毒26胸腺擴(kuò)大切除術(shù)10/3/20手術(shù)配合-手術(shù)步驟打trocar，切口隧道的分離 觀察孔 胸骨后間隙 左、右操作孔27胸腺擴(kuò)大切除術(shù)10/3/2022手術(shù)配合-手術(shù)步驟打trocar，切口隧道的分離27胸腺擴(kuò)手術(shù)配合-手術(shù)步驟連接氣腹 置入胸腔鏡 連接C02氣腹機(jī) 置入操作戳卡單腔管使肺部萎陷的程度達(dá)不到手術(shù)要求，為了增加手術(shù)視野，使用氣腹人工游離胸骨后腔隙28胸腺擴(kuò)大切除術(shù)10/3/2022手術(shù)配合-手術(shù)步驟連接氣腹單腔管使肺部萎陷的程度達(dá)不到手術(shù)手術(shù)配合-手術(shù)步驟游離胸腺周圍 向前游離至胸廓入口 向上游離至胸廓內(nèi)動脈 向下游離至膈神經(jīng)擴(kuò)大切除范圍：雙側(cè)隔神經(jīng)平面以上的所有前

12、縱膈脂肪組織29胸腺擴(kuò)大切除術(shù)10/3/2022手術(shù)配合-手術(shù)步驟游離胸腺周圍擴(kuò)大切除范圍：雙側(cè)隔神經(jīng)平面手術(shù)配合-手術(shù)步驟切除胸腺 切斷胸腺靜脈 切除胸腺 清掃前上縱隔脂肪注意保護(hù)無名靜脈！30胸腺擴(kuò)大切除術(shù)10/3/2022手術(shù)配合-手術(shù)步驟切除胸腺注意保護(hù)無名靜脈！30胸腺擴(kuò)手術(shù)配合-手術(shù)步驟 引流袋取出標(biāo)本31胸腺擴(kuò)大切除術(shù)10/3/2022手術(shù)配合-手術(shù)步驟 引流袋取出標(biāo)本31胸腺擴(kuò)大切除術(shù)10/手術(shù)配合-手術(shù)步驟 切下胸腺后，再次檢查有無出血，沖洗32胸腺擴(kuò)大切除術(shù)10/3/2022手術(shù)配合-手術(shù)步驟 切下胸腺后，再次檢查有無出血，沖洗32手術(shù)配合-手術(shù)步驟止血粉止血肥仔針7號絲線

13、縫腹膜圓針1號絲線縫至皮下角針4號絲線縫皮或0/4滑 線縫皮33胸腺擴(kuò)大切除術(shù)10/3/2022手術(shù)配合-手術(shù)步驟止血粉止血33胸腺擴(kuò)大切除術(shù)10/3/2氣 腹呼吸性酸中毒高碳酸血癥低氧血癥氣胸縱膈氣腫呼酸合并代酸手術(shù)配合麻醉注意事項(xiàng)34胸腺擴(kuò)大切除術(shù)10/3/2022氣 腹呼吸性酸中毒高碳酸血癥低氧血癥氣胸呼酸合并代酸手術(shù)配合手術(shù)配合洗手巡回注意事項(xiàng) 1.胸科鋪單習(xí)慣，四塊布中單對折，鋪于切口周圍，然后常規(guī)鋪單 2.濕紗布擦干鏡頭血跡后再用碘伏紗塊擦拭 3.手術(shù)體位取平臥，墊高背部折刀人字位，雙側(cè)大腿分開 4.手術(shù)為平面切口，暴露困難，需要保持氣腹壓力(調(diào)節(jié)壓力810mmHg) 5.注意觀察

14、術(shù)中出血情況，隨時(shí)準(zhǔn)備好劈胸骨及開胸器械35胸腺擴(kuò)大切除術(shù)10/3/2022手術(shù)配合洗手巡回注意事項(xiàng) 1.胸科鋪單習(xí)慣，四塊布中單對折手術(shù)配合醫(yī)生注意事項(xiàng)1.建立胸骨后間隙通道時(shí)，注意避免進(jìn)人腹腔及心包腔2、術(shù)中注意保護(hù)無名靜脈及其他術(shù)中大出血可能36胸腺擴(kuò)大切除術(shù)10/3/2022手術(shù)配合醫(yī)生注意事項(xiàng)1.建立胸骨后間隙通道時(shí)，注意避免進(jìn)人手術(shù)治療效果評價(jià)手術(shù)治療效果胸腺摘除手術(shù)，可使大部分MG患者臨床癥狀得到改善，部分患者可完全治愈總體來說，多數(shù)胸腺異常的MG患者能從手術(shù)治療中獲益37胸腺擴(kuò)大切除術(shù)10/3/2022手術(shù)治療效果評價(jià)手術(shù)治療效果37胸腺擴(kuò)大切除術(shù)10/3/20 小提問1、重癥肌無力臨床表現(xiàn)有什么特點(diǎn)？活動后加重（晨輕暮重