大咯血病例討論課件

1、大吐血 休克 昏迷1大吐血 休克 昏迷1入急診搶救室病史： 患者金某某，女，49歲?！巴卵橐庾R(shí)不清半小時(shí)”于2013.3.15入搶救室。半小時(shí)前上廁所時(shí)突發(fā)吐血，色鮮紅、量多，被發(fā)現(xiàn)時(shí)意識(shí)不清，摔倒在地，四肢抽搐，120到時(shí)唇及四肢末梢紫紺， SPO2低，予面罩吸氧，送我院，途中又吐鮮血1次，量約200ml左右。2入急診搶救室病史： 患者金某某，女，49歲?！巴卵槿爰痹\搶救室查體：BP80/40mmHg , R24次/分,儲(chǔ)氧面罩吸氧下SPO260-70%，意識(shí)模糊，雙側(cè)瞳孔無(wú)殊， HR120分，律齊，左肺呼吸音低，雙肺可聞及干濕羅音，全身紫紺明顯，四肢冰冷。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理征存在，病理

2、征未引出。3入急診搶救室查體：BP80/40mmHg , R24次/分,既往史： 不詳4既往史： 不詳4第一個(gè)怎么辦？嘔血還是咯血？5第一個(gè)5補(bǔ)充既往史： 16年前患“左上肺結(jié)核”，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院正規(guī)治療兩年，復(fù)查提示已治愈。4年前發(fā)作大咯血1次，住院治療1月后出院。6補(bǔ)充既往史： 16年前患“左上肺結(jié)核”，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院正規(guī)治1.氣管插管，吸出500ml鮮紅色血液，氧合改善。2.留血檢查，擴(kuò)容、止血、拜復(fù)樂(lè)抗感染及對(duì)癥支持治療。3.急診介入治療。 DSA（圖1）下提示：左肺毀損，行左上兩支肺動(dòng)脈栓塞止血，收入EICU住院。 急診搶救室處理71.氣管插管，吸出500ml鮮紅色血液，氧合改善。急診搶救室圖1

3、8圖1899入EICU時(shí)查體查體：T37.2P74次/分R18次/分BP108/64mmHg鎮(zhèn)靜狀態(tài)，帶氣管插管（芬太尼+咪唑安定），平車推入病房，左肺呼吸音偏低，兩肺可聞及少量細(xì)濕羅音，心率74次/分，律齊，無(wú)雜音。腹軟無(wú)殊。雙下肢無(wú)水腫，四肢末梢皮溫較低。10入EICU時(shí)查體10入院前輔助檢查1.血常規(guī)： Hb117g/L，WBC11.9*10E9/L， L55.5%，CRP10mg/L,PL364*10E9/L；2.急診生化: GLU20.30mmol/LSGPT48 IU/L,Cr54umol/L，CKMB 46 U/L；3.肌鈣蛋白定量0.01ug/L；4.NT-proBNP74pg

4、/ml。 11入院前輔助檢查1.血常規(guī)：11入院前輔助檢查5.血?dú)夥治觯?PH7.15，PO2321mmHg， PCO2,75mmHg，HCO3-20.4mmol/L，SBE-2.9mmol/L，滲透壓289.6mOsm/L 鉀3.80mmol/L，鈉136.0mmol/L 氯100mmol/L，乳酸2.0mmol/L；6.肺部CT（圖2）示: 左肺毀損，左側(cè)胸膜增厚、粘連，胸腔少量積液。右肺散在感染伴多發(fā)陳舊性病灶。 12入院前輔助檢查5.血?dú)夥治觯?213131414151516161717初步診斷1.左肺毀損伴感染2.左側(cè)支氣管動(dòng)脈大出血栓塞術(shù)后 窒息 II型呼吸衰竭 3.失血性休克4.

5、陳舊性肺結(jié)核 18初步診斷1.左肺毀損伴感染18診療經(jīng)過(guò)1.生命體征監(jiān)測(cè)，機(jī)械通氣 2.莫西沙星針0.4 qd+頭孢地嗪針2.0 BID靜滴抗感染，垂體后葉素、普魯卡因、氨甲環(huán)酸、吻蝮蛇凝血酶止血及鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥支持治療，穩(wěn)定。 3.17起氣管插管處持續(xù)吸出較多血性痰液 。 3.18出血更多。 行床邊支氣管鏡檢查，鏡下見(jiàn)氣管及支氣管黏膜充血，未見(jiàn)活動(dòng)性出血。19診療經(jīng)過(guò)1.生命體征監(jiān)測(cè)，機(jī)械通氣 19第二個(gè)怎么辦？20第二個(gè)怎么辦？20全麻下行左全肺切除術(shù)術(shù)中所見(jiàn)：左側(cè)胸膜廣泛粘連，全肺實(shí)變，質(zhì)地硬，其內(nèi)充滿干酪樣壞死組織。肺門周圍見(jiàn)增生的異常血管。 術(shù)中處理：左全肺切除，觀察支氣管殘端無(wú)明

6、顯漏氣，止血后，留置胸腔引流管一根，關(guān)胸。 21全麻下行左全肺切除術(shù)21術(shù)后治療術(shù)后予泰能1.0 Q8h+莫西沙星0.4 QD靜滴抗感染及止血、化痰、適當(dāng)限制液量、營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥支持治療，并逐漸停用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松劑。3.19術(shù)后17小時(shí)經(jīng)鍛煉后成功拔除氣管插管。22術(shù)后治療22術(shù)后問(wèn)題1.頑固性心律失常、反復(fù)心衰：反復(fù)出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、心率180-230次/分，房顫律2.血常規(guī)漸升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)最高至32.9*10E9/L，但體溫正常。3. 血?dú)夥治觯憾趸挤謮簼u升高，3.22二氧化碳分壓最高至105mmHg，但神志尚清。23術(shù)后問(wèn)題1.頑固性心律失常、反復(fù)心衰：反復(fù)出現(xiàn)胸悶、呼吸困難第三個(gè)怎么辦

7、？是否再插管？是否抗癆或加萬(wàn)古霉素？容量不足還是過(guò)多？24第三個(gè)怎么辦？是否再插管？24當(dāng)時(shí)處理：1.3.22床邊B超：右胸積液6cm，左胸3cm，行右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，引出深黃色液體400ml，胸悶氣促緩解。 2.先無(wú)創(chuàng)，復(fù)查血?dú)?，必要時(shí)再插管。3.PiCOO提示容量可，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，盡量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，靜脈持續(xù)緩慢滴注，保持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。4.抗生素治療同前。25當(dāng)時(shí)處理：1.3.22床邊B超：右胸積液6cm，左胸3cm，3.23手術(shù)病理報(bào)告（圖3）示：左肺、肋骨、支氣管擴(kuò)張呈囊狀，伴潰瘍，內(nèi)見(jiàn)大量中性粒細(xì)胞及真菌軍團(tuán)伴變性壞死，周圍肺組織出血、纖維化伴大量急慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，并見(jiàn)散在輕度異型

8、增生的腺體，符合支氣管擴(kuò)張伴感染，未見(jiàn)明顯結(jié)核證據(jù)，支氣管周淋巴結(jié)12顆反應(yīng)性增生。另見(jiàn)肋骨組織變性?？顾釛U菌未找到。263.23手術(shù)病理報(bào)告（圖3）示：左肺、肋骨、支氣管擴(kuò)張呈囊狀圖327圖3273.23手術(shù)送組織培養(yǎng)：找到白色念珠菌。283.23手術(shù)送組織培養(yǎng)：找到白色念珠菌。28診療經(jīng)過(guò)：調(diào)整治療方案：氟康唑針首劑0.8，0.4 Qd聯(lián)合亞胺培南 1.0 Q8h抗感染治療，繼續(xù)加強(qiáng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 3月27日復(fù)查肺部CT（圖4）示：左肺毀損切除術(shù)后改變，左側(cè)胸膜增厚、粘連，胸腔包裹性積液。右肺散在感染伴多發(fā)陳舊性病灶，較前片感染明顯吸收。拔除左側(cè)胸腔閉式引流管。3-28拆線，切口愈合佳。 3月

9、29日患者轉(zhuǎn)為竇性心律。 29診療經(jīng)過(guò)：調(diào)整治療方案：氟康唑針首劑0.8，0.4 Qd聯(lián)合圖430圖43031313232333334344.2床邊胸片354.2床邊胸片35診療經(jīng)過(guò)4.6出院回當(dāng)?shù)乩^續(xù)治療?；顒?dòng)后稍感胸悶氣促，少量咳嗽，納可，大小便無(wú)殊。查體：神志清，精神尚可，雙側(cè)頸靜脈充盈，右肺呼吸音粗，可聞及少量干羅音。HR80次/分，律齊。雙下肢不腫。復(fù)查血常規(guī)Hb100g/L ,WBC12.2*10E9/L,N83.2%，HCRP 51.40mg/L。 36診療經(jīng)過(guò)4.6出院回當(dāng)?shù)乩^續(xù)治療。活動(dòng)后稍感胸悶氣促，少量咳出院診斷1.左肺毀損伴真菌感染 左側(cè)支氣管擴(kuò)張伴潰瘍 左側(cè)支氣管動(dòng)脈

10、大出血栓塞術(shù)后 窒息 II型呼吸衰竭 左全肺切除術(shù)后 2.失血性休克 3.右肺感染 雙側(cè)胸腔積液 4.急性左心衰竭 心律失常 快室率房顫 5.陳舊性肺結(jié)核。37出院診斷1.左肺毀損伴真菌感染 37經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)1.支氣管擴(kuò)張大咯血病人，病情急，來(lái)勢(shì)兇，預(yù)后差，易窒息。盡早插管，預(yù)防窒息，以維持生命體征。2.內(nèi)科保守治療無(wú)效，多科合作，盡早內(nèi)鏡、介入、手術(shù)，以免延誤病情。3.盡早、盡力尋求病原學(xué)診斷，幫助治療。38經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)1.支氣管擴(kuò)張大咯血病人，病情急，來(lái)勢(shì)兇，預(yù)后差，易大咯血的診治進(jìn)展 概念 咯血指喉以下部位出血（環(huán)狀軟骨為界），并咯出或吞咽。 大咯血指每次100ml，或24小時(shí)500ml。部分患

11、者出血后咽入胃或無(wú)力咯出積于氣道，數(shù)量不足反應(yīng)實(shí)際病灶，伴蒼白、冷汗、血壓下降等危重狀，仍視為大咯血。39大咯血的診治進(jìn)展 概念4040初步鑒別診斷41初步鑒別診斷414242進(jìn)一步鑒別診斷43進(jìn)一步鑒別診斷43咯血常見(jiàn)病因44咯血常見(jiàn)病因444545464647474848494950505151525253535454555556565757585859596060616162626363646465656666676768686969707071717272溫醒提示 以上僅供咯血的治療，絕不要忘記病因治療，盡快明確咯血的原因，從病因上治療才是根治。 不明原因、難治性咯血千萬(wàn)別忘了真菌感染！73