免疫抑制肺炎課件

1、淺談免疫受損宿主的肺部感染1淺談免疫受損宿主的肺部感染1青霉素的發(fā)現(xiàn)是醫(yī)學(xué)史上 里程碑意義的事件2青霉素的發(fā)現(xiàn)是醫(yī)學(xué)史上2The war against infectious diseases has been win U.S. Surgeon General 1969 TODAY每年因感染性疾病死亡的人數(shù)超過2000萬TB等一些已被控制的疾病“死灰復(fù)燃”3The war against infectious d免疫受損宿主immunocompromised hostICH腫瘤: 發(fā)病率升高與治療進(jìn)步自身免疫性和其他免疫相關(guān)性疾病器官移植突破和發(fā)展HIVAIDS流行 感染是影響ICH病程和預(yù)后

2、的最重要因素，肺是感染的主要靶器官。 4免疫受損宿主immunocompromised hostDefinition of immunocompromise“A state in which the response of the host to a foreign antigen is not normal”Immunocompromise can be congenital or acquired5Definition of immunocompromiseBasic immunologyNonspecificAnatomical barriers: 纖毛運(yùn)動(dòng)，酶，粘膜屏障等Immunol

3、ogy responses: 抗原遞呈作用，TLRs，j巨噬細(xì)胞和白細(xì)胞的吞噬作用，分泌性IgA等Specific6Basic immunologyNonspecific677a real challengeWide array of pathogensHigh mortality8a real challengeWide array of 不同類型ICH感染存在顯著差異細(xì)胞免疫損害：細(xì)胞內(nèi)病原體為主，奴卡菌、分支桿菌、軍團(tuán)菌，以及真菌、病毒體液免疫缺陷：Ig 缺乏或低下、補(bǔ)體減少、脾切除術(shù)后其肺部感染病原體主要是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等。 9不同類型ICH感染存在顯著差異細(xì)胞免疫損害：細(xì)胞

4、內(nèi)病原體為主不同類型ICH感染存在顯著差異WBC500mm3: 綠膿桿菌、大腸桿菌、克雷白桿菌等G-桿菌，真菌亦較常見。屏障破壞致防御機(jī)制損害：葡萄球菌、綠膿桿菌和毗鄰部位的定殖菌。 10不同類型ICH感染存在顯著差異WBC500S. pneumoniae200-500S. pneumoniae, TB50-200P. carinii, TB50P. carinii, CMV, MAC15Etiology of pneumonia in HIVStICH肺炎特點(diǎn)起病方式差別大，可隱匿，也有急驟起病，呈暴發(fā)性經(jīng)過發(fā)熱常為首發(fā)癥狀,高熱常見；咳嗽發(fā)生率不高，干咳為主16ICH肺炎特點(diǎn)起病方式差別大

5、，可隱匿，也有急驟起病，呈暴發(fā)性ICH 肺炎特點(diǎn)激素/免疫抑制劑可干擾甚至掩蓋臨床表現(xiàn)肺部體征不明顯X線表現(xiàn)與感染發(fā)展不同步病變以多葉為主, 粒缺者X-ray肺部炎癥可反應(yīng)輕微，17ICH 肺炎特點(diǎn)激素/免疫抑制劑可干擾甚至掩蓋臨床表現(xiàn)17ICH 肺炎特點(diǎn) 病情進(jìn)展多迅速：感染易播散，易引起重癥感染，病死率高感染病原體種類多：幾乎涵蓋所有致病微生物，混合感染多見，病變組織炎癥反應(yīng)少，病原體數(shù)量多18ICH 肺炎特點(diǎn) 病情進(jìn)展多迅速：感染易播散，易引起重癥感染The diagnostic approachWhat is the type of immunodeficiency?How profo

6、und is the immunosuppression?A thorough physical examination Non-invasive testsInvasive tests19The diagnostic approachWhat is免疫機(jī)制受損的認(rèn)定 原發(fā)性免疫防御機(jī)制缺損: 兒童反復(fù)呼吸道感染常提示。青年期才出現(xiàn)癥狀容易漏診，反復(fù)發(fā)作是其特點(diǎn)繼發(fā)性免疫損害: 多有明確基礎(chǔ)疾病和（或）免疫抑制藥物治療史;AIDS: 中青年患者的“非常感染都應(yīng)檢測(cè)HIV。 20免疫機(jī)制受損的認(rèn)定 原發(fā)性免疫防御機(jī)制缺損: 兒童反復(fù)呼吸道Need to consider:BacteriaLegi

7、onellaNocardiaMycobacteriaVirusesFungiP. cariniiBUT, in ICH “all bets are off” multiple pathologies do coexist21Need to consider:BacteriaBUT, Case 192/M，前列腺癌骨轉(zhuǎn)移。去世前10天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫3738，伴咳嗽、咯痰和呼吸困難，雙肺可聞及干濕性羅音。WBC 0.72109，N：91.4%，胸部X線提示雙下肺斑片影，診斷為雙下肺炎，給予抗菌藥物治療。 22Case 192/M，前列腺癌骨轉(zhuǎn)移。去世前10天出現(xiàn)發(fā)熱，Case 1尸檢病理霉菌性化膿

8、性肺炎（毛霉）伴血管侵犯血栓形成，肺梗死，真菌性肉芽腫性肺炎（隱球菌），吸入性肺炎（肺泡腔可見植物細(xì)胞和橫紋肌細(xì)胞 ），播撒性結(jié)核病，霉菌性腎膿腫，前列腺癌并脊椎、肋骨、肝、腎上腺及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 23Case 1尸檢病理霉菌性化膿性肺炎（毛霉）伴血管侵犯Case 283/M，因類天皰瘡長(zhǎng)期應(yīng)用強(qiáng)的松5 mgd-1治療，無其它基礎(chǔ)疾病。因發(fā)熱、腹痛、腹脹5天收入院，體溫達(dá)40，臨床考慮麻痹性腸梗阻，治療10天后死亡。尸檢病理：胃十二指腸潰瘍伴霉菌感染，腐蝕小動(dòng)脈引起消化道大出血，肝臟小灶性出血、壞死，邊緣見霉菌；病毒性肺炎繼發(fā)細(xì)菌感染，有包涵體并有透明膜形成 24Case 283/M，因類天皰瘡

9、長(zhǎng)期應(yīng)用強(qiáng)的松5 mgd-1Bacterial infection常見HAP細(xì)菌，耐藥：綠膿、大腸、不動(dòng)MRSA等肺炎鏈球菌：疫苗Noninvasive ventilation rather than traditional MV軍團(tuán)菌：更易形成空洞和胸腔積液奴卡氏菌：易發(fā)生于嚴(yán)重ICH中（肺、腦、皮膚或播散），肺部多形成空洞和/或膿胸，預(yù)后差。25Bacterial infection常見HAP細(xì)菌，耐藥：Tuberculosis粟粒性肺結(jié)核和播散性結(jié)核病多見MDRTBMAC-HIV/AIDS我國(guó)，任何原因的免疫抑制患者結(jié)核病均非常常見26Tuberculosis粟粒性肺結(jié)核和播散性結(jié)核病多

10、見我國(guó)，ICH與非ICH肺結(jié)核比較27ICH與非ICH肺結(jié)核比較27 肺外結(jié)核 播散性結(jié)核 PPD陽(yáng)性率低 治療效果差 MDR 年發(fā)病率5.57.9% The Deadly Partnership TB and HIV Today28 治療效果差The Deadly Partnership Viral infectionCMV, VZV,RSV, parainfluenza ,influenza 29Viral infectionCMV, VZV,RSV, pPneumonia and Death during Influenza Infection of Adults and Childre

11、n with Hematological Malignancy or Organ TX*Adapted from “Human Influenza” , KG Nicholson, Textbook of Influenza, 1998, review of literature thru 199830Pneumonia and Death during InfPCP1981.6月美國(guó)CDC: 洛杉磯和紐約男性同性戀中出現(xiàn)異常高發(fā)的PCP,共同特點(diǎn)是患者T淋巴細(xì)胞減少和功能低下。至1983年從患者中分離出HIV，從而確定PCP是HIV/AIDS的重要相關(guān)感染 31PCP1981.6月美國(guó)CDC

12、: 洛杉磯和紐約男性同性戀中出PCP-Patients at RiskAIDS at CD4 200.Congenital and acquired defects in cellular immunity.Organ transplantation recipients.Chemotherapy.Corticosteroids.Malnutrition.Premature birth.32PCP-Patients at RiskAIDS at CDSymptoms of Disease-PCPTriad of symptomsNon-productive, dry coughBreathle

13、ss-ness (dyspnea)FeverFujii, T. et al. Journal of Infection and Chemotherapy. 2007; 13:1-733Symptoms of Disease-PCPTriadDiagnosisGiemsa stainGomori methenamine Silver stain34DiagnosisGiemsa stainGomori meAIDS和非AIDS的PCP比較35AIDS和非AIDS的PCP比較35Empiric treatmentDifficult because of the broad differential

14、 diagnosisAggressive early diagnostic procedures should precede antimicrobial therapy 36Empiric treatmentDifficult bec幾個(gè)問題如何達(dá)到治療效果又避免不必要和盲目的聯(lián)合治療ICH：發(fā)熱+肺浸潤(rùn)：感染，非感染如何掌握ICH感染時(shí)的糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的使用：短暫停用或減量非感染因素引起多需加用或加大糖皮質(zhì)激素用量，鑒別非常重要37幾個(gè)問題如何達(dá)到治療效果又避免不必要和盲目的聯(lián)合治療37Imaging approachThe degree and type of immunosup

15、pression may have an impact Normal chest exam and CXR is possible（10%）Diffuse perihilar infiltratesPCP, CMV, LegionellaPulmonary nodulesFungi, Nocardia, mycobacteriaCavitary lesionsTB, invasive pulmonary aspergillosis38Imaging approachThe degree andCT- pulmonary infiltratets infection and noninfecti

16、ous: hemorrhage, drug-induced lung disease, pulmonary edema,pulmonary embolism febrile pneumonitis: drug-induced ,acute eosinophilic pneumonia ,OP, pulmonary vasculitis39CT- pulmonary infiltratets iDifferential diagnosis of pulmonary infiltrates in ICH感染因素Bacteria: 綠膿，金葡Fungi: 曲霉，毛霉，PCP，念珠菌屬Viruse:

17、CMV,VZV,RSV influenzaMycobacteria非感染因素Pulmonary edemaProgression of underlying diseaseRadiation toxicityDrug-induced diseaseDAHBOOPSecondary alveolar proteinosisTRALI(Transfusion-related acute lung injury)40Differential diagnosis of pulm34/M,AML, 結(jié)節(jié)，實(shí)變，磨玻璃，胸水， RSV36/F, allogeneic bone marrow transpl

18、antation 磨玻璃和磨玻璃樣結(jié)節(jié) CMV 4134/M,AML, 結(jié)節(jié)，實(shí)變，磨玻璃，胸水，36/F, a23/M, neutropenia following bone marrow transplantation 磨玻璃和實(shí)變Candida albicans 47/F, allogeneic bone marrow transplantationHalo sign +pleural effusionIA 4223/M, neutropenia following bo25/F, neutropenia(760/mm) following bone marrow transplantation air-crescentIA4325/F, neutrop