消化性潰瘍-專題知識宣教培訓(xùn)課件

1、學(xué)時安排及重點內(nèi)容 重點內(nèi)容PU發(fā)病機理：胃酸、HpPU臨床表現(xiàn)：癥狀、內(nèi)鏡PU藥物治療: PPI、原則學(xué)時: 3h學(xué)時安排及重點內(nèi)容 重點內(nèi)容胃潰瘍大體標本胃潰瘍大體標本基 本 概 念胃潰瘍（Gastric ulcer）胃角、胃竇、胃體、賁門、幽門管十二指腸潰瘍 （Duodenal ulcer）球部、球后胃底胃體胃竇賁門角切跡十二指腸胃小彎胃大彎“胃潰瘍”基 本 概 念胃潰瘍（Gastric ulcer）胃底PU 的 分 類DUGUCU部位病因PU 的 分 類DUGUCU部位病因容易混淆的概念糜爛潰瘍 （黏膜基層）復(fù)合性潰瘍（Complex ulcer）多發(fā)性潰瘍（Multiple ulce

2、r）對吻潰瘍 （Kiss ulcer）容易混淆的概念糜爛潰瘍 （黏膜基層）發(fā) 病 率1012Age: 2050M F（6:1）DU GU（3:1）Season發(fā) 病 率1012PU 發(fā) 生 機 理防御因子攻擊因子失衡幽門螺桿菌感染胃腸運動功能障礙易感因素PU 發(fā) 生 機 理防御因子攻擊因子失衡正常胃粘膜防御因子胃粘液HCO3-屏障胃粘液、粘液內(nèi)pH梯度細胞屏障：細胞膜及緊密連接胃粘膜屏障細胞再生胃粘膜血流量（GMBF）胃腸道激素Gastrin，CCK，Somatostatin，VIP，NO 正常胃粘膜防御因子胃粘液HCO3-屏障胃液胃粘液層粘液顆粒上皮細胞胃粘膜屏障胃液胃粘液層粘液顆粒上皮細胞

3、胃粘膜屏障攻 擊 因 子胃酸（H+）胃蛋白酶NSAIDs膽汁反流幽門螺桿菌攻 擊 因 子胃酸（H+）胃蛋白酶NSAIDs膽汁反流幽門螺胃黏膜細胞組成上皮細胞壁細胞（parietal cell）主細胞（chief cell）G細胞ECL細胞黏液H+PrepepsinGastrin組織胺胃黏膜細胞組成上皮細胞黏液主細胞壁細胞主細胞壁細胞消化性潰瘍-專題知識宣教培訓(xùn)課件胃酸分泌增多的原因壁細胞總數(shù)增多： parietal cell mass（PCM）壁細胞敏感性增強反饋機制缺陷迷走神經(jīng)張力增高胃酸分泌增多的原因壁細胞總數(shù)增多： 有效的鎮(zhèn)痛及抗炎藥物 世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用 每年超過10億張?zhí)幏?非處方用

4、藥（OTC） 每年消耗20億美元以上肌肉骨骼疾病冠心病Nonsteroidal Anti-inflammatory DrugsFosslien E. Ann Clin Lab Sci 1998 有效的鎮(zhèn)痛及抗炎藥物Nonsteroidal Anti-iNSAIDs 損傷機理局部刺激（H+）抑制COX-1活性細胞保護性PGs 5脂肪酶途徑O自由基 NSAIDs 損傷機理局部刺激（H+）NSAID-associated ulcer formationNSAID-associated ulcer formati 十二指腸液反流胃竇十二指腸協(xié)調(diào)性下降排空延緩 Gastrin H+ 潰 瘍堿性十二指腸內(nèi)

5、容物反流至胃 十二指腸液反流胃竇十二指腸協(xié)調(diào)性下降堿性十二指腸Helicobacter pylori , HpScience 2005, 310 (5745): 34Helicobacter pylori , HpScienc幽門螺桿菌感染1983. Warren, Marshall 首次培養(yǎng)成功 Campylobacter pylori, CP1990. Helicobacter pylori, Hp (Sydney) Hp PU?1994. Hp peptic ulcer, chronic gastitis, gastric cancer, MALT lymphoma (Los Angel

6、es)1998. Hp+, PU, CG Hp根除治療幽門螺桿菌感染1983. Warren, Mars幽門螺桿菌示意圖幽門螺桿菌示意圖消化性潰瘍-專題知識宣教培訓(xùn)課件消化性潰瘍-專題知識宣教培訓(xùn)課件消化性潰瘍-專題知識宣教培訓(xùn)課件Hp的地理分布Hp的地理分布Hp與 PU、胃炎及胃癌密切相關(guān)Hp與 PU、胃炎及胃癌密切相關(guān)Hp的致病因子 鞭毛 黏附素 尿素酶（Urease） VacA （致空泡變性細胞毒素） CagA （細胞毒素相關(guān)蛋白） 脂多糖Hp的致病因子 鞭毛NH2 O=C + H2O 2NH3 + CO2NH2 + H+ NH4+尿素酶（Urease）UreaseGastrin pHN

7、H2尿素酶（Urease）UreaseGastrin Hp的主要致病因子CagAVacACagPAIHp的主要致病因子CagAVacACagPAIVacA的空泡毒性VacA的空泡毒性 Hp致潰瘍機理 Hp致潰瘍機理Studies on CagA & VacAThe prevalence of CagA is high (90%) in H. pylori in ChinaBacteria with CagA and VacA positive is easier to cause peptic ulcerThe toxicity can be tested by a simple serum

8、antibody-based methodDu Y, Li ZS, et al. 1998Studies on CagA & VacAThe prevHp致潰瘍機理胃泌素分泌增加 泌酸增加上皮細胞分泌IL-1, 胃粘膜中性 IL-2, IL-8及TNF 粒細胞浸潤VacA、CagA 上皮細胞損傷Hp感染尿素酶產(chǎn)氨 胃粘膜屏障破壞PU “漏屋”學(xué)說Hp致潰瘍機理胃泌素分泌增加 泌H. pylori慢性胃炎消化性潰瘍胃 癌MALT淋巴瘤H. pylori慢性胃炎消化性潰瘍胃 癌MALT淋巴瘤Hp與消化性潰瘍 No Hp, No Acid, No Ulcer! No Acid, No Ulcer!H

9、p與消化性潰瘍 No Hp, No Acid, No UH+Pepsin防御H+PepsinH+Pepsin防御H+PepsinDuodenal ulcerH+防御H+H+防御H+Duodenal ulcerH+Pepsin防御H+Pepsin防御Gastric ulcerH+防御H+防御Gastric ulcer易感因素遺傳因素（O型血）飲食因素身心因素（情緒應(yīng)激）吸煙易感因素遺傳因素（O型血）病 理病理特征-慢性潰瘍部位DU：球部前壁GU：胃角、胃竇小彎病 理病理特征-慢性潰瘍消化性潰瘍-專題知識宣教培訓(xùn)課件消化性潰瘍-專題知識宣教培訓(xùn)課件組織學(xué)特征炎性滲出、壞死組織、纖維蛋白炎細胞浸潤層

10、肉芽組織纖維疤痕組織組織學(xué)特征炎性滲出、壞死潰瘍的病理描述數(shù)目大小GU：0.52.5cmDU：0.21.5cm2.5cm：巨大潰瘍形狀：圓形、類圓、線形、不規(guī)則形深度：淺粘膜層 深全層（穿透性潰瘍）潰瘍的病理描述數(shù)目 癥 狀上腹痛其他癥狀：腹脹、反酸、噯氣等 體 征緩解期：無明顯體征發(fā)作期：上腹部壓痛臨 床 表 現(xiàn) 癥 狀臨 床 表 現(xiàn)部位：中上腹、劍突下性質(zhì)：鈍痛、灼痛、脹痛、隱痛慢性節(jié)律性DU：餐后24h（饑餓痛、夜間痛）GU：餐后1/21h周期性 / 季節(jié)性腹痛的特點部位：中上腹、劍突下腹痛的特點特殊類型的潰瘍無癥狀潰瘍老年、小兒潰瘍幽門管潰瘍球后潰瘍吻合口潰瘍特殊類型的潰瘍無癥狀潰瘍實

11、驗室及輔助檢查H p 檢測大便潛血胃液分析胃內(nèi)24小時pH監(jiān)測胃泌素測定實驗室及輔助檢查H p 檢測侵入性胃粘膜Hp培養(yǎng)涂片染色尿素酶試驗PCR非侵入性血清Hp抗體檢測13C/14C-UBTHp的檢測方法侵入性Hp的檢測方法13C-尿素呼氣試驗13C-尿素呼氣試驗Hp的臨床診斷標準下列二項中任一項陽性者，則診斷Hp感染 Hp形態(tài)學(xué)（涂片或組織學(xué)染色）尿素酶依賴性試驗（RUT、13C或14C-UBT）Hp的臨床診斷標準下列二項中任一項陽性者，則診斷Hp感染 X 線 檢 查陽性率 ：8090%直接征象：龕影間接征象GU：痙攣性切跡、幽門痙攣、激惹現(xiàn)象、局部壓痛DU：畸形、花瓣樣X 線 檢 查陽性率

12、 ：8090%消化性潰瘍-專題知識宣教培訓(xùn)課件消化性潰瘍-專題知識宣教培訓(xùn)課件PU內(nèi)鏡表現(xiàn)Endoscopy優(yōu)點觀察PU形態(tài)、大小、形狀、部位判斷其病期（活動、愈合、疤痕）可作活檢，鑒別良、惡性作Hp檢測隨訪PU內(nèi)鏡表現(xiàn)Endoscopy優(yōu)點消化性潰瘍-專題知識宣教培訓(xùn)課件PU的內(nèi)鏡分期活動期（Active Stage 1，2）愈合期（Healing Stage 1，2）疤痕期（Scar Stage 1，2）PU的內(nèi)鏡分期活動期（Active Stage 1，2）胃體胃竇十二指腸胃底Normal view of stomach胃胃十胃Normal view of stomachGU at bo

13、dy-antrum jointA1A2GU at body-antrum jointA1A2GU at body-antrum jointH1H2GU at body-antrum jointH1H2GU at body-antrum jointS1S2GU at body-antrum jointS1S2GU at antrumGU at antrumNSAIDs-associated GUNSAIDs-associated GUBenign and malignant GUbenignmalignancyBenign and malignant GUbenignmDU at anterio

14、r wall A1A2DU at anterior wall A1A2DU at anterior wall H1H2DU at anterior wall H1H2DU at anterior wall S1S2DU at anterior wall S1S2DU with hemorrhage Dark blood clot DU with hemorrhage Dark blood Ulcer with active bleeding Ulcer with active bleeding 內(nèi)鏡下胃潰瘍注射止血治療內(nèi)鏡下胃潰瘍注射止血治療診斷及鑒別診斷診斷依據(jù) 典型病史：慢性、節(jié)律性、周期

15、性上腹部隱痛，局部壓痛等確 診：X線鋇餐及內(nèi)鏡檢查診斷及鑒別診斷診斷依據(jù) Differences between GU & DUGUDULesion Superficial; smooth margins; round, oval, or cone-shaped. PenetratingLocation Predominantly antrum, also in body and fundus of Stomach. First 1-2 cm of duodenumGastric secretion Normal or decreased. Increased.Incidence Greate

16、r in women. Peak age 5060 yr. More common in persons of lower socioeconomic status. Increased with smoking, drug, and alcohol use. Increased with incompetent pyloric sphincter. Increased with stress ulcers after severe burns, head trauma, and major surgery. Greater in men. Peak age 35-45 yr. Associa

17、ted with psychologic stress. Increased with smoking, drug, and alcohol use.Associated with other diseases (e.g., chronic obstructive pulmonary disease, pancreatic disease, hyperparathyroidism , Zollinger-Ellison syndrome, chronic renal failure).Differences between GU & DUGUD胃癌慢性胃炎非潰瘍性消化不良胃泌素瘤（卓-艾綜合征

18、）十二指腸炎膽囊炎、膽石癥鑒別診斷胃癌鑒別診斷oesophageal ulcerA hole in the lining of the oesophagus corroded by the acidic digestive juices secreted by the stomach cells. Age30, M:F=3:1Ulcer formation is related to H. pylori bacteria in the stomach, anti-inflammatory medications, and smoking cigarettes. Ulcer pain may n

19、ot correlate with the presence or severity of ulceration. Diagnosis is made with barium endoscopy. Complications of ulcers include bleeding and perforation. oesophageal ulcerA hole in theComplex ulcerSimultaneously occur in stomach and duodenum (GU+DU)5% in PUEasier to cause obstructionRare malignan

20、cyComplex ulcerSimultaneously ocUlcer of pyloric canalWithin 2cm area from pylorusSimilar to DU, High acidPost-meal painMore complicationsUlcer of pyloric canalWithin 2Postbulbar ulcer1%3% of DuM:F=1116:1Age: 2949With DU charactersWithin the proximal 2cm of the descending duodenum above the ampulla

21、of Vater Pain at night , back painBleedingPostbulbar ulcer1%3% of DuZollinger-Ellison Syndrome卓-艾氏綜合征（ZES）Gastrin tumors in the pancreas and duodenum, ulcers in the stomach and duodenum. The tumors secrete a hormone called gastrin that causes the stomach to produce too much acid, which in turn cause

22、s stomach and duodenal ulcers (peptic ulcers). Approximately 25 percent of ZES cases are associated with a genetic disorder called multiple endocrine neoplasia type 1Symptoms: include signs of peptic ulcers: burning pain in the abdomen; diarrhea; nausea; vomiting; fatigue; weakness; weight loss; and

23、 bleeding.Diagnosis: serum gastrin . BAO15mmol/h, MAO60 mmol/h, BAO/MAO0.6Treatment: PPI, refractory, surgeryZollinger-Ellison Syndrome卓-艾氏Stomal ulcerOccurred in the post-operation stomachM:F=7.9:1PainBleeding, perforationStomal ulcerOccurred in the po并 發(fā) 癥大出血（bleeding）幽門梗阻（pyloric obstruction） 穿孔（

24、perforation） 癌變（carcinomatous change） 并 發(fā) 癥大出血（bleeding）PU 轉(zhuǎn) 歸梗 阻愈 合癌 變出 血 穿 孔PU 轉(zhuǎn) 歸梗 阻愈 合癌 變出 血 穿 孔PU 的治療治療原則近期目標：解除癥狀，促進潰瘍愈合遠期目標：Hp根除，預(yù)防復(fù)發(fā)、并發(fā)癥PU 的治療治療原則一般治療休息飲食生活習慣一般治療休息PU的藥物治療抗酸劑抑酸劑（制酸劑）胃粘膜保護劑Hp根除藥物其他PU的藥物治療抗酸劑抗 酸 劑結(jié)合、中和H+，減少H+逆流提高胃液pH，降低胃蛋白酶活性抗 酸 劑結(jié)合、中和H+，減少H+逆流鋁碳酸鎂（達喜） Bayer鋁碳酸鈣（Rennie） Roche特

25、點復(fù)方制劑，作用快（510 min）副作用少咀嚼片，口味好抗 酸 劑鋁碳酸鎂（達喜） Bayer抗 酸 劑壁細胞泌酸機制及相應(yīng)拮抗劑示意圖壁細胞泌酸機制及相應(yīng)拮抗劑示意圖H2受體拮抗劑（）60年代，壁細胞上發(fā)現(xiàn)H2受體70年代，研制出第一代H2受體阻滯劑代表藥物：甲氰咪呱、泰胃美400mg 3 日, 400mg qN, 800mg qN4 8 W為一療程DU愈合率7080GU愈合率6673副作用 肝腎損害（輕度）H2受體拮抗劑（）60年代，壁細胞上發(fā)現(xiàn)H2受體H2受體拮抗劑（）80年代初，英Glaxo研制第二代H2受體 阻滯劑代表藥物：雷尼替丁，呋喃硝胺，善胃得 功效為西咪替丁的512倍口服，

26、150mg，2 日DU，8W，8595GU，8W，94特點 副作用少，服用方便H2受體拮抗劑（）80年代初，英Glaxo研制第二代H2受H2受體拮抗劑（）80年代中期，第三代H2受體阻滯劑代表藥物：法莫替?。ǜ呤孢_）功效為西咪替丁的50100倍，雷尼替丁的7倍20 mg，早晚各一或40 mg，qN6W，GU、DU愈合率達8090H2受體拮抗劑（）80年代中期，第三代H2受體阻滯劑已停用的抗?jié)兯幬镆阴Ｄ憠A拮抗劑 作用于M1受體 鹽酸哌侖西平（Pirenzepine） 5075mg，2 日；100150mg d 8W，DU、GU愈合率達90 副作用大 口干、視力模糊等 有20病人中途停藥 療效不

27、及H2受體阻滯劑Gastrin拮抗劑 谷丙胺0.4， 3 日，46W，愈合率6070療效不及H2受體阻滯劑已停用的抗?jié)兯幬镆阴Ｄ憠A拮抗劑 作用于M1受體H+-K+ATPase阻滯劑（proton pump inhibitor, PPI） 奧美拉唑（Omeprazole，20mg,洛賽克） 蘭索拉唑（Lansoprazole，30mg，達克普?。?潘托拉唑（Pantoprazole，40mg，潘妥洛克） 雷貝拉唑（Rabeprazole，10mg，波利特） 埃索美拉唑（Esomeprazole,20mg，耐信） H+-K+ATPase阻滯劑（proton pump inOmeprazole (

28、Losec)82年第一次應(yīng)用于臨床（Astra）最強的抑酸劑維持時間長：1823hDU、GU愈合率：2W，95；4W，100腹痛緩解率：13周內(nèi)95副作用：一般性癥狀注意：長期服用后，胃粘膜增生，發(fā)生類癌可能(大鼠) Gastrin 與類癌有關(guān)Omeprazole (Losec)82年第一次應(yīng)用于臨床（洛賽克靜脈滴注對健康人胃內(nèi)pH影響洛賽克靜脈滴注對健康人胃內(nèi)pH影響洛賽克膠囊口服對健康人胃內(nèi)pH影響洛賽克膠囊口服對健康人胃內(nèi)pH影響洛賽克靜脈滴注對健康人胃內(nèi) pH影響洛賽克靜脈滴注對健康人胃內(nèi) pH影響胃粘膜保護劑前列腺素衍生物（喜克潰）硫糖鋁（舒克菲）甘珀酸鈉（生胃酮）鉍劑（德諾、得樂）

29、鋁碳酸鎂（達喜）替普瑞酮（施維舒）夏硅鋁酸鹽（思密達）谷氨酰胺（麥滋林 - S顆粒）瑞巴比特（膜固思達，Mucosta）胃粘膜保護劑前列腺素衍生物（喜克潰）Hp根除治療抗Hp治療適應(yīng)癥Hp陽性NUDHp陽性DU不論初次，復(fù)發(fā)，還是制酸維持治療Hp陽性GUHp相關(guān)性胃惡性病變Hp陽性慢性胃炎Hp根除治療抗Hp治療適應(yīng)癥Hp根除治療 最理想的Hp根除方案應(yīng)為：療程7天根除率90副反應(yīng)10%20）除PPI+CBS+TET+MET方案外，不用含MET的方案PPI+CLA+AMORBC+CLA1997年國際推薦方案高甲硝唑耐藥（10%20）1997年國際推薦方案高克拉霉素耐藥（510）不用含CLA的方案

30、CBS+TET+METPPI+AMO+METPPI+CBS+TET+MET高甲硝唑和克拉霉素耐藥PPI+CBS+TET+MET1997年國際推薦方案高克拉霉素耐藥（510）國內(nèi)現(xiàn)行Hp根除方案PPI三聯(lián)療法Hp根除率 療法 Hp根除率（）陳壽坡等 奧美拉唑 20mg bid 7d 89.6(43/48) 克拉霉素 500mg bid 7d AMO 100mg bid 7d胡品津等 蘭索拉唑 30mg bid 7d 93.7(22/29) 克拉霉素 500mg bid 7d 甲硝唑 400mg bid 7d國內(nèi)現(xiàn)行Hp根除方案PPI三聯(lián)療法Hp根除率國內(nèi)現(xiàn)行Hp根除方案含呋喃唑酮和克拉霉素的短程

31、三聯(lián)療法Hp根除率 療法 Hp根除率()CBS 240mg bid7d 92.6(25/27)克拉霉素 250mg bid7d 呋喃唑酮 100mg bid7d 蘭索拉唑 30mg qd7d 90.0(27/30)克拉霉素 250mg bid7d呋喃唑酮 100mg bid7d 國內(nèi)現(xiàn)行Hp根除方案含呋喃唑酮和克拉霉素的短程三聯(lián)療法Hp根克拉仙呋喃唑酮蘭索拉唑克拉仙阿莫西林奧美拉唑克拉仙甲硝唑蘭索拉唑Hp清除率(%)克拉仙克拉仙克拉仙Hp清除率(%)根除Hp可顯著降低十二指腸潰瘍的復(fù)發(fā)率 學(xué)者 年份 隨訪 病例 (月)Coghlan 1987 12 39Marshall 1988 12 70R

32、auws 1990 12 36Hentschel 1993 12 99Bianchi 1993 12 27Rauws 1990 12 38Bayerdorffer 1992 18 52Sung 1994 12 61Collins 1991 24 60Schutze 1993 24 99Louw 1995 24 27十二指腸潰瘍復(fù)發(fā)率（根除Hp可顯著降低十二指腸潰瘍的復(fù)發(fā)率 學(xué)者 根除Hp可顯著降低胃潰瘍的復(fù)發(fā)率 學(xué)者 年份 隨訪 病例數(shù) （月）Tatsuta 1990 3 29 Graham 1992 12 -Bayerdorffer 1993 12 -Labenz 1994 12 50Karita 1994 12 30Seppala 1994 12 159Sung 1995 12 45Louw 1996 12 38Hp陽性Hp陰性胃潰瘍復(fù)發(fā)率（）根除Hp可顯著降低胃潰瘍的復(fù)發(fā)率 學(xué)者 清除Hp可顯著降低潰瘍出血的復(fù)發(fā)率P 0.05n=31n=44n=31n=51出血復(fù)發(fā)率（）清除Hp可顯著降低潰瘍出血的復(fù)發(fā)率P 0.05n=31今后H.pylor