痛風與高尿酸血癥診治進展課件

1、痛風與高尿酸血癥 診治現(xiàn)狀和進展2021/8/171痛風與高尿酸血癥2021/8/171Dr. J Rogers1500 B. C.2021/8/172Dr. J Rogers2021/8/172 血尿酸、高尿酸血癥、痛風 臨床表現(xiàn)和診斷 治療現(xiàn)狀和進展2021/8/173 血尿酸、高尿酸血癥、痛風2021/8/173血尿酸: 人類（靈長類）嘌呤體內(nèi)代謝的終末產(chǎn)物2021/8/174血尿酸: 人類（靈長類）嘌呤體內(nèi)代謝的終末產(chǎn)物2021/8/高尿酸血癥血中的飽和濃度：男：416mol/L (7.0mg/dl) 女：357mol/L(6.0mg/dl)生理功能不明臨床檢測的是空腹血尿酸水平202

2、1/8/175高尿酸血癥血中的飽和濃度：男：416mol/L (7.0痛風 尿酸鹽在組織中沉積導致的臨床綜合征 關(guān)節(jié)：急性炎癥反應(yīng) 軟組織（如軟骨）：無炎癥反應(yīng)2021/8/176痛風 尿酸鹽在組織中沉積導致的臨床綜合征2021/8/176血尿酸急劇波動血尿酸突然：尿酸結(jié)晶在滑液中沉淀尿酸鹽；血尿酸突然：痛風石溶解，釋放出不溶性針狀結(jié)晶。尿酸鹽結(jié)晶趨化白細胞，吞噬后釋放炎性因子和水解酶炎癥急性發(fā)作。2021/8/177血尿酸急劇波動2021/8/1772021/8/1782021/8/1782021/8/1792021/8/179 單體尿酸鈉結(jié)晶沉積 痛風發(fā)作 痛風石 痛風腎病 尿酸結(jié)晶沉積

3、腎結(jié)石和腎結(jié)石所致的梗阻性腎病和腎功不全2021/8/1710 單體尿酸鈉結(jié)晶沉積2021/8/17102021/8/17112021/8/17112021/8/17122021/8/17122021/8/17132021/8/1713 血尿酸、高尿酸血癥、痛風 臨床表現(xiàn)和診斷 治療現(xiàn)狀和進展2021/8/1714 血尿酸、高尿酸血癥、痛風2021/8/1714 痛風前期（無癥狀高尿酸血癥期） 急性期（痛風） 慢性期常伴冠心病、腦血管和高血壓等疾病，約25的痛風患者死于心臟和血管意外2021/8/1715 痛風前期（無癥狀高尿酸血癥期）2021/8/1715 痛風（1/5） 高尿酸血癥腎病 伴

4、發(fā)疾病 高尿酸血癥的危害2021/8/1716 痛風（1/5） 高尿酸血癥的危害2021/8/1716 尿酸水平 痛風發(fā)病率 9.08.0 % 7.08.90.5 % 420mol/l（不能作為診斷痛風的主要依據(jù)） 40急性痛風患者血尿酸正常 10成年男性和絕經(jīng)后女性血尿酸高于正常 關(guān)節(jié)液、痛結(jié)石抽吸物：尿酸鹽結(jié)晶 1/5 CPPD有雙折射 所有的磷酸鹽有雙折射 做培養(yǎng)2021/8/1739實驗室檢查 血尿酸：420mol/l（不能作為診斷痛風的主2021/8/17402021/8/17402021/8/17412021/8/17412021/8/17422021/8/1742X線檢查 軟組織

5、腫脹 關(guān)節(jié)軟骨緣破壞 骨質(zhì)鑿蝕樣缺損 骨髓內(nèi)痛風石沉積2021/8/1743X線檢查 軟組織腫脹2021/8/17432021/8/17442021/8/17442021/8/17452021/8/1745 診 斷具備以下三項中一項者可以確診 關(guān)節(jié)液有尿酸鹽結(jié)晶 痛風石 典型的臨床表現(xiàn)Wallace Sletal.Arthritis Rheuma,1977,20:895-9002021/8/1746 診 斷具備以下三項中一項者可以確診Wallace Sl痛風的ACR診斷標準1次以上急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作炎癥表現(xiàn)在1日內(nèi)達高峰單關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)發(fā)紅第一跖趾關(guān)節(jié)腫痛累及第一跖趾關(guān)節(jié)的單側(cè)發(fā)作單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累可疑

6、痛風石高尿酸血癥X線，關(guān)節(jié)內(nèi)不對稱性腫脹X線，骨皮質(zhì)下囊變不伴骨糜爛關(guān)節(jié)液無菌生長2021/8/1747痛風的ACR診斷標準1次以上急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作2021/8/17痛風診斷具備以下三項者亦可確診 典型急性發(fā)作單關(guān)節(jié)炎之后有一無癥狀間歇期 持續(xù)的高尿酸血癥 用秋水仙堿治療關(guān)節(jié)炎可迅速緩解（不是唯一）2021/8/1748痛風診斷具備以下三項者亦可確診2021/8/1748痛風診斷的一些問題多關(guān)節(jié)、癥狀輕、較慢性的痛風：尿酸鹽晶體關(guān)節(jié)內(nèi)找到晶體，但無痛風急性發(fā)作痛風石，但無急性痛風史（老年女性，有服用利尿劑或NSAIDs者）2021/8/1749痛風診斷的一些問題多關(guān)節(jié)、癥狀輕、較慢性的痛風：尿酸

7、鹽晶體22021/8/17502021/8/17502021/8/17512021/8/1751急性痛風關(guān)節(jié)炎的特點：單關(guān)節(jié)炎、劇痛、紅腫、6-12h達到最高峰。關(guān)節(jié)液或痛風石中存在典型的尿酸鹽晶體是診斷痛風的金標準，但對具有痛風關(guān)節(jié)炎典型表現(xiàn)者，單純通過臨床表現(xiàn)進行診斷也應(yīng)是準確的。高尿酸血癥患者可終生不發(fā)作痛風性關(guān)節(jié)炎，反之，一部分患者在關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期血尿酸水平正常。2021/8/1752急性痛風關(guān)節(jié)炎的特點：單關(guān)節(jié)炎、劇痛、紅腫、6-12h達到最急性痛風性關(guān)節(jié)炎可與感染同時存在，因此，當懷疑存在化膿性關(guān)節(jié)炎時，即使已證實關(guān)節(jié)內(nèi)有尿酸鹽結(jié)晶，仍需行革蘭氏染色和關(guān)節(jié)液培養(yǎng)，明確是否合并化膿

8、性關(guān)節(jié)炎。應(yīng)對痛風的危險因素進行評估，包括代謝綜合征（肥胖，高血糖，高血脂，高血壓），慢性腎病，用藥史，家族史及生活習慣等。2021/8/1753急性痛風性關(guān)節(jié)炎可與感染同時存在，因此，當懷疑存在化膿性關(guān)節(jié) 血尿酸、高尿酸血癥、痛風 臨床表現(xiàn)和診斷 治療現(xiàn)狀和進展2021/8/1754 血尿酸、高尿酸血癥、痛風2021/8/1754 教育和基礎(chǔ)治療 急性期（痛風）治療 預防發(fā)作 控制血尿酸水平 伴發(fā)病的防治2021/8/1755 教育和基礎(chǔ)治療2021/8/1755 疾病教育 控制體重：控制飲食和鍛煉（目前最為重要） 改變飲食習慣：限制“紅肉”、酗酒和高嘌呤飲食等 避免勞累、創(chuàng)傷等 藥物：噻嗪

9、類利尿劑、CyA等 VitC （500 mg/d) 多飲水 堿化尿液2021/8/1756 疾病教育2021/8/1756痛風患者飲食及生活方式推薦肥胖病人應(yīng)減重，達到BMI的正常范圍飲食指南保持健康的飲食習慣完全禁食限制攝入鼓勵食用戒煙嘌呤含量高的動物內(nèi)臟牛肉、羊肉、豬肉；嘌呤含量高的海鮮低脂/脫脂乳制品運動高糖飲料大量天然甜果汁；糖、甜飲料及甜點；鹽，包括沙司和肉汁蔬菜多飲水過量飲酒（急性痛風關(guān)節(jié)炎頻發(fā)或病情進展期疾病控制不好時禁止飲酒）酒類（特別是白酒和啤酒）2021/8/1757痛風患者飲食及生活方式推薦肥胖病人應(yīng)減重，達到BMI的正常范2021/8/17582021/8/1758 患

10、者依從性差 教育不夠，習慣難改，治療周期長，用藥多 降血尿酸初期增加痛風的發(fā)作可能2021/8/1759 患者依從性差2021/8/1759 教育和基礎(chǔ)治療 急性期（痛風）治療 預防發(fā)作 控制血尿酸水平 伴發(fā)病的防治2021/8/1760 教育和基礎(chǔ)治療2021/8/17602021/8/17612021/8/1761秋水仙堿：治療劑量接近胃腸反應(yīng)劑量，治療窗口窄0.5mg/4-6小時，總量4 mg18小時左右起效骨髓抑制、肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)損傷 NSAIDs：前24小時大劑量，7-10天減停皮質(zhì)激素：越來越常用，注意伴發(fā)病強的松30-50mg/d，5-7天遞減完；肌注長效激素（德保松）2021

11、/8/1762秋水仙堿：2021/8/1762 癥狀未完全緩解前毋使用降尿酸藥物 延緩關(guān)節(jié)炎時間 引起新的發(fā)作 足夠療程 不是“治愈” 2021/8/1763 癥狀未完全緩解前毋使用降尿酸藥物2021/8/17632021/8/17642021/8/1764 教育和基礎(chǔ)治療 急性期（痛風）治療 預防發(fā)作 控制血尿酸水平 伴發(fā)病的防治2021/8/1765 教育和基礎(chǔ)治療2021/8/1765 糾正高尿酸血癥前開始 NSAIDs：起效快，有一定副作用秋水仙堿：0.5mg 1-2次/d，3-6月 1y62%1-2y16%2-5y11%5-10y6%10y內(nèi)無發(fā)作5%2021/8/1766 糾正高尿

12、酸血癥前開始 1y62%1-2y16%2-5y12021/8/17672021/8/17672021/8/17682021/8/1768 教育和基礎(chǔ)治療 急性期（痛風）治療 預防發(fā)作 控制血尿酸水平 伴發(fā)病的防治2021/8/1769 教育和基礎(chǔ)治療2021/8/1769高尿酸血癥的危害血 尿 酸 升 高沉積于關(guān)節(jié)沉積于腎臟刺激血管壁損傷胰腺B細胞痛風性關(guān)節(jié)炎痛風性腎病尿酸結(jié)石動脈粥樣硬化誘發(fā)或加重糖尿病關(guān)節(jié)變形尿 毒 癥加重冠心病高血壓2021/8/1770高尿酸血癥的危害血 尿 酸 升 高沉積于關(guān)節(jié)沉積于腎臟刺激血降尿酸治療指征 反復發(fā)作關(guān)節(jié)炎 痛風石 尿酸性腎結(jié)石、 尿酸性腎病 廣泛痛風

13、石沉積 一般治療后仍明顯升高712021/8/1771降尿酸治療指征 反復發(fā)作關(guān)節(jié)炎712021/8/1771血尿酸水平維持在6.0mg/dL以下。預防因血尿酸突然降低而誘發(fā)急性痛風發(fā)作的風險，建議患者服用能將血尿酸維持在目標水平的最低劑量。目標治療：treating to target目標值 6mg/dl (360umol/L)改善癥狀、體征的目標值 5mg/dl (300umol/L)2021/8/1772血尿酸水平維持在6.0mg/dL以下。目標治療：treati2021/8/17732021/8/1773 促尿酸排泄藥物 減少尿酸生成藥物 轉(zhuǎn)化尿酸為尿囊素2021/8/1774 促尿酸

14、排泄藥物2021/8/17742021/8/17752021/8/1775 笨溴馬隆、丙璜舒等 作用較弱 注意水化和堿化尿液 GRF有影響：年齡80 無腎結(jié)石 藥物相互作用：阿司匹林80mg/d 24小時尿酸排泄900mg促尿酸排泄藥物2021/8/1776 笨溴馬隆、丙璜舒等促尿酸排泄藥物2021/8/1776外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內(nèi)源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg尿酸池(1200mg)腸內(nèi)分解200mg/日進入尿酸池60%參與代謝（每天排泄約5001000mg)2/31/32021/8/1777外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內(nèi)源性尿酸80%20%每天產(chǎn)笨溴馬隆作用部位20

15、21/8/1778笨溴馬隆作用部位2021/8/1778 促尿酸排泄藥物 減少尿酸生成藥物 轉(zhuǎn)化尿酸為尿囊素2021/8/1779 促尿酸排泄藥物2021/8/17792021/8/17802021/8/1780別嘌呤醇及其代謝產(chǎn)物（氧嘌呤醇）次黃嘌呤黃嘌呤尿酸血尿酸尿尿酸黃嘌呤氧化酶抑制 減少生成2021/8/1781別嘌呤醇及其代謝產(chǎn)物（氧嘌呤醇）次黃嘌呤尿酸血尿酸黃嘌呤氧化100mg/d，逐漸加量，預防痛風發(fā)作1-4周加量100mg，可達800mg（一般300mg）消化道反應(yīng)，肝功異常藥物相互作用：硫嘌呤、硫唑嘌呤腎功不全時減量 皮疹：輕重不一，嚴重者剝脫性皮炎，尤其與青霉素類抗生素合用

16、時（機制不清）別嘌砱醇過敏反應(yīng)：發(fā)熱、皮疹、腎功不全、肝功不全、噬酸細胞血癥等2021/8/1782100mg/d，逐漸加量，預防痛風發(fā)作2021/8/17822021/8/17832021/8/17832021/8/17842021/8/17842021/8/17852021/8/17852021/8/17862021/8/17862021/8/17872021/8/17872021/8/17882021/8/17882021/8/17892021/8/17892021/8/17902021/8/17902021/8/17912021/8/17912021/8/17922021/8/1792

17、2021/8/17932021/8/17932021/8/17942021/8/17942021/8/17952021/8/17952021/8/17962021/8/1796非布索坦的推薦起始劑量為40mg/d，兩周后可加量至80mg/d。別嘌呤醇和非布索坦不能聯(lián)合使用。2021/8/1797非布索坦的推薦起始劑量為40mg/d，兩周后可加量至80mg 促尿酸排泄藥物 減少尿酸生成藥物 轉(zhuǎn)化尿酸為尿囊素2021/8/1798 促尿酸排泄藥物2021/8/17982021/8/17992021/8/17992021/8/171002021/8/171002021/8/171012021/8/171012021/8/171022021/8/17102對于難治性痛風或痛風石性痛風的患者可選擇使用Pegloticase該藥經(jīng)靜脈給藥，風險較大，應(yīng)在專業(yè)醫(yī)生的指導下使用2021/8/17103對于難治性痛風或痛風石性痛風的患者可選擇使用Peglotic2021/8/171042021/8/17104難治性痛風的判定難治性痛風的治療1、非布索坦和別嘌醇在發(fā)生藥物不耐受、不良事件或首次達單藥最大濃度療效仍不理想時，可相互替換1、無明確病因的高尿酸血癥2、規(guī)范治療無明顯改善3、治療后難以達到目標血尿酸濃度（XO