癡呆風(fēng)險因子控制培訓(xùn)課件培訓(xùn)課件

1、癡呆風(fēng)險因子控制培訓(xùn)課件癡呆風(fēng)險因子控制培訓(xùn)課件2癡呆風(fēng)險因子控制培訓(xùn)課件2癡呆風(fēng)險因子控制培訓(xùn)課件我國人口的老化千人(WHO, 1998)3癡呆風(fēng)險因子控制培訓(xùn)課件我國人口的老化千人(WHO, 1998)3癡呆風(fēng)險因子控制培4癡呆風(fēng)險因子控制培訓(xùn)課件4癡呆風(fēng)險因子控制培訓(xùn)課件2000年歐洲癡呆和卒中的患病患病率發(fā)病率 癡呆3 286 000824 000卒中2 700 000536 000Launer and Hofman. Neurology 2000;54:S1-S3.5癡呆風(fēng)險因子控制培訓(xùn)課件2000年歐洲癡呆和卒中的患病5癡呆風(fēng)險因子控制培Rocca, 2000 - EURODEM癡

2、呆,卒中和PD的患病6癡呆風(fēng)險因子控制培訓(xùn)課件癡呆,卒中和PD的患病6癡呆風(fēng)險因子控制培訓(xùn)課件我國南北方癡呆患病與歐洲比較張振馨 Arch Neurol 20047癡呆風(fēng)險因子控制培訓(xùn)課件我國南北方癡呆患病與歐洲比較張振馨 Arch Neurol 我國香港地區(qū)老年人群癡呆患病率%(Chiu HFK et al, Neurology 1998; 50: 1002-1009)年齡8癡呆風(fēng)險因子控制培訓(xùn)課件我國香港地區(qū)老年人群癡呆患病率%(Chiu HFK et 9癡呆風(fēng)險因子控制培訓(xùn)課件9癡呆風(fēng)險因子控制培訓(xùn)課件Distribution of Dementia TypesMild cognitiv

3、e impairmentDementia with Lewy bodiesVascularMixedOtherAlzheimersmildAlzheimersmoderateAlzheimerssevereOverall, Alzheimers disease accounts for just over half of all dementia significantly more than any other form. About two fifths of all patients are in each of the mild and moderate stages, and the

4、 remaining fifth are in the severe stageSource: Icon and Landis, Fall 2000Alzheimers disease15%2%14%13%1%22%55%11%22%10癡呆風(fēng)險因子控制培訓(xùn)課件Distribution of Dementia Types我國癡呆類型的患病率(Liu L, et al, Dementia Geriatr Cog Disorders 2003; 15: 226-230)11癡呆風(fēng)險因子控制培訓(xùn)課件我國癡呆類型的患病率(Liu L, et al, DemenAD的疾病進(jìn)展0123456789診斷后年

5、數(shù)認(rèn)知能力功能行為問題照料時間0%100%疾病進(jìn)展的變化12癡呆風(fēng)險因子控制培訓(xùn)課件AD的疾病進(jìn)展0123456789診斷后年數(shù)認(rèn)知能力0%10AD的病因假說家族性AD早老素-1早老素-2APP突變apoE4 Down綜合征APP生成增加APP異常剪切（外傷）（apoE4）（老化）（其它）散發(fā)ADA生成增加A沉積 淀粉樣形成炎性斑微管-tau 蛋白tau 蛋白異常磷酸化PHF 形成NFT神經(jīng)元死亡 癡呆13癡呆風(fēng)險因子控制培訓(xùn)課件AD的病因假說家族性AD早老素-1早老素-2APP突14癡呆風(fēng)險因子控制培訓(xùn)課件14癡呆風(fēng)險因子控制培訓(xùn)課件AD中的SP和NFT(Cummings JL, Cole

6、G. JAMA 2002; 287: 2335-2338)15癡呆風(fēng)險因子控制培訓(xùn)課件AD中的SP和NFT(Cummings JL, Cole GCan we manage dementia or dementia associated with cerebrovascular disease?YES預(yù)防給患者和家屬以教育和支持對癥治療16癡呆風(fēng)險因子控制培訓(xùn)課件Can we manage dementia or deme癡呆的危險因子 不可控制的因素年齡、女性、神經(jīng)變性性疾病家族史、頭外傷史、氧化應(yīng)激史、ApoE4基因型、腦白質(zhì)病變、小頭（腦容積和海馬體積）、營養(yǎng)差、受教育程度低 血管性危險

7、因素高/低血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥、淀粉樣血管病、血栓性因素、高纖維蛋白原水平、高血粘度、高同型半胱氨酸血癥、吸煙、酗酒、腦血管畸形 其他因子 抑郁癥狀，MCI17癡呆風(fēng)險因子控制培訓(xùn)課件癡呆的危險因子 不可控制的因素17癡呆風(fēng)險因子控制培訓(xùn)課件危險因素影響AD病理變化的可能途徑年齡、Down綜合征、ApoE4、女性、頭外傷、教育程度低胞外斑塊、淀粉樣蛋白胞內(nèi)NFT突觸喪失神經(jīng)元死亡神經(jīng)遞質(zhì)缺陷雌激素缺乏自由基興奮性毒性炎癥MCI癡呆Clin. Geriatr. 1999;7:4418癡呆風(fēng)險因子控制培訓(xùn)課件危險因素影響AD病理變化的可能途徑年齡、Down綜合征、Ap認(rèn)知功能損害的血管危

8、險因素的證據(jù)病理研究CBF研究流行病學(xué)臨床研究19癡呆風(fēng)險因子控制培訓(xùn)課件認(rèn)知功能損害的血管危險因素的證據(jù)病理研究19癡呆風(fēng)險因子控制病理學(xué)和CBF研究證據(jù)尸檢AD腦發(fā)現(xiàn)有多種微血管改變(內(nèi)皮,平滑肌和基膜);患者腦內(nèi)微血管病變同AD的標(biāo)志一樣多患者腦毛細(xì)血管上的葡萄糖載體-1明顯減少AD的病理變化與腦的葡萄糖、氧代謝下降一致SP和NFT尚未形成的年輕Down綜合征患者腦內(nèi)已有類似AD的微血管病變AD有rCBF減少,且在神經(jīng)變性之前已發(fā)生，而不是繼發(fā)于神經(jīng)變性;老年斑本身并不引起代謝下降20癡呆風(fēng)險因子控制培訓(xùn)課件病理學(xué)和CBF研究證據(jù)尸檢AD腦發(fā)現(xiàn)有多種微血管改變(內(nèi)皮,SPECT和PET隨

9、訪無癡呆的記憶減退 (MCI)者，有海馬區(qū)CBF下降者2年后發(fā)生AD的危險明顯高于無海馬區(qū)CBF下降者ChEI、雌激素、抗炎劑和propentofylline等藥物均有改善CBF作用40%-70%的AD病人出現(xiàn)CT/MRI上的腦白質(zhì)病變約1/3的臨床診斷AD病人病理檢查為混合性癡呆21癡呆風(fēng)險因子控制培訓(xùn)課件SPECT和PET隨訪無癡呆的記憶減退 (MCI)者，有海馬Snowdon的“nun研究”證明血管因素直接加重AD的臨床表現(xiàn)22癡呆風(fēng)險因子控制培訓(xùn)課件Snowdon的“nun研究”證明血管因素直接加重AD的臨床流行病學(xué)研究Gorelick（1997）認(rèn)為血管因素增加AD的發(fā)病Rotter

10、dam研究對7000余例癡呆和非癡呆老年人群隨訪,發(fā)現(xiàn)血管性危險因素與AD相關(guān)FINMONICA研究隨訪1449例人群21年,發(fā)現(xiàn)高血壓和高膽固醇增加AD和MCI發(fā)病,兩者并存則危險更高蘇格蘭的 Leiden 85-plus研究隨訪599例85歲以上人群,沒有血管危險因素者的平均MMSE為26,有危險因素者為24(p=0.003)23癡呆風(fēng)險因子控制培訓(xùn)課件流行病學(xué)研究Gorelick（1997）認(rèn)為血管因素增加AD幾乎各種血管性危險因素不僅在AD的起病時存在,而且在癡呆起病前數(shù)十年即存在隨訪1270例老年人6年,發(fā)現(xiàn)有大動脈硬化(脈壓增高)者發(fā)生AD的危險顯著增加(Ann NY Acad S

11、ci 1997; 826: 128-46 )卒中,心臟病和動脈粥樣硬化是最重要的危險因素 流行病學(xué)研究24癡呆風(fēng)險因子控制培訓(xùn)課件幾乎各種血管性危險因素不僅在AD的起病時存在,而且在癡呆起病血壓與認(rèn)知功能障礙Staessen and Birkenhager. Hypertension. 2004;44:612-613.Elias PK,et al. Hypertension. 2004;44:631-636.25癡呆風(fēng)險因子控制培訓(xùn)課件血壓與認(rèn)知功能障礙Staessen and Birkenha高血壓對注意功能的影響-6-5-4-3-2-10Low SBP(n = 95)Normal SBP(

12、n = 170)High SBP(n = 59)10-年中數(shù)字符號試驗評分變化Swan. Neurology 1998;51:98693衰退26癡呆風(fēng)險因子控制培訓(xùn)課件高血壓對注意功能的影響-6-5-4-3-2-10Low SBFramingham 研究中2032例55-89歲人群中,舒張壓每增高10mmHg,則認(rèn)知評分下降0.13-0.07舒張壓水平與邏輯記憶、視覺再認(rèn)、倒背數(shù)字和延遲邏輯記憶4個分測驗的成績呈獨立負(fù)相關(guān)觀察人群在AD起病前3,6,9,12,15年和起病后3年的體重與血壓,發(fā)現(xiàn)平均體重在AD起病前下降,而血壓在起病后不久亦下降.高血壓與癡呆27癡呆風(fēng)險因子控制培訓(xùn)課件Fram

13、ingham 研究中高血壓與癡呆27癡呆風(fēng)險因子控制高血壓與癡呆Honolulu-Asia老化研究發(fā)現(xiàn):舒張壓為9094mmHg的人群2026年后發(fā)生癡呆的OR為3.8 (1.38.7)舒張壓為95 mmHg的人群發(fā)生癡呆的OR為4.3 (1.710.8)中年高血壓者36年后發(fā)生AD,其腦內(nèi)NFT比沒有高血壓的同齡AD者多28癡呆風(fēng)險因子控制培訓(xùn)課件高血壓與癡呆Honolulu-Asia老化研究發(fā)現(xiàn):28癡呆Gothenburg地區(qū)研究、東Boston地區(qū)研究、Uppsala研究、EURO-SYST研究和血管性老化流行病學(xué)研究（Neurol 1999；53：1948）均表明高血壓（包括單純的高

14、SP或高DP）與認(rèn)知功能損害或癡呆的發(fā)生有密切的聯(lián)系，控制高血壓則可以減慢認(rèn)知功能損害的速度。高血壓與癡呆29癡呆風(fēng)險因子控制培訓(xùn)課件Gothenburg地區(qū)研究、東Boston地區(qū)研究、UppGuo Z et al. Arch. Neurol. 1999;56:991瑞典的Kungsholmen研究隨訪1526例75歲以上人群3年，其中225人有癡呆，1301無癡呆。服降壓藥者（n=651，84%服利尿劑）中，癡呆發(fā)生率低于未服者無癡呆者中，服降壓藥者癡呆發(fā)生率低于未服者服鈣通道阻斷劑或阻斷劑也降低AD發(fā)病，但主要在高血壓人群癡呆者中，未服利尿劑者的的MMSE年下降速度比服用者快2倍高血壓與

15、癡呆30癡呆風(fēng)險因子控制培訓(xùn)課件Guo Z et al. Arch. Neurol. 199法國Tzourio 等觀察1373例59-71歲居民2和4年的血壓與認(rèn)知功能的關(guān)系,并評價高血壓治療的影響血壓水平與4年后的認(rèn)知功能下降相關(guān)(OR,2.9;1.65.0) 接受高血壓治療者的認(rèn)知功能下降的相對危險性是1.9(0.34.9),而未接受治療者則高達(dá)4.3(2.18.8)高血壓與癡呆31癡呆風(fēng)險因子控制培訓(xùn)課件法國Tzourio 等觀察1373例59-71歲居民2和4年Syst-Eur研究19個國家106 中心3228例60 歲人群坐位 SBP 160-219 DBP 95 mm Hg治療-

16、10-40 mg/d 尼群地平和/或5-20 mg/d 依拉普利及利尿劑癡呆的發(fā)病率下降50% (7.7-3.8/%o-年)Syst-Eur 255% NNT: 1000 患者/5年= 20 例F. Forette et al: Lancet 1998;352:1347-1351 Arch Intern Med 200232癡呆風(fēng)險因子控制培訓(xùn)課件Syst-Eur研究19個國家106 中心3228例60 近來的幾項大樣本前瞻研究發(fā)現(xiàn)型DM與癡呆的發(fā)生有關(guān)隨訪4.8年,DM者認(rèn)知評分達(dá)到損害范圍的危險增加隨訪3和4年,DM者認(rèn)知功能衰退的速度增加Flicker L, Almeida O, Acr

17、es J, et al. Neurobiol Aging. 2004;25:394. Charoonruk G, Munger R, Wengreen H, et al. Neurobiol Aging. 2004;25:475. Mintzer J. Effects of diabetes mellitus and other early CVD risk factors on change in cognitive function later in life. Neurobiol Aging. 2004;25:477 糖尿病與癡呆33癡呆風(fēng)險因子控制培訓(xùn)課件近來的幾項大樣本前瞻研究發(fā)現(xiàn)型

18、DM與癡呆的發(fā)生有關(guān)FlicYoshitake (1998)研究示DM者的AD危險高2倍Arvantitakis(2004)的研究則提示DM者AD危險是非DM者的1.6-2倍Rita(2002)的研究對2574例人群觀察,發(fā)現(xiàn):型DM者的AD發(fā)病危險增高為ApoE4基因型的型DM者腦中NFT和SP明顯增加糖尿病與癡呆34癡呆風(fēng)險因子控制培訓(xùn)課件Yoshitake (1998)研究示DM者的AD危險高2倍糖尿病與癡呆Chicago Rush大學(xué)研究869例神職人員8年,發(fā)現(xiàn)在控制了年齡,性別和受教育程度后,有DM者發(fā)生AD的危險仍比無DM者增加73%, 且不受APOE基因型的影響.以色列進(jìn)行的3

19、5年隨訪發(fā)現(xiàn)DM可以明顯地增加癡呆的發(fā)生（Neurobiol aging 2002）35癡呆風(fēng)險因子控制培訓(xùn)課件糖尿病與癡呆Chicago Rush大學(xué)研究869例神職人員糖尿病患病率Decarli C,Miller BL,Swan GE,etal.Arch Neurol,2001,58(4):643-647 糖尿病與癡呆36癡呆風(fēng)險因子控制培訓(xùn)課件糖尿病患病率Decarli C,Miller BL,Swa在人體的研究表明:糖尿病患者csf中炎癥標(biāo)志和A-42水平高 轉(zhuǎn)基因鼠中:胰島素抵抗容易增加分泌酶活性而導(dǎo)致A形成Fishel M, Montine T, Wang Q, et al. Ne

20、urobiol Aging. 2004;25:362. Wang J, Pasinetti GM. Insulin resistance promotes beta amyloid peptide generation in the brain of a mouse model of Alzheimers disease. Neurobiol Aging. 2004;25:39. 糖尿病與癡呆37癡呆風(fēng)險因子控制培訓(xùn)課件在人體的研究表明:Fishel M, Montine T, 血脂與AD芬蘭的研究、Uppsala研究和Honolulu-Asia 老化研究證明中年期的高膽固醇血癥伴隨有增高的癡

21、呆或MCI的發(fā)生率。癡呆的發(fā)病與飲食中飽和脂肪酸的攝取量有關(guān):芬蘭的21年的研究發(fā)現(xiàn)在APOE4基因攜帶者中,用多不飽和脂肪酸代替飽和脂肪酸飲食者的癡呆發(fā)病危險下降38癡呆風(fēng)險因子控制培訓(xùn)課件血脂與AD芬蘭的研究、Uppsala研究和Honolulu-血脂與ADVLDL-R基因5不翻譯端三核苷酸重復(fù)的多態(tài)性與癡呆發(fā)生有關(guān)（Neurol 2001；56：1183）比較1800例尸檢AD病人腦中amyloid水平與生前血膽固醇水平的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)膽固醇水平提高10%，則AD的風(fēng)險增加2倍，且與APOE4型有關(guān)（Refolo 2002）。Womens Health Study 中,對4081例65歲以上

22、女性的認(rèn)知隨訪,發(fā)現(xiàn)HDL水平在60-75mg/dl者的AD危險下降50%39癡呆風(fēng)險因子控制培訓(xùn)課件血脂與ADVLDL-R基因5不翻譯端三核苷酸重復(fù)的多態(tài)性與癡呆風(fēng)險因子控制培訓(xùn)課件培訓(xùn)課件細(xì)胞內(nèi)膽固醇抑制分泌酶的糖基化。Statin則增加Amyloid的清除（Lancet 2000；356：162）動物實驗中,用高膽固醇飲食喂養(yǎng)的動物的記憶和學(xué)習(xí)能力下降,同時有增多的AD病理改變用高膽固醇飲食喂養(yǎng)轉(zhuǎn)基因鼠或用藥物降脂,發(fā)現(xiàn)高血漿膽固醇會增加AapoE蛋白的表達(dá)及腦內(nèi)淀粉樣肽的聚集動物經(jīng)他汀治療后學(xué)習(xí)和記憶能力提高,信號分子表達(dá)增加,增強海馬長程電位,可能還有其他作用血脂與AD41癡呆風(fēng)險因

23、子控制培訓(xùn)課件細(xì)胞內(nèi)膽固醇抑制分泌酶的糖基化。Statin則增加Amyl卒中與AD哥倫比亞大學(xué)隨訪1766例卒中患者7年,發(fā)現(xiàn)AD的年發(fā)病率為5.2%,對照人群為4%,HR為1.6; 相對危險度隨血管危險因素而增高(高血壓 2.28,糖尿病4.59,心臟病1.95) Arch Neurol 2003;60:1707-1712 42癡呆風(fēng)險因子控制培訓(xùn)課件卒中與AD哥倫比亞大學(xué)隨訪1766例卒中患者7年,發(fā)現(xiàn)AD的卒中促發(fā)AD的臨床發(fā)病,一項研究發(fā)展AD患者的皮質(zhì)微梗死達(dá)32.4%,而對照者僅為2.5%(Stroke 2002; 33: 1986-92 )對1015例60-90歲無癡呆者研究示基

24、線期有silent卒中者AD的危險增加2倍(N Engl J Med 2003; 348: 1215-22 )分析皮質(zhì)下腔隙梗死者的MRI和PET,發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)葡萄糖代謝低下而非海馬萎縮與認(rèn)知損害更為相關(guān)(Arch Neurol 1999; 56: 809-14 )卒中與AD43癡呆風(fēng)險因子控制培訓(xùn)課件卒中促發(fā)AD的臨床發(fā)病,一項研究發(fā)展AD患者的皮質(zhì)微梗死達(dá)3心臟病與AD流行病學(xué)研究表明心肌梗死,房顫和充血性心衰是AD的危險因素約50%的CABG手術(shù)者術(shù)后有認(rèn)知損害,多數(shù)持續(xù)達(dá)5年以上,提示之前已有持續(xù)的腦損害 N Eng J Med 2001; 344: 395-402 Neurology 1

25、990; 40: 1102-06 Stroke 1997; 28: 316-21 44癡呆風(fēng)險因子控制培訓(xùn)課件心臟病與AD流行病學(xué)研究表明心肌梗死,房顫和充血性心衰是ADAD的腦缺血作用缺血事件低灌注（缺血、微梗死）皮質(zhì)和白質(zhì)病變細(xì)胞死亡APP/ACAA/NFT/nbM消失VCIAD其他因素遺傳環(huán)境進(jìn) 展45癡呆風(fēng)險因子控制培訓(xùn)課件AD的腦缺血作用缺血事件低灌注（缺血、微梗死）皮質(zhì)和白質(zhì)病變加促腦變性性改變和認(rèn)知功能衰退的危險因素（Research Pract Alz Dis 2000;5:27）流行病學(xué)和臨床病理學(xué)研究已證實血管風(fēng)險因素是AD和VAD的風(fēng)險因素。它們在老化過程中，相互作用，增

26、加癡呆的頻度和嚴(yán)重度。輕微認(rèn)知功能損害（MCI）和伴隨的抑郁癥狀也是重要的風(fēng)險因素。46癡呆風(fēng)險因子控制培訓(xùn)課件加促腦變性性改變和認(rèn)知功能衰退的危險因素（Resea 腦灌注不足、認(rèn)知功能衰退和癡呆的危險因素（Meyer JS,Li Y,Neurobiol Aging 2000；21：161）我們隨訪224例神經(jīng)和認(rèn)知功能正常的健康人群（平均年齡59.5歲）4.3年（1.2-17.3年）。隨訪后認(rèn)知功能正常183例，認(rèn)知功能衰退41例，包括MCI22例和癡呆19例。可能加促腦神經(jīng)變性或萎縮性變化的危險因素：年齡、性別、受教育程度、TIA病史、高血壓、心臟病、高脂血癥、糖尿病、吸煙、酗酒、頭外傷史

27、、絕經(jīng)期后無雌激素替代、腦血管病或神經(jīng)變性性疾病家族史。 47癡呆風(fēng)險因子控制培訓(xùn)課件 腦灌注不足、認(rèn)知功能衰退和癡呆的危險因素47癡呆風(fēng)險因子 結(jié)果：有認(rèn)知功能損害者年齡大，TIA、高血壓、糖尿病和心臟病病史顯著高于認(rèn)知正常組。兩組在腦萎縮指數(shù)、腦室擴大、總白質(zhì)體積、腦白質(zhì)和灰質(zhì)稀疏,總白質(zhì)密度、總腦血流和額葉皮質(zhì)血流方面相差顯著。多變量相關(guān)分析表明：高血壓與腦萎縮和皮質(zhì)下低灌注相關(guān)；高脂血癥與皮質(zhì)稀疏相關(guān)；吸煙與皮質(zhì)稀疏和CBF下降相關(guān)；TIA與深部白質(zhì)低灌注相關(guān)。48癡呆風(fēng)險因子控制培訓(xùn)課件 結(jié)果：48癡呆風(fēng)險因子控制培訓(xùn)課件 小結(jié) 在腦老化過程中，加速的腦萎縮、腦白質(zhì)萎縮、腦皮質(zhì)和白質(zhì)的密度降低伴隨有認(rèn)知功能的降低。 這種神經(jīng)變性性改變可因TIA、高血壓和高脂血癥而加快。所有這些改變