白血病教學(xué)(版)課件

1、目的和要求1.掌握急性白血病的臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷標(biāo)準(zhǔn)，治療原則2.熟悉急性白血病FAB分型，聯(lián)合化療的原則，完全緩解的概念目的和要求1.掌握急性白血病的臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷標(biāo)準(zhǔn)概 述概 述概念是一類造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病,因白血病細(xì)胞自我更新增強(qiáng)、增殖失控、分化障礙、凋亡受阻，而停滯在細(xì)胞發(fā)育的不同階段。在骨髓和其他造血組織中，白血病細(xì)胞大量增生累積，使正常造血受抑制并浸潤(rùn)其他器官和組織。概念是一類造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病,因白血病細(xì)胞自我更新增白血病教學(xué)(版)課件根據(jù)白血病細(xì)胞的成熟程度和自然病程，將白血病分為急性和慢性二大類。AL：分化停滯在較早階段，多為原始及早期幼稚

2、細(xì)胞，病情發(fā)展迅速，自然病程僅幾月。CL：分化停滯在較晚階段，多為較成熟幼稚細(xì)胞和成熟細(xì)胞，病情發(fā)展緩慢，自然病程數(shù)年。根據(jù)白血病細(xì)胞的成熟程度和自然病程，將白血病分為急性和慢性二（2）依據(jù)主要受累的細(xì)胞系列分為： 急性白血病急性淋巴細(xì)胞白血病 （acute lymphaoblastic leukemia, ALL） 急性髓細(xì)胞白血病 （acute nonlymphaoblastic leukemia, AML） 慢性白血病慢性髓細(xì)胞白血病 （ chronic myeloid leukemia,CML） 慢性淋巴細(xì)胞白血病 （chronic lymphaoblastic leukemia, C

3、LL） 少見類型白細(xì)胞（2）依據(jù)主要受累的細(xì)胞系列分為： 急性白血病發(fā)病情況我國(guó)2.76/10萬。AL比CL多見。AML最多，其次ALL，CML, CLL少見。成人以AML多，兒童以ALL多.我國(guó)CLL少，CML多。發(fā)病情況我國(guó)2.76/10萬。病因和發(fā)病機(jī)制一、生物因素 主要是病毒和免疫異常。病毒感染機(jī)體后，整合到宿主細(xì)胞DNA內(nèi)，一旦在某些理化因素作用下被激活表達(dá)誘發(fā)白血??；或直接致病.病因和發(fā)病機(jī)制一、生物因素二、物理因素： 各種射線，X、射線等。機(jī)理：大劑量照射可致骨髓抑制、機(jī)體免疫力下降，DNA突變，斷裂和重組，導(dǎo)致白血病發(fā)生。二、物理因素：三、化學(xué)因素化學(xué)物質(zhì)：苯類?；瘜W(xué)藥物：烷化

4、劑、氯霉素、保泰松等，具致染色體畸形變作用。三、化學(xué)因素四、遺傳因素有家族性白血病的報(bào)道。Downs綜合征（21三體）白血病發(fā)病率高。四、遺傳因素五、其他血液病 MDS、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等。五、其他血液病Etiology&Pathogenesis Environmental factors Acquired diseasesLesions to the DNAClonal expansionEtiology&Pathogenesis Environm各種原因致單個(gè)細(xì)胞原癌基因決定性的突變導(dǎo)致克隆性的異常造血細(xì)胞生成；進(jìn)一步的遺傳學(xué)改變可能涉及一個(gè)或多個(gè)癌基因的激活和抑癌基因的失活，從而導(dǎo)致

5、白血病。白血病的發(fā)生有二個(gè)過程：各種原因致單個(gè)細(xì)胞原癌基因決定性的突變導(dǎo)致克隆性的異常造急性白血?。ˋL）急性白血病概念A(yù)L是造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，發(fā)病時(shí)骨髓中異常的原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞（白血病細(xì)胞）大量增殖并抑制正常造血，廣泛浸潤(rùn)肝、脾、淋巴結(jié)等各種臟器。主要表現(xiàn)有：貧血、出血、感染和浸潤(rùn)等征象。概念A(yù)L是造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，發(fā)病時(shí)骨髓中異常的原始4、毛細(xì)胞白血?。℉CL）。加用化療提高CR率，或用于CR后的治療，加用化療可減少ATRA副作用。四、急性粒細(xì)胞缺乏癥恢復(fù)期：共同點(diǎn)：白細(xì)胞減低，可見幼稚粒細(xì)胞；Sokal(1984)以骨髓復(fù)發(fā)多見，髓外復(fù)發(fā)多見于CNS及睪丸，除HSC

6、T外：除ph染色體外又出現(xiàn)其他染色體異常，如+8、雙ph染色體等。H 3-4mg/d VD d15或72、伊馬替尼：尿酸增高，積聚在腎小管，引起阻塞發(fā)生尿酸性腎病。5080%患者有染色體異常。我國(guó)CLL少，CML多。應(yīng)用廣譜抗生素，藥敏結(jié)果后調(diào)正。功能。進(jìn)行性脾大（肋下6cm）；1、病毒感染引起的淋巴細(xì)胞增多。（四）防治尿酸性腎?。汗撬柽M(jìn)行性衰竭：貧血和（或）血小板減少出現(xiàn)或加重。M2（急性粒細(xì)胞白血病部分分化型）：M2=M2a，M2b異常中幼粒為主。CD19+、HLA-DR+首選，抑制DNA合成，有起效快，持續(xù)時(shí)間短特點(diǎn)。分 類一、FAB分類：AL分為ALL和AML（一）AML：M0（急性髓

7、細(xì)胞白血病微分化型）M1（急性粒細(xì)胞白血病未分化型）M2（急性粒細(xì)胞白血病部分分化型）：M2=M2a，M2b異常中幼粒為主。4、毛細(xì)胞白血?。℉CL）。分 類一、FAB分類：M3（急性早幼粒細(xì)胞白血病，APL）M4（急性粒一單細(xì)胞白血病，AMML）M5（急性單核細(xì)胞白血病，A MOL），M5a、M5bM6（紅白血病，EL）M7（急性巨核細(xì)胞白血病，AMel）M3（急性早幼粒細(xì)胞白血病，APL）（二）ALL L1：以小原幼淋為主 L2：以大原幼淋為主 L3：（Burkitt型），以大原、幼淋為主，大小較一致，胞內(nèi)有明顯空泡，漿嗜鹼性染色深。（二）ALL二、MICM分類： WHO髓系和淋巴腫瘤分類

8、法將患者臨床特點(diǎn)與形態(tài)學(xué)和細(xì)胞化學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)結(jié)合起來，即MICM分型。強(qiáng)調(diào)細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)的分類。二、MICM分類：臨床表現(xiàn)多數(shù)起病急一、正常骨髓造血功能受抑表現(xiàn)： （一）貧血 （二）發(fā)熱 白血病本身 ;繼發(fā)感染。 （三）出血 血小板減少； 凝血異常； 白血病細(xì)胞在血管中淤滯及浸潤(rùn)； 感染。 臨床表現(xiàn)多數(shù)起病急白血病教學(xué)(版)課件Anemia Hemorrhage InfectionAnemia二、白血病細(xì)胞增殖浸潤(rùn)的表現(xiàn)： （一）肝、脾、淋巴結(jié)腫大，ALL多見?？v膈淋巴結(jié)腫大常見于T-ALL。（二）骨骼和關(guān)節(jié) 常有胸骨下段局部壓痛?？沙霈F(xiàn)關(guān)節(jié)、骨骼疼痛，尤以兒童多

9、見。骨髓壞死時(shí)，可引起骨骼劇痛。（三）眼部 粒細(xì)胞白血病形成的粒細(xì)胞肉瘤或綠色瘤常累積骨膜，以眼眶部位最常見，可引起眼球突出、復(fù)視或失明。二、白血病細(xì)胞增殖浸潤(rùn)的表現(xiàn)：（四）口腔和皮膚 M4、M5多見，牙齦增生、腫脹；皮膚藍(lán)灰色斑丘疹。（五）中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSL）常發(fā)生在治療后緩解期，是由于化療藥物難以通過血腦屏障，隱藏 在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的白血病細(xì)胞不能被有效殺滅所致。以ALL最常見，兒童尤甚，其次為M4、M5和M2。（六）睪丸 無痛性腫大，多為一側(cè)性，多見于ALL緩解后的幼兒和青年，是僅次于CNSL的髓外復(fù)發(fā)的根源。（四）口腔和皮膚 M4、M5多見，牙齦增生、腫脹；皮膚藍(lán)灰實(shí)驗(yàn)室檢查一

10、、血象： WBC大多增多，10109/L為白細(xì)胞增多性白血病，少數(shù)5109/L,BM中淋巴細(xì)胞40%，并根據(jù)免疫學(xué)標(biāo)志，可診斷與分類。A 2-3g/m2.Hb為正細(xì)性，pt 尤晚期可極度減少。Infection0956(血小板1500時(shí)，否則0)烷化劑，作用于早期祖細(xì)胞故起效慢，用藥后23w后WBC才減少，停藥后WBC減少可持續(xù)24W，故應(yīng)掌握好劑量。溝通路徑 66231932（O）4、毛細(xì)胞白血?。℉CL）。骨髓中原粒或原淋+幼淋或原單+幼單20%；進(jìn)行性脾大（肋下6cm）；形成BCR-ABL融合基因，其編碼蛋白主要為P210，具酪氨酸激酶活性致粒細(xì)胞不斷增殖并抑制凋亡，導(dǎo)致CML發(fā)生。濃紅

11、、血小板懸液。合基因仍陽(yáng)性。白血病的癥狀與體征消失；CyCD3+ 、CD7+二、感染致白細(xì)胞異常：共同點(diǎn)：白細(xì)胞異常增高或減低。P 同前 4WWBC，一般20109/L，晚期增高明顯，分類中性粒細(xì)胞顯著增多，可見各階段粒細(xì)胞，其中中性中幼、晚幼和桿狀粒細(xì)胞居多，原粒10%，Eos、Bas增多。診斷標(biāo)準(zhǔn)：FAB提出原始細(xì)胞占全部骨髓有核細(xì)胞（ANC）20%。二、骨髓象 是診斷AL的主要依據(jù)和必做檢查。 診斷標(biāo)準(zhǔn)：FAB提出原始細(xì)胞占全部骨髓有核細(xì)胞（ANC）20%。 “裂孔”現(xiàn)象：骨髓有核細(xì)胞顯著增生，以原始細(xì)胞為主，而較成熟中間階段的細(xì)胞缺如，并殘留少量成熟粒細(xì)胞。 低增生性AL：骨髓增生低下

12、，但原始細(xì)胞仍占30%以上； Auer小體:僅見于AML，有獨(dú)立診斷意義。5、伴循環(huán)絨毛淋巴細(xì)胞的脾淋巴瘤。二、骨髓象 Marrow findingsNormal bone marrow AML marrow Marrow findingsNormal bone mar 三、細(xì)胞化學(xué) 協(xié)助形態(tài)學(xué)鑒別各類白血病常見AL的細(xì)胞化學(xué)鑒別ALL急粒急單白血病POX（-）分化差原始細(xì)胞(-)(+)分化好原始細(xì)胞(+)(+)(-)(+)PAS（+）成塊或顆粒狀(-)或(+),彌漫性淡紅色(-)或(+),彌漫淡紅色或顆粒狀NAE（-）(-)或(+)NaF抑制5109/L,BM中淋巴細(xì)胞40%，并根據(jù)免疫學(xué)標(biāo)

13、志，可診斷與分類。鑒別要點(diǎn)：骨髓中原始細(xì)胞不增多，幼紅細(xì)胞PAS反應(yīng)為陰性。M1（急性粒細(xì)胞白血病未分化型）除ph染色體外又出現(xiàn)其他染色體異常，如+8、雙ph染色體等。0956(血小板1500時(shí)，否則0)AL是造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，發(fā)病時(shí)骨髓中異常的原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞（白血病細(xì)胞）大量增殖并抑制正常造血，廣泛浸潤(rùn)肝、脾、淋巴結(jié)等各種臟器。Sokal(1984)以骨髓復(fù)發(fā)多見，髓外復(fù)發(fā)多見于CNS及睪丸，除HSCT外：M6（紅白血病，EL）（六）睪丸 無痛性腫大，多為一側(cè)性，多見于ALL緩解后的幼兒和青年，是僅次于CNSL的髓外復(fù)發(fā)的根源。P 同前 4W一、骨髓增生異常綜合征：共同點(diǎn)：貧血

14、、出血、感染；肝、脾、淋巴結(jié)腫大；WBC、正常、，Hb、PLT，血片可見幼稚細(xì)胞；鑒別要點(diǎn)：骨髓中幼稚細(xì)胞200109/L，稱高白細(xì)胞性白血病，可產(chǎn)生白細(xì)胞瘀滯癥，表現(xiàn)為：呼吸困難、低氧血癥、呼吸窘迫、反應(yīng)遲鈍、言語(yǔ)不清、顱內(nèi)出血等。一、一般治療處理原則：緊急應(yīng)用血細(xì)胞分離機(jī)單采清除過高的白細(xì)胞，然后化療；在基本治療同時(shí)應(yīng)用聯(lián)合化療；化療前短期預(yù)處理后再行聯(lián)合治療： ALL用地米10mg/m2.VD. AML用羥基脲1.5-2.5g/q6h，約36h，然后進(jìn)行聯(lián)合化療。處理原則：（二）防治感染 宜住層流病房或消毒隔離病房。應(yīng)用G-CSF或GM-CSF縮短粒缺時(shí)間。 已有發(fā)熱，作相應(yīng)培養(yǎng)并進(jìn)行經(jīng)

15、驗(yàn)性抗生素治療。應(yīng)用廣譜抗生素，藥敏結(jié)果后調(diào)正。（二）防治感染（三）成分輸血支持： 濃紅、血小板懸液。為防止異體免疫反應(yīng)，可采用白細(xì)胞濾器，為預(yù)防強(qiáng)化療后輸血引起的GVHD，可行血液照射。（三）成分輸血支持：（四）防治尿酸性腎?。?尿酸增高，積聚在腎小管，引起阻塞發(fā)生尿酸性腎病。 處理：多飲水、水化（24h補(bǔ)液），使尿量150ml/m2/h。 堿化：口服蘇打或輸蘇打、抑制尿酸合成：別嘌呤醇。 急性腎衰時(shí)按急性腎衰處理。（四）防治尿酸性腎?。海ㄎ澹┚S持營(yíng)養(yǎng)： 注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)平衡，進(jìn)食高蛋白、高熱量、易消化食物，靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。（五）維持營(yíng)養(yǎng)：二、抗白血病治療（一）治療策略：分誘導(dǎo)緩解

16、治療與緩解后治療二階段。 1、誘導(dǎo)緩解治療： 目的是使患者迅速獲得CR，化療是主要方法。二、抗白血病治療不明原因血小板進(jìn)行性減少或增加；三、細(xì)胞化學(xué) 協(xié)助形態(tài)學(xué)鑒別各類白血病男/男，女/男，女/女骨髓活檢顯示膠原纖維顯著增生。診斷標(biāo)準(zhǔn)：FAB提出原始細(xì)胞占全部骨髓有核細(xì)胞（ANC）20%。結(jié)合臨床表現(xiàn)，外周血中持續(xù)性單克隆性淋巴細(xì)胞5109/L,BM中淋巴細(xì)胞40%，并根據(jù)免疫學(xué)標(biāo)志，可診斷與分類。Ara-c 100mg/m2.多數(shù)源于B細(xì)胞：小鼠玫瑰花結(jié)試驗(yàn)陽(yáng)性，SMIg弱陽(yáng)性，CD5、CD19、CD20、CD21陽(yáng)性；對(duì)原有治療有效藥物變無效。（三）眼部 粒細(xì)胞白血病形成的粒細(xì)胞肉瘤或綠色

17、瘤常累積骨膜，以眼眶部位最常見，可引起眼球突出、復(fù)視或失明。分化差原始細(xì)胞(-)(+)小兒ALL，WBC50109/L預(yù)后好；CD10+、 CyIg+d VD，d17應(yīng)用G-CSF或GM-CSF縮短粒缺時(shí)間。鑒別要點(diǎn)：骨髓中原幼稚細(xì)胞不增多?？墒?%的CML CP者BCR-ABL融合基因轉(zhuǎn)陰。M2（急性粒細(xì)胞白血病部分分化型）：M2=M2a，M2b異常中幼粒為主。持續(xù)淋巴細(xì)胞增多。MCR者生存時(shí)間延長(zhǎng)。 CR的概念：白血病的癥狀與體征消失；外周血N1.5109/L,plt100109/L，分類中無白血病細(xì)胞；BM中，原粒+早幼粒（原+幼單或原+幼淋）5%；紅系及巨核系列正常；無髓外白血病。不明

18、原因血小板進(jìn)行性減少或增加； CR的概念：2、緩解后治療： 目的是爭(zhēng)取長(zhǎng)期無病生存（DFS）和痊愈，主要手段為化療和HSCT。2、緩解后治療：（二）ALL的治療：1、誘導(dǎo)緩解治療： 以VP方案為基本方案，有VDP、VDLP或VDLP基礎(chǔ)上加用其它藥物或HD-MTX，同時(shí)需作CNSL防治。如：VP方案： VCR 2mg，1/w, VD2-3w pred 1mg/kg/日，分次，po2-3w（二）ALL的治療：VDP方案： V 同前 4W D DNR ，30mg/m2 /d 隔周用3d 4W P 同前 4W VDLP方案： V 同前 4W D 同前 4W L 門冬酰胺酶 10000u/d10d（1

19、9-28d） P 同前 4WVDP方案：VDLP+CTX或Ara-c，HD-MTX等。CNSL的防治： ALL有較高的CNSL發(fā)生率，尤L3者，在誘導(dǎo)期間或CR后均應(yīng)作：a、鞘注：地塞米松+MTX或Ara-cb、頭顱照射c、HD-MTX或HD-Ara-cd、HD-MTX或HD-Ara-c+照射或鞘注。VDLP+CTX或Ara-c，HD-MTX等。2、緩解后治療： 為鞏固強(qiáng)化及維持治療。未作allo-HSCT者療程3年，有：HD-Ara-c：間斷用。副作用主要有小腦共濟(jì)失調(diào)等。HD-MTX: 間斷用，副作用主要有粘膜炎，肝腎損害等。2、緩解后治療：6MP+MTX：鞏固強(qiáng)化間隙用于維持。allo-

20、HSCT：用于預(yù)后差CR者及復(fù)發(fā)難治者。復(fù)發(fā)的其它治療： 以骨髓復(fù)發(fā)多見，髓外復(fù)發(fā)多見于CNS及睪丸，除HSCT外：6MP+MTX：鞏固強(qiáng)化間隙用于維持。骨髓復(fù)發(fā)：原方案或HD-Ara-c+二線藥；髓外復(fù)發(fā)： CNSL：用HD-Ara-c或HD-MTX聯(lián)合 CNS照射或鞘注。 睪丸白血?。赫丈?全身化療。骨髓復(fù)發(fā)：原方案或HD-Ara-c+二線藥；（三）AML的治療：1、誘導(dǎo)緩解治療：（1）普遍采用的方案：DA（3+7）方案： DNR（D）柔紅霉素45mg/m2.d.VD，d13 Ara-c（A）阿糖胞苷100mg/m2.d.VD，d17（三）AML的治療：MA： 用Mito代替DNR，效相等

21、，心臟毒性低。 Mito（M） 8-12mg/m2.d VD d13 A 同前。IA：CR率高 IDA（I） 12mg/m2.d VD，d13 Ara-c（A） 200mg/m2.d VD，d17MA：pred 1mg/kg/日，分次，po2-3w應(yīng)在CP期待血象及體征控制后盡早進(jìn)行。Campath-1H（阿來組單抗）主要是病毒和免疫異常。D 同前 4W聯(lián)合化療：經(jīng)濟(jì)差，年大或有并發(fā)癥者，甚至減量。5080%患者有染色體異常。一、白細(xì)胞瘀滯癥的緊急處理：三、免疫治療：主要是單抗治療：掌握急性白血病的臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷標(biāo)準(zhǔn)，治療原則d、HD-MTX或HD-Ara-c+照射或鞘注。用法：3

22、75mg/(m2.600mg/d.六、CML晚期的治療：烷化劑，作用于早期祖細(xì)胞故起效慢，用藥后23w后WBC才減少，停藥后WBC減少可持續(xù)24W，故應(yīng)掌握好劑量。血與髓中淋巴細(xì)胞增多，3個(gè)區(qū)域的淋巴組織腫大。4、毛細(xì)胞白血?。℉CL）。用法：2530mg/m2.血與髓中淋巴細(xì)胞增多，3個(gè)區(qū)域的淋巴組織腫大。M5（急性單核細(xì)胞白血病，A MOL），M5a、M5bIAE：CR率高 I 同前 A 同前 Vp-16（E） 10mg/d vd d1-5HD-Ara-c方案：延長(zhǎng)CR期 A 2-3g/m2.q12h6d，VD pred 1mg/kg/日，分次，po2-3wIAE：CHA方案：國(guó)內(nèi)常用 H

23、 3-4mg/d VD d15或7 Ara-c 100mg/m2.d VD d17HA方案：國(guó)內(nèi)常用（2）APL的治療：ATRA： 用于ph或PML/RAR陽(yáng)性者，促分化治療 量：25-45mg/m2.d ，po至CR。加用化療提高CR率，或用于CR后的治療，加用化療可減少ATRA副作用。（2）APL的治療：副作用： a. 維甲酸綜合征 b.高白細(xì)胞綜合征 c.高顱壓綜合征 d.其它：副作用：砷劑： 促凋亡及分化，尤對(duì)高白細(xì)胞性ApL。 量：三氧化二砷 。 副作用：砷劑：2、緩解后治療： 須鞏固強(qiáng)化或作HSCT，以免復(fù)發(fā)。 HD-Ara-c或HD-Ara-c+其它藥物（安叮啶，Mito，IDA

24、等），用46療程鞏固強(qiáng)化，如復(fù)發(fā)及難治者也可用之。Allo-HSCT:對(duì)高危或復(fù)發(fā)難治者適用。 2、緩解后治療：?jiǎn)⒂眯滤幝?lián)合化療：氟達(dá)拉濱、IDA、托舊替康，VP-16等。預(yù)激療法：年齡大或繼發(fā)性AML者，（G-CAF、ACL、Ara-c）聯(lián)合化療：經(jīng)濟(jì)差，年大或有并發(fā)癥者，甚至減量。免疫治療：NST、DLI、單抗、有條件時(shí)可用。 啟用新藥聯(lián)合化療：氟達(dá)拉濱、IDA、托舊替康，VP-16等。預(yù) 后小兒ALL，WBC男性年齡大，WBC高者，不良染色體者，繼發(fā)于放、化療或MDS者，有髓外白血病者，予后不良。APL若避免早期死亡，則預(yù)后好。預(yù) 后小兒ALL，WBC20109/L，晚期增高明顯，分類中

25、性粒細(xì)胞顯著增多，可見各階段粒細(xì)胞，其中中性中幼、晚幼和桿狀粒細(xì)胞居多，原粒10%，Eos、Bas增多。實(shí)驗(yàn)室檢查一、CP Hb早期正常，晚期下降，BPC早期正常或增多，晚期下降。 Hb早期正常，晚期下降，BPC早期正（二）NAP： 活性下降或陰性。（三）髓象： 增生II或I，以粒系為主，粒/紅，中性中幼、晚幼及桿狀明顯增多，原始粒5109/L,BM中淋巴細(xì)胞40%，并根據(jù)免疫學(xué)標(biāo)志，可診斷與分類。（六）睪丸 無痛性腫大，多為一側(cè)性，多見于ALL緩解后的幼兒和青年，是僅次于CNSL的髓外復(fù)發(fā)的根源。歐洲血液和骨髓移植組（EBMTG）根據(jù)5個(gè)移植前變量提出了風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估積分（07）系統(tǒng)，可提示移植相

26、關(guān)的死亡風(fēng)險(xiǎn)和治愈可能。DNR（D）柔紅霉素45mg/m2.疫抑制所致的感染、出血和貧血。用法：375mg/(m2.d VD d17（五）血液生化機(jī)理：大劑量照射可致骨髓抑制、機(jī)體免疫力下降，DNA突變，斷二、AP：血或骨髓中原粒10%；外周血嗜鹼粒細(xì)胞20%；不明原因血小板進(jìn)行性減少或增加；二、AP：除ph染色體外又出現(xiàn)其他染色體異常，如+8、雙ph染色體等。CFu-GM培養(yǎng)，集簇，集落；骨髓活檢顯示膠原纖維顯著增生。除ph染色體外又出現(xiàn)其他染色體異常，如+8、雙ph染色體等三、BC/BP：骨髓中原?；蛟?幼淋或原單+幼單20%；外周血中原粒+早幼粒30%；骨髓中原粒+早幼粒50%;出現(xiàn)髓

27、外原粒細(xì)胞浸潤(rùn)。三、BC/BP：診斷與鑒別診斷一、診斷： 不明原因的持續(xù)性WBC增高，根據(jù)典型血象、髓象改變，脾大、ph染色體陽(yáng)性可診斷。 臨床符合，而ph(-)者，應(yīng)進(jìn)一步作BCR-ABL融合基因檢測(cè)。診斷與鑒別診斷一、診斷：二、鑒別診斷： ph(+)見于2%的AML、5%兒童ALL及25%的成人ALL。（一）其它原因引起的脾大（二）類白血病反應(yīng)二、鑒別診斷：三、MF三、MF治療原則： 鑒于BC時(shí)難治，應(yīng)著重于CP的治療，在現(xiàn)存條件下力爭(zhēng)分子水平的緩解和治愈。治療原則：一、白細(xì)胞瘀滯癥的緊急處理：1、白細(xì)胞單采2、并用Hu： 為防止白血病細(xì)胞溶解后造成的心、腎并發(fā)癥，同時(shí)應(yīng)水化和鹼化。一、白

28、細(xì)胞瘀滯癥的緊急處理：二、化療： 化療可使大部分CML患者血象及異常體征得到控制，但不能改善中位生存期。應(yīng)水化及鹼化，加用別嘌呤醇防止尿酸性腎病。二、化療：（一）Hu 首選，抑制DNA合成，有起效快，持續(xù)時(shí)間短特點(diǎn)。用藥后2-3dWBC迅速，停藥后又很快。用量：3.0g/d，分3次，WBC減至20109/L左右時(shí)量減半，降至10109/L時(shí)，改為小劑量（0.5-1.0g/d)維持。根據(jù)WBC調(diào)節(jié)藥量。不良反應(yīng)：（一）Hu（二）白消安： 烷化劑，作用于早期祖細(xì)胞故起效慢，用藥后23w后WBC才減少，停藥后WBC減少可持續(xù)24W，故應(yīng)掌握好劑量。用法：46mg/d.po，當(dāng)WBC降至20109/L

29、時(shí)應(yīng)停藥，待穩(wěn)定后改小劑量：2mg/1-3d，使WBC保持在（7-10）109/L。副作用：主髓髓抑制，恢復(fù)很慢。（二）白消安：（三）其它藥物： Ara-c，HHT。靛玉紅，馬法蘭等或聯(lián)合化療。（三）其它藥物：三、-干擾素： 作用機(jī)制：抑制細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)凋亡及分 化，免疫調(diào)節(jié)及癌基因調(diào)控等 功能。用法：300500萬u/m2.d 或 ,37次/W。 數(shù)月至數(shù)年，對(duì)WBC顯著增多者并 用Hu或L-Ara-c。HM三、-干擾素：HM效果：50%70%HCR，1026%MCR， MCR者生存時(shí)間延長(zhǎng)。但BCR-ABL融 合基因仍陽(yáng)性。與Ara-c聯(lián)合使用可提 高有效率。不良反應(yīng)：近期應(yīng)用PEG（聚乙

30、烯乙二醇） 干擾素，能減輕不良反應(yīng)。效果：50%70%HCR，1026%MCR，四、伊馬替尼（imatinib） -苯胺嘧啶衍生物。為酪氨酸激酶抑制劑。機(jī)制：使酪氨酸殘基不能磷酸化，降低酪 氨酸激酶的活性。抑制BCR-ABL陽(yáng) 性細(xì)胞增殖。四、伊馬替尼（imatinib）用法：CP，400mg/d.po. AP和BC/BP為 600mg/d.po.頓服 .用法：CP，400mg/d.po. AP和BC/BP為療效：CP：對(duì)初治CML，HCR、MCR和CCR分別為98%、83%、68%；對(duì)IFN-治療失敗或不能耐受的CML，HCR、MCR和CCR分別為95%、60%和41%；可使7%的CML C

31、P者BCR-ABL融合基因轉(zhuǎn)陰。療效：不良反應(yīng)：血象下降。存在問題：用藥時(shí)間；耐藥。不良反應(yīng)：血象下降。五、AlloSCT： 是目前被認(rèn)可的根治性標(biāo)準(zhǔn)治療。應(yīng)在CP期待血象及體征控制后盡早進(jìn)行。五、AlloSCT：移植方式有：HLA相合同胞間移植：35年無病存活率6080%；無血緣關(guān)系志愿者（含臍血）的移植，移植風(fēng)險(xiǎn)大；采用高分辨率HLA配型相合供者移植，相關(guān)死亡率降低，DFS接近HLA相合的同胞間移植。移植方式有： 移植前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可提高移植效果，并施行更精細(xì)合理的治療。 歐洲血液和骨髓移植組（EBMTG）根據(jù)5個(gè)移植前變量提出了風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估積分（07）系統(tǒng)，可提示移植相關(guān)的死亡風(fēng)險(xiǎn)和治愈可能。

32、移植前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可提高移植效果，并施行更CML Allo-SCT前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估積分012病期CP1APBP/BC，CP2患者年齡（歲）40從診斷到移植月數(shù)1212患者/供者性別男/男，女/男，女/女男/女HLA相合供者來自同胞無血緣CML Allo-SCT前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估積分012病期CP1AP結(jié)果判斷：2分者，移植相關(guān)死亡率?。?1%），Allo-HSCT可作為一線治療。對(duì)3分者，可先用伊馬替尼治療，無效再作Allo-HSCT，也可考慮NST。自體移植能使少數(shù)患者獲短暫細(xì)胞學(xué)緩解，移植相關(guān)死亡率較低，存活期常規(guī)化療，最好采用BCR/ABL陰性細(xì)胞自體移植。結(jié)果判斷：2分者，移植相關(guān)死亡率小（31%），A

33、llo-移植后復(fù)發(fā)的治療方法： 立即停用免疫抑制劑； DLI； NST或二次移植； 藥物治療。移植后復(fù)發(fā)的治療方法：六、CML晚期的治療：（一）加速期治療： 1、Allo-HSCT 2、伊馬替尼 3、其它： 干擾素+聯(lián)合化療或聯(lián)合化療。六、CML晚期的治療：（二）急變期治療： 1、化療： AML變者用ANLL方案化療； ALL變者用ALL方案化療； 2、伊馬替尼： 療效維持短。 3、Allo-HSCT： 復(fù)發(fā)率高，長(zhǎng)期DFS低。（二）急變期治療：預(yù)后化療后中位生存期約3947個(gè)月，5年生存率2535%，8年生存率817%，個(gè)別生存1020年。預(yù)后化療后中位生存期約3947個(gè)月，5年生存率253

34、5%影響預(yù)后主要因素有： 初診時(shí)預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)積分； 治療方式； 病程演變。影響預(yù)后主要因素有：慢粒的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)各分系統(tǒng)Sokal(1984)歐洲(Hasford,1998)年齡（歲）0.0116(年齡-43.4)0.6666（年齡50時(shí)，否則0）脾大小*(CM)0.0345(脾-7.51)0。042脾血小板(109/L)0.188(血小板/700）2-0。5631.0956(血小板1500時(shí)，否則0)原粒細(xì)胞(%)0.0887(原粒細(xì)胞-2.10)0.0584原粒細(xì)胞EOS(%)0.0413EosBas(%)30.2039RR和和1000慢粒的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)各分系統(tǒng)Sokal(1984)歐洲(HasfoS

35、okal積分適用于接受化療者：低危，RR 1.2，中位生存期分別為5、3.5和2.5年。Sokal積分適用于接受化療者：低危，RR 1480，其中位生存期分別為96、65和42個(gè)月，5年生存期分別為75%、56%和28%。近年，由于HSCT和伴馬替尼治療的應(yīng)用，預(yù)后改善。Hasford積分適用于接受干擾素治療者：低危，RR780慢性淋巴細(xì)胞白血病（CLL）慢性淋巴細(xì)胞白血病概念CLL是由于單克隆性小淋巴細(xì)胞凋亡受阻，存活時(shí)間延長(zhǎng)而大量積聚在骨髓、血液、淋巴結(jié)和其他器官，最終導(dǎo)致正常造血功能衰竭的低度惡性疾病。概念CLL是由于單克隆性小淋巴細(xì)胞凋亡受阻，存活時(shí)間延長(zhǎng)而大細(xì)胞形態(tài)上類似成熟淋巴細(xì)胞

36、，但是一種免疫學(xué)不成熟的，功能不全的細(xì)胞。CLL絕大部分為B細(xì)胞，T細(xì)胞者較少。歐美多見。我國(guó)、日本東南亞少見。細(xì)胞形態(tài)上類似成熟淋巴細(xì)胞，但是一種免疫學(xué)不成熟的，功能不全臨床表現(xiàn)老年，男女，多50歲起?。喊Y狀：體征：CT及B超：臨床表現(xiàn)老年，男女，多50歲實(shí)驗(yàn)室檢查一、血象： 持續(xù)淋巴細(xì)胞增多。 WBC10109/L，淋巴50%，絕對(duì)值5109/L（持續(xù)4周以上），以小淋巴細(xì)胞為主，見少數(shù)幼淋，破碎細(xì)胞易見，N。早期Hb、BPC正常，隨病情發(fā)展，BPC、Hb。實(shí)驗(yàn)室檢查一、血象：二、髓象： 增生III，淋巴細(xì)胞40%，以成熟淋巴細(xì)胞為主。紅系、粒系及巨核系，伴有AIHA時(shí)，幼紅可增生。二、髓

37、象：三、免疫分型： 單克隆性。 多數(shù)源于B細(xì)胞：小鼠玫瑰花結(jié)試驗(yàn)陽(yáng)性，SMIg弱陽(yáng)性，CD5、CD19、CD20、CD21陽(yáng)性；CD10、CD22陰性。少數(shù)源于T細(xì)胞，其綿羊玫瑰花結(jié)試驗(yàn)陽(yáng)性，CD2、CD3、CD8（或CD4）陽(yáng)性。少數(shù)Coombs陽(yáng)性。三、免疫分型：四、染色體： 5080%患者有染色體異常。預(yù)后較好的為13q-和正常核型；預(yù)后較差的包括+12、11q-、17p-等。四、染色體：五、基因突變 50%的CLL有IgV基因突變。預(yù)后好，無此突變者預(yù)后較差。 17%的B系CLL存在P53缺失，生存期短。五、基因突變?cè)\斷與鑒別診斷一、診斷： 結(jié)合臨床表現(xiàn)，外周血中持續(xù)性單克隆性淋巴細(xì)胞

38、5109/L,BM中淋巴細(xì)胞40%，并根據(jù)免疫學(xué)標(biāo)志，可診斷與分類。診斷與鑒別診斷一、診斷：二、鑒別診斷：1、病毒感染引起的淋巴細(xì)胞增多。2、淋巴瘤細(xì)胞白血?。禾貏e是由瀘泡或彌漫性小裂細(xì)胞型淋巴瘤轉(zhuǎn)化者。3、幼淋白血?。≒LL）。4、毛細(xì)胞白血?。℉CL）。5、伴循環(huán)絨毛淋巴細(xì)胞的脾淋巴瘤。二、鑒別診斷：臨床分期目的在于幫助選擇治療方案及估計(jì)預(yù)后。臨床分期目的在于幫助選擇治療方案及估計(jì)預(yù)后。CLL的Binet分期分期標(biāo) 準(zhǔn)中位存活期(年)A血與髓中淋巴細(xì)胞增多，10B血與髓中淋巴細(xì)胞增多，3個(gè)區(qū)域的淋巴組織腫大。7C除與B期相同外，尚有貧血或血小板減少。2CLL的Binet分期分期標(biāo) 準(zhǔn)中治療原