急腹癥臨床診治思路課件

1、急腹癥臨床診治思路官店衛(wèi)生院外科急腹癥臨床診治思路官店衛(wèi)生院外科Question 1Question 1Meckels DiverticulitisWhat?Meckels DiverticulitisWhat?急腹癥臨床診治思路課件Question 2Question 2急腹癥臨床診治思路課件Question 3Question 3急腹癥臨床診治思路課件急腹癥臨床診治思路課件急腹癥臨床診治思路課件急腹癥臨床診治思路課件螺旋CT尿路造影（CTU）螺旋CT尿路造影（CTU）Question 4Question 4急腹癥臨床診治思路課件螺旋CT三維重建動脈造影腹主動脈瘤螺旋CT三維重建動脈造影腹主

2、動脈瘤Question 5Question 5急腹癥臨床診治思路課件Question 6Question 6糖尿病酮癥酸中毒尿毒癥肝硬化腹水出血熱腸系膜淋巴結炎肺炎冠心病心絞痛鉛中毒腹型癲癇糖尿病酮癥酸中毒思考與困惑？醫(yī)生最頭痛的癥狀學最常見的主訴最易產生糾紛起病急,病因繁雜,病情多變,涉及學科廣首診的醫(yī)生多是低年資醫(yī)生， 誤診、漏診時有發(fā)生。急腹癥的診斷雙刃劍？ 學好急腹癥是當好一名大夫的基本功，更是行醫(yī)安全的保障。思考與困惑？醫(yī)生最頭痛的癥狀學學好急腹癥是當好一名大夫的慘痛的教訓！急性腹痛+右側陰囊包塊診斷為右側腹股溝嵌頓疝，手術中發(fā)現為乙狀結腸自發(fā)性穿孔，右側陰囊包塊實為鞘膜積液。第一次

3、手術切口第二次手術切口右側陰囊腫塊慘痛的教訓！急性腹痛+右側陰囊包塊第一次第二次右側陰囊腫病例急性腹痛入院：中年男性，外地人，右上腹痛，無畏寒、發(fā)熱，無皮膚鞏膜黃染，剛開始生命體征穩(wěn)定，逐漸出現血壓下降等休克表現前一班處理：診斷考慮急性膽囊炎，未做彩超等輔助檢查，給予抗感染、補液等治療下一班醫(yī)生的思考感染性休克？失血性休克？處理急診彩超、診斷性腹腔穿刺最終診斷肝癌結節(jié)破裂出血病例Two Primary Important QuestionsDiagnosisDifferential Diagnosis Two Primary Important Question臨床診斷過程搜集資料（病史、體檢

4、和輔助檢查臨床思維（綜合、分析、推理）初步診斷修正診斷進行“去粗取精，去偽存真，由表及里”的思索臨床診斷過程搜集資料（病史、體檢和輔助檢查臨床思維（綜合、分病史診斷鑰匙系統(tǒng)真實重點突出以腹痛為中心 在病情尚不明朗，許多化驗檢查還沒做，特別是遇到翻滾哭鬧、不能主訴病情或配合檢查的病人時，如何在盡可能短的時間內，對接診的急性腹痛患者“理出個頭緒”，或初步診斷，或為進一步檢查提供個思路，是我們面臨的首要問題。完整的病史是正確診斷的一半 病史診斷鑰匙系統(tǒng) 在病情尚不明朗，許多化驗急性腹痛的問診程序及技巧 腹痛是個主訴癥狀，其很多內容，要靠病人自己或其家屬敘述，可以說問診是接診急性腹痛患者過程中主要的診

5、查方式。要想在最短的時間內問出我們想要的、真實的東西，必須要有一個合理的問診方法。什么樣的問診方法才算合理呢？ 急性腹痛的問診程序及技巧 腹痛是個主訴癥狀，其很多內容，要靠問診程序化也就是說問哪些內容、先問哪些、后問哪些，必須提前設計好，不能東一榔頭，西一棒槌，把病人問煩了，我們什么也得不到。這里所說的“提前”是指平時我們就應該有一套設計好的腹痛問診程序。其實這種“程序化問診”的理念適用于所有臨床學科。問話不僅要精練，還要通俗易懂，不能讓病人存在理解障礙。 問診程序化也就是說問哪些內容、先問哪些、后問哪些，必須提前設問時間？下面有一種問法：病人：大夫，我肚子疼。大夫：多長時間了？這種問法合適嗎

6、？回答這個問題之前，先讓我們來看一個例子：一個病人，前天上午腹痛發(fā)作，今天上午來看病，如果你問他多長時間了，他會說：三天。其實只有48小時！因為很多情況下病人說的是“虛歲”，而我們要的是“周歲”。很顯然，“多長時間了？”的問法不合適。 問時間？下面有一種問法：病人：大夫，我肚子疼。大夫：多長問時間？正確地問法應該是：肚子疼從什么時候開始的？如果這樣問我們可能得到三種答案：1能說出準確的發(fā)病時間。這類病人對腹痛發(fā)生的那一刻記憶猶新。甚至有的病人能說出幾點幾分。這種情況見于突然發(fā)病而且開始即為劇烈疼痛的病人。多由穿孔、破裂、梗阻等引起。2說出大概時間。只能回憶起發(fā)病的大概時間。對發(fā)病的那一刻記憶不

7、深。這種情況多見于開始疼痛較輕的病人。以后疼痛可以逐漸加重。多見于炎癥性疾病。 3說不出發(fā)病的時間。這類病人一時記不起大概的發(fā)病時間了。往往需要大夫幫助他回憶。譬如說，如果他說晚上發(fā)病，我們會繼續(xù)問他發(fā)病時吃沒吃晚飯、睡沒睡覺等幫助他盡可能的回憶起發(fā)病的大概時間。炎癥疾病居多。 問時間？正確地問法應該是：肚子疼從什么時候開始的？如果這樣問時間？至此，我們已經問出了一個發(fā)病的時間，那我們是不是就可以確認這個時間了呢？不見得！譬如說，一個病人說他腹痛時間大概在昨天下午4點左右。如果我們繼續(xù)問，昨天下午四點以前痛不痛？有的會說：其實早晨起來就有點痛。只是不明顯，到下午四點就疼得厲害了。那這個病人的發(fā)

8、病時間就成了早晨。一下子向前推了8、9個小時。這是我們臨床上經常遇到的一種情況：病人開始說的發(fā)病時間，其實是他感覺疼痛比較明顯的時候！可我們需要知道的是其初始的時間。這一點必須弄清楚！問時間？至此，我們已經問出了一個發(fā)病的時間，那我們是不是就可病人：大夫，我肚子痛 。問：從什么時候開始的？答：今天上午。問：幾點？答：9點左右。問：9點以前疼不疼？答：昨天晚上就有點疼，不過不明顯。問：昨天晚上幾點？答：10點左右。問：昨天晚上10點以前疼不疼？答：不疼。問：確實一點也不疼？答：一點也不疼！好?，F在我們才可以確定他的發(fā)病時間是昨天晚上10點左右。 時間問診小結時間問診主要是三句話（1）肚子疼從什么

9、時候開始的？（2）在那以前疼不疼？（3）確實不疼嗎？病人：大夫，我肚子痛 。問：從什么時候開始的？答：今天上問腹痛的部位 腹痛的部位很重要，因為它往往代表著病變的部位，而病變的部位是我們最想知道的。腹痛的部位涉及以下幾個方面：初始的地方、最痛的地方、固定在哪、轉移到哪和牽涉到什么地方。最先出現的腹痛部位，常是病變所在部位，如消化性潰瘍、膽囊炎、膽石癥、胰腺炎等。最痛的地方有時是病位所在。譬如上消化道穿孔的彌漫性腹痛，其最痛之處仍在上腹部。問腹痛的部位 腹痛的部位很重要，因為它往往代表著病變的部位，問腹痛的部位 固定痛就是說腹痛從始至終在一個地方。往往也說明病變的部位就在這！譬如固定的右上腹痛，

10、我們會首先考慮右上腹的病變，如十二指腸疾病、肝膽疾病、膈下疾病、結腸肝曲病變等。有的病人腹痛開始時是一個部位，后來變成了另外一個部位，這就是我們常說的轉移性腹痛。某些器官的疾病有特定的轉移痛，通過了解腹痛轉移的特點我們也可以確定病位所在，譬如，如果是轉移性右下腹痛，我們可以考慮急性闌尾炎。問腹痛的部位 固定痛就是說腹痛從始至終在一個地方。往往也說明雖然轉移性腹痛有很強的病位指示性，但也有被其蒙騙的時候，譬如同是轉移性右下腹痛，有的是急性闌尾炎，有的卻是上消化道穿孔。急性闌尾炎的炎癥是由內向外逐漸發(fā)展的，當炎癥局限于漿膜以內時，闌尾炎的疼痛屬于內臟痛，表現為上腹或臍周痛，當炎癥侵及漿膜時，就會引

11、起右下腹壁層腹膜的炎癥，從內臟性疼痛變成了軀體性疼痛，出現定位準確的右下腹痛。可以看出，它有一個從粘膜粘膜下層肌層漿膜層壁層腹膜的發(fā)展過程，所以急性闌尾炎的這種腹痛轉移不會很快完成，最少也得23小時，長的可以十幾個小時，一般需要68小時胃十二指腸潰瘍穿孔也可以出現轉移性右下腹痛，開始時突然上腹或右上腹劇烈疼痛，然后出現右下腹痛，這種轉移性痛是消化液沿右側結腸旁溝向下流動造成的，速度可以很快，有的在20分鐘之內就可以完成?？梢赃@樣說，如果轉移性右下腹痛是在很短時間內完成的，絕對不是急性闌尾炎。雖然轉移性腹痛有很強的病位指示性，但也有被其蒙騙的時候，譬如某些內臟器官病變時，在體表一定區(qū)域產生感覺過

12、敏或疼痛感覺的現象，稱為牽涉痛。有的在病變臟器的附近，有的在遠離病變臟器的區(qū)域。臨床上我們把腹痛與牽涉痛結合起來分析，有時會準確找到發(fā)病部位。譬如一個右上腹痛的病人，如果他伴有右側的肩背疼痛，我們可以認為他是肝膽疾病；一個側腹部疼痛的病人，如果其疼痛向外陰部放射，我們可以肯定的說，他的病位在輸尿管。一般來說，臨床上我們就是根據這些腹痛初始的部位、最痛的部位、固定部位、轉移到的部位、牽涉的部位來分析病變部位的。問診時要緊緊圍繞這幾各方面問。問腹痛的部位 某些內臟器官病變時，在體表一定區(qū)域產生感覺過敏或疼痛感覺的現腹痛部位具體的問法是：（1）開始哪痛？（2）后來呢？（3）現在哪痛?（4）（如果有轉

13、移時）從這到這大概有多長時間？（5）哪最痛？（6）除了肚子外，別的地方疼嗎？譬如肩、背、腰、腿？注意：我們在問診腹痛部位時，盡量讓病人自己用其一指指出腹痛的具體部位。這點很重要。腹痛的部位問診小結 腹痛部位具體的問法是：（1）開始哪痛？（2）后來呢？（持續(xù)性腹痛：炎性滲出物、空腔臟器內容物和血液剌激腹膜所致，如闌尾炎、胃十二指腸潰瘍穿孔，肝及脾破裂內出血等；炎性痛的特點是發(fā)病緩，初起輕，呈持續(xù)性，多逐漸加重。典型的如急性闌尾炎?；瘜W性痛的特點是發(fā)病急，初起重，呈持續(xù)性。典型的如胃十二指腸潰瘍穿孔。問腹痛的性質 持續(xù)性腹痛：炎性滲出物、空腔臟器內容物和血液剌激腹膜所致，如陣發(fā)性腹痛：絞痛即痙攣痛

14、，其特點是起病急驟，初起疼痛劇烈，呈陣發(fā)性，中間有長短不等的緩解期。為空腔臟器平滑肌痙攣所致，如膽道蛔蟲癥、機械性腸梗阻、膽石癥、輸尿管結石等；腸絞痛：腸梗阻引起，伴有嘔吐、腹脹和排便、排氣停止，如疼痛轉為持續(xù)性，腹部并有壓痛，說明腸壁有血循環(huán)障礙，更要及時去醫(yī)院求診；膽絞痛：疼痛多位于右上腹和中上腹，由膽囊炎、膽石癥或膽道蛔蟲癥引起，若伴有高熱和黃疸，必須及時到醫(yī)院急診；腎絞痛：由腎結石或輸尿管結石引起，疼痛由腰部向下腹部放射，伴有血尿，可先用解痙藥。問腹痛的性質 陣發(fā)性腹痛：絞痛即痙攣痛，其特點是起病急驟，初起疼痛劇烈，呈持續(xù)性腹痛，陣發(fā)性加重：多為空腔臟器炎癥與梗阻并存，如膽石癥合并膽道

15、感染等。陣發(fā)性絞痛，持續(xù)性加重：如果開始為絞痛，后來轉成持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重，多為在梗阻的基礎上出現了血運的障礙。從上面的論述我們可以看出，臨床上根據疼痛初起時的輕重、后來是輕了還是重了、發(fā)病過程中是否具有陣發(fā)性就可以區(qū)別這幾種疼痛。問腹痛的性質 持續(xù)性腹痛，陣發(fā)性加重：多為空腔臟器炎癥與梗阻并存，如膽石癥腹痛性質的問診應該是這樣的 ：（1）剛開始時疼的厲害嗎？這種問法比“剛開始時疼的輕還是疼的重？”更直接，病人更容易回答。不是疼的重，那就是疼的輕啦。（2）后來是輕了還是重了？主要是用其問清楚是持續(xù)性加重，還是沒變化。（3）是一直疼，還是一陣一陣的？看看是不是絞痛。（4）有不疼的時候嗎？主要是

16、想了解疼痛是不是持續(xù)性的。（5）如果有陣發(fā)性疼痛，還要問清楚之間的時間間隔。譬如“兩陣疼痛之間有多長時間？”腹痛性質的問診小結腹痛性質的問診應該是這樣的 ：（1）剛開始時疼的厲害嗎？問其他情況 伴隨癥狀、誘因、既往史、外傷史等，對急性腹痛的診斷和鑒別診斷也有很強的指示性。伴隨的癥狀有發(fā)熱、惡心嘔吐、二便情況、腹脹、女性的月經等。發(fā)熱：主要了解有無、高低、先后。在臨床上，我們經常遇到病人不知道自己已經發(fā)熱，尤其是不知道什么時候開始發(fā)熱的。每當這個時候，我們可以問他發(fā)過冷沒有？如果有，說明從那時起就已經發(fā)燒了。一般來說，先發(fā)熱后腹痛多為內科病。先腹痛后發(fā)燒，則為外科病。問其他情況 伴隨癥狀、誘因、

17、既往史、外傷史等，對急性腹痛的診不同的急性腹痛，其發(fā)熱的特點不同，有時根據這些特點我們可以作出鑒別。譬如，急性胃十二指腸穿孔的病人，開始時體溫輕度升高，但突然吸收大量毒素后，體溫可下降到正?；虻陀谡?，所以急性腹痛開始時即有高熱，則不支持胃十二指腸穿孔的急性腹膜炎，也不可能見于異位妊娠。急性腹痛開始時即有高熱的多考慮膽道感染、腹腔內膿腫、大葉性肺炎等。 問其他情況 不同的急性腹痛，其發(fā)熱的特點不同，有時根據這些特點我們可以作嘔吐：急性腹痛常有嘔吐，掌握嘔吐的情況，有助于診斷。臨床上我們主要問清楚嘔吐與腹痛出現的先后、嘔吐的頻率、嘔吐物的性質等。一般情況下，先嘔吐后腹痛者多見于急性胃腸炎、食物中

18、毒等；嘔吐和腹痛同時出現者多見于急性胰腺炎、高位腸梗阻、膽石癥、膽道蛔蟲病、腎絞痛、胃腸穿孔等；腹痛數小時后出現嘔吐者可見于急性闌尾炎；病程晚期發(fā)生嘔吐，多見麻痹性腸梗阻、低位性腸梗阻及胃擴張等。嘔吐的頻率對病情的分析有提示作用，如果是闌尾炎出現頻繁的嘔吐，說明有狹窄或結石，要積極手術，如果是個腸梗阻的病人，嘔吐頻繁說明位置高。嘔吐物的性質也很能說明問題，如嘔吐咖啡樣物的說明是上消化道出血，嘔吐宿食者說明是幽門梗阻。 問其他情況 嘔吐：急性腹痛常有嘔吐，掌握嘔吐的情況，有助于診斷。臨床上我其他情況問診小結 （1）除了肚子疼，還有別的不舒服嗎？譬如發(fā)燒、惡心嘔吐、腹脹、大小便怎么樣，育齡期婦女要

19、問月經。（2）開始肚子疼的時候，你在干什么？肚子痛怎么引起來的，自己知道嗎？肚子疼之前感冒過嗎？有否外傷史？（3）原來鬧過這個病嗎？（4）平常有什么病嗎？譬如糖尿病、心臟病、結核、皮疹、精神方面等。如果有，要問清楚。 至此，急性腹痛的一般情況就了解的差不多了?？梢愿鶕@些資料，作出初步的考慮。其他情況問診小結 （1）除了肚子疼，還有別的不舒服嗎？譬如發(fā)急性腹痛的問診小結（1）肚子疼從什么時候開始的？（2）在那以前疼不疼？（3）確實不疼嗎？（4）開始哪痛？（5）后來呢？（6）現在哪痛?（7）（如果有轉移時）從那到這大概有多長時間？（8）你覺得哪最痛？（9）除了肚子外，別的地方疼嗎？譬如肩、背、腰

20、、腿？ (10)剛開始時疼的厲害嗎？急性腹痛的問診小結（1）肚子疼從什么時候開始的？（2）在那（11）后來是輕了還是重了？（12）是一直疼，還是一陣一陣的？（13）有不疼的時候嗎？（14）（如果有陣發(fā)性疼痛，還要問清楚之間的時間間隔。）譬如“兩陣疼痛之間間隔多長時間？”（15）除了肚子疼，還有別的不舒服嗎？有沒有發(fā)燒、惡心嘔吐、腹脹？大小便怎們樣？月經呢？。（16）開始肚子疼的時候，你在干什么？怎么引起來的，知道嗎？肚子疼之前感冒過嗎？（17）原來鬧過這個病嗎？（18）平常有什么病嗎？譬如糖尿病、心臟病、結核、皮疹、精神方面等。急性腹痛的問診小結（11）后來是輕了還是重了？（12）是一直疼，還

21、是一陣一陣急性腹痛的問診小結這個程序看似平淡無奇，土的掉渣，其實很實用，運用好了，能在23分鐘內問清病史。這個程序的目的是為了防止在遇到急性腹痛的病人時，掛一漏萬，該問的沒問，不該問的卻問了一大堆。費時費力效果又不好。當然了，問清病史不是目的，目的是要確診疾病，這就要求我們對問診的資料進行分析。用我們掌握的知識，對遇到的問題進行合理的解釋。結合體檢和輔助檢查的結果作出合理的診斷。急性腹痛的問診小結這個程序看似平淡無奇，土的掉渣，其實很實用體格檢查望當醫(yī)生在看見病人、詢問病史時，也就開始了體格檢查。如果看到病人神態(tài)安祥，則疾病可能不嚴重或暫時無生命危險；若表情痛苦，坐立不安，輾轉反側，可能為尿路

22、、膽道結石；若病人屈膝、平躺，不愿活動，可能有腹膜炎，即腹腔炎癥刺激壁層腹膜，伸腿、走路、咳嗽等活動使腹膜緊張，腹痛加劇；老年人要考慮有腹主動脈瘤破裂、腸系膜血管栓塞、憩室炎、心肌梗塞、胸主動脈夾層、腫瘤等可能；年輕人則可能為宮外孕、腸系膜淋巴結炎等；腸型體格檢查望當醫(yī)生在看見病人、詢問病史時，也就開始了體格檢體格檢查聽國內教科書多按望、觸、扣、聽順序檢查腹部，近年來國外認為小腸對按壓刺激很敏感，按壓后腸蠕動減少，故提出按望、聽、觸、扣順序查體；腸鳴音對診斷很重要，腸鳴音存在，即使亢進，說明腸道血供仍好，腸壁未壞死，而腸鳴音消失則可能有腸壞死或彌漫性腹膜炎如消化道穿孔引起的腸麻痹等較嚴重的情況

23、；體格檢查聽國內教科書多按望、觸、扣、聽順序檢查腹部，近年腹部檢查時，一定要將患者腹部暴露在腹股溝區(qū)以下腹部觸診手法一定要輕柔，要先從不痛的部位開始；老年、孕婦、兒童腹肌緊張即腹膜炎體征可不明顯；必要時要做肛檢；體格檢查觸腹部檢查時，一定要將患者腹部暴露在腹股溝區(qū)以下腹部觸診手法體格檢查叩了解有否移動性濁音、震水音等以利鑒別診斷體格檢查叩了解有否移動性濁音、震水音等以利鑒別診斷后穹窿穿刺肛診后穹窿穿刺肛診診斷性腹腔穿刺(Diagnostic abdominocentesis) 診斷準確率較高，90%以上 禁忌證:嚴重腹脹、大月份妊娠、腹腔廣泛粘連、不合作 避開腹直肌、手術疤痕、充盈的膀胱、腫大

24、的肝脾 根據穿刺液性質判斷最基本、最可靠的輔助診斷方法診斷性腹腔穿刺(Diagnostic abdominocen體格檢查要注意檢查生命體征，如體溫、血壓、脈搏、呼吸，若生命體征不穩(wěn)定，如休克，則要先就地搶救。體格檢查要注意檢查生命體征，如體溫、血壓、脈搏、呼吸，若生命Lab TestsWBC + differentialUrin alysisAmylasePregnancy Test: HCGBlood ChemistryLab TestsWBC + differentialDiagnostic ImagingUpright X rayUltrasoundComputed Tomograph

25、y(CT)Mesenteric AngiographyDiagnostic ImagingUpright X ra腸梗阻:腸脹氣，可見多個階梯狀氣液平面。腸梗阻:腸脹氣，可見多個階梯狀氣液平面。急腹癥臨床診治思路課件急性腹痛的診斷原則 1.先考慮常見病和多發(fā)病。2.先考慮外科急腹癥，再考慮內科急腹癥和功能性疾病。內科腹痛一般不致命，而外科腹痛若不及時診治，常有生命危險。尤其是要警惕老年人腹痛、小兒腹痛或妊娠婦女的急性腹痛。3.先考慮一種病，再考慮兩種以上的疾病。4.腦子里時刻要有根弦：腹痛的原因有可能是腹外疾病嗎？5.注意動態(tài)觀察病情變化急性腹痛的診斷原則 1.先考慮常見病和多發(fā)病。鑒別診斷一、是否是腹腔以外疾患引起的腹痛二、是否是胸腹壁疾患引起的腹痛三、是否是內科急腹癥四、是否是婦科急腹癥五、外科急腹癥的鑒別診斷鑒別診斷一、是否是腹腔以外疾患引起的腹痛 急腹癥和內科急性腹痛的鑒別臨床表現外科內科起病急驟不定先驅癥狀一般無有腹痛由輕到重、由含糊到明確、由局限到彌漫由重到輕、間歇發(fā)作、含糊全身中毒反應后于腹痛出現先于腹痛出現腹膜刺激征壓痛 固定 反跳痛 肌緊張 腹膜刺激征演變持續(xù)、進展片斷、減輕或消失其他部位體征無常有 急腹癥和內科急性腹痛的鑒別臨床表現外科內科起病急驟不定先驅定性診斷 腹內病變致急性