新生兒敗血癥課件

1、 定義： 指新生兒期病原體侵入血液循環(huán),并在其中生長、繁殖，產(chǎn)生毒素而造成的全身感染性疾病。 定義：發(fā) 生 率活產(chǎn)嬰占1%10%極低出生體重兒占164 長期住院者300 高危因素： 早產(chǎn)兒 極低體重兒 侵入性檢查，操作 經(jīng)驗性聯(lián)合應(yīng)用多種抗生素發(fā) 生 率活產(chǎn)嬰占1%10%敗血癥-死亡率發(fā)展中國家： 9.812% LOS 47.5%VOSEOS (P LOS敗血癥-死亡率發(fā)展中國家： 9.812% 1.新生兒免疫特點 非特異性免疫功能 特異性免疫功能2.感染途徑3.病原菌病因和發(fā)病機(jī)制1.新生兒免疫特點病因和發(fā)病機(jī)制 細(xì)菌入侵后是否發(fā)展為敗血癥取決于 細(xì)菌的毒力 數(shù)量 入侵方式 入侵時間 新生兒

2、當(dāng)時的免疫狀態(tài) 特異性、非特異性免疫功能 細(xì)菌入侵后是否發(fā)展為敗血癥取決于 特異性、非特異性免屏障功能淋巴結(jié)補體中性粒細(xì)胞單核細(xì)胞非特異性免疫功能屏障功能非特異性免疫功能 屏障功能差 皮膚角質(zhì)層薄、粘膜柔嫩 易損傷。 屏障功能差 皮膚角質(zhì)層薄、粘膜柔嫩 血腦屏障功能不全 細(xì)菌性腦膜炎 呼吸道纖毛運動差血腦屏障功能不全 呼吸道纖毛運動差 胃液酸度低、膽酸少， 殺菌力弱。 腸粘膜通透性高，分泌型 IgA缺乏。 呼吸道和消化道感染 胃液酸度低、膽酸少， 腸粘膜通透性高，分泌型特異性免疫功能 體液免疫 IgG 來自母體，胎齡愈小，含量愈低 早產(chǎn)兒更易感染。 IgM和IgA 不能通過胎盤，新生兒含量低

3、對G- 桿菌易感。 特異性免疫功能 體液免疫 未接觸特異性抗原T細(xì)胞處于nave狀態(tài)細(xì)胞因子不能有效輔助B細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞。 細(xì)胞免疫 細(xì)胞免疫感染途徑產(chǎn)時感染產(chǎn)后感染產(chǎn)前感染感染途徑產(chǎn)時感染產(chǎn)后感染產(chǎn)前感染感染途徑 產(chǎn)前感染母菌血癥或其它感染病原菌經(jīng)胎盤感染胎兒 感染途徑 產(chǎn)前感染母菌血癥或其它感染 產(chǎn)道細(xì)菌上行局部絨毛膜羊膜炎細(xì)菌擴(kuò)散至羊膜腔胎兒吸入污染的羊水 產(chǎn)道細(xì)菌上行局部絨毛細(xì)菌擴(kuò)散胎兒吸入污 羊水穿刺消毒不嚴(yán)感染胎兒 羊水穿刺消毒不嚴(yán)感染胎兒產(chǎn)時感染抽羊水氣管插管產(chǎn)鉗損傷皮膚粘摸急產(chǎn)或助產(chǎn)時消毒不嚴(yán)胎兒頭皮取血 胎膜早破污染羊水，宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)程延長 胎兒在宮內(nèi)或產(chǎn)道吸入

4、污染的羊水。產(chǎn)時感染抽羊水氣管插管產(chǎn)鉗損傷皮膚粘摸急產(chǎn)或助產(chǎn)時消毒不嚴(yán)胎感染途徑 產(chǎn)后感染 是新生兒敗血癥的主要病因皮膚臍部消化道呼吸道感染途徑 產(chǎn)后感染 是新生兒敗血癥的主要病因皮膚臍部消化靜脈留置針吸痰暖箱內(nèi)水箱中的水近年隨著極低出生體重兒存活率明顯提高，醫(yī)源性感染有增加趨勢 !醫(yī)務(wù)人員的手機(jī)械通氣靜脈留置針吸痰暖箱內(nèi)水箱中的水近年隨著極低出生體重兒存活率明產(chǎn)前、產(chǎn)時感染 以大腸埃希菌等腸桿菌為主；產(chǎn)后感染 以葡萄球菌和機(jī)會致病菌多見。產(chǎn)前、產(chǎn)時感染 病原菌 不同地區(qū)和年代而異我國 最多見 葡萄球菌 其 次 大腸桿菌等G 桿菌葡萄球菌大腸桿菌 病原菌 不同地區(qū)和年代而異我國 最多見 葡萄球

5、菌葡萄近年 機(jī)會致病菌（表皮葡萄球菌、綠膿桿菌、 克雷伯桿菌等）、產(chǎn)氣莢膜梭菌、厭氧菌、 耐藥菌株有增加趨勢。綠膿桿菌表皮葡萄球菌克雷伯桿菌近年 綠膿桿菌表皮葡萄球菌克雷伯桿菌產(chǎn)氣莢膜梭菌厭氧菌產(chǎn)氣莢膜梭菌厭氧菌新的致病菌 空腸彎曲菌及幽門螺桿菌等幽門螺桿菌空腸彎曲菌新的致病菌 空腸彎曲菌及幽門螺桿菌等幽門螺桿菌空腸彎曲菌發(fā)達(dá)國家 B族溶血性鏈球菌,李斯特菌 B族溶血性鏈球菌 李斯特菌發(fā)達(dá)國家 B族溶血性鏈球菌 李斯特菌臨床表現(xiàn) 根據(jù)發(fā)病時間分早發(fā)型和晚發(fā)型。 早發(fā)型 生后7天內(nèi)起??； 感染發(fā)生在出生前或出生時； 由母親垂直傳播引起； 病原菌以大腸桿菌等G 桿菌為主； 常呈暴發(fā)性多器官受累，死

6、亡率高。臨床表現(xiàn) 根據(jù)發(fā)病時間分早發(fā)型和晚發(fā)型。 晚發(fā)型 出生7天后起病； 感染發(fā)生在出生時或出生后； 由水平傳播引起； 病原菌以葡萄球菌、機(jī)會致病菌為主； 常有臍炎、肺炎或腦膜炎等局灶性感染； 死亡率較早發(fā)型低。 晚發(fā)型早期癥狀、體征不典型 “五不”反應(yīng)差、嗜睡（不動）；發(fā)熱或體溫不升；不吃；不哭；體重不增。早期癥狀、體征不典型 “五不” 有下列表現(xiàn)時應(yīng)高度懷疑敗血癥: 1)黃疸:有時是唯一表現(xiàn),可迅速加重或退而復(fù)現(xiàn); 2)肝脾腫大:出現(xiàn)較晚,輕至中度腫大; 3)出血傾向:皮膚黏膜瘀點,瘀斑,消化道和肺出血; 4)休克: 5)其他:嘔吐,腹脹,中毒性腸麻痹,呼吸暫停,青紫; 6)可合并肺炎,

7、腦膜炎,關(guān)節(jié)炎和骨髓炎等。 有下列表現(xiàn)時應(yīng)高度懷疑敗血癥:輔助檢查 周圍血象 白細(xì)胞總數(shù) 5109/L或20109/L; 中性粒細(xì)胞中桿狀核細(xì)胞所占比0.2、 出現(xiàn)中毒顆?；蚩张? 血小板計數(shù) 100109/L。輔助檢查 周圍血象 細(xì)菌培養(yǎng) 應(yīng)在用抗生素前做; 嚴(yán)格消毒; 取血量要足（至少 0 .5）; 已用抗生素者作L型細(xì)菌培養(yǎng); 疑為腸源性感染者行厭氧菌培養(yǎng)。血培養(yǎng)-是金標(biāo)準(zhǔn) 細(xì)菌培養(yǎng) 應(yīng)在用抗生素前做;血培養(yǎng)-是金標(biāo)準(zhǔn) 腦脊液培養(yǎng)：同時涂片找細(xì)菌; 尿培養(yǎng)： 恥骨上膀胱穿刺取尿液; 其他培養(yǎng)： 胃液、外耳道分泌物培養(yǎng)、皮膚 拭子、臍殘端等。培養(yǎng)陽性僅證 實有細(xì)菌定植，但不能確立診斷。 腦

8、脊液培養(yǎng)：同時涂片找細(xì)菌; 病原菌抗原檢測 標(biāo)本 血、腦脊液和尿。 方法 對流免疫電泳（CIE）、酶聯(lián)免疫吸附試 驗（ELISA）、乳膠顆粒凝集（LA）。 基因診斷方法 鑒別病原菌的生物型和血清型。 方法 質(zhì)粒分析、限制性內(nèi)切酶分析、核酸雜交、 聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）。 病原菌抗原檢測 標(biāo)本 血、腦脊液和尿。 急相蛋白 C反應(yīng)蛋白（CRP） 反應(yīng)最靈敏，感染68h內(nèi)，860h達(dá)高峰 作為細(xì)菌感染的早期指標(biāo)。 感染控制后迅速 評估抗生素療效和指導(dǎo)抗生素療程。 急相蛋白 C反應(yīng)蛋白（CRP）診斷周圍血象、CRP臨床癥狀體征敗血癥？高危因素病史病原菌或病原體抗原檢出確診診斷周圍血象、CRP臨床癥狀

9、體征敗血癥？高危因素病史病原菌治療 用藥原則： 早用藥； 靜脈、聯(lián)合給藥； 療程足； 注意藥物毒副作用。 抗生素治療治療 用藥原則：抗生素治療血培養(yǎng)兩種抗生素靜脈、聯(lián)合 臨床疑有敗血癥血培養(yǎng)陽性血培養(yǎng)陰性根據(jù)藥敏選擇用藥藥敏不敏感、臨床有效暫不換藥病情好轉(zhuǎn)繼續(xù)治療57日療程至少1014日有并發(fā)癥3周血培養(yǎng)兩種抗生素靜脈、聯(lián)合 臨床疑有敗血癥血培養(yǎng)陽性血1周：給藥次數(shù)宜減少，每1224h1次；1周：每812h 給藥1次；氨基糖甙類抗生素禁止在新生兒期使用。 注意藥物毒副作用注意藥物毒副作用 處理嚴(yán)重并發(fā)癥 休克：新鮮血漿或全血 多巴胺或多巴酚丁胺 清除感染灶 糾正酸中毒和低氧血癥 減輕腦水腫 處理嚴(yán)重并發(fā)癥支持療法 注意保溫 供給足夠熱卡和液體 維持血糖和血電解質(zhì)在正常水平支持療法 免疫療法 靜注免疫球