產(chǎn)后出血PPH的處置培訓(xùn)課件

1、產(chǎn)后出血PPH的處置產(chǎn)后出血PPH的處置 產(chǎn)科出血在全球范圍內(nèi)是孕產(chǎn)婦死亡的首位原因，PPH占產(chǎn)科出血的85左右，產(chǎn)后2小時內(nèi)出血又占產(chǎn)后出血的90左右。據(jù)報導(dǎo)，60的孕產(chǎn)婦死亡發(fā)生在產(chǎn)后，而45左右在24小時內(nèi)。WHO 2005的報導(dǎo)中估計每年全球孕產(chǎn)婦死亡529,000，即全球的孕產(chǎn)婦死亡率400/10萬，也就是說每分鐘有1位婦女死于分娩，而其中99發(fā)生在發(fā)展中國家！ 2產(chǎn)后出血PPH的處置 產(chǎn)科出血在全球范圍內(nèi)是孕產(chǎn)婦死亡的首位原因， 孕產(chǎn)婦死亡中1/4死于PPH。除死亡外，PPH可致的嚴重病率包括ARDS、血凝障礙、休克、不孕、垂體壞死、甚至丟失器官等。 雖然很多高危因素和PPH有關(guān)，

2、但也常常發(fā)生在無預(yù)兆的婦女，因此所有的產(chǎn)科單位必須具備搶救所需的設(shè)備、儀器和人力資源以便隨時處理緊急情況。 3產(chǎn)后出血PPH的處置 孕產(chǎn)婦死亡中1/4死于PPH。除死亡外，PPPPH的定義 ACOG關(guān)于PPH的公報中（2006、10）提出 陰道分娩后500ml和剖宮產(chǎn)后 1000ml作為診斷，但也承認沒有一個單一的滿意的定義。 4產(chǎn)后出血PPH的處置PPH的定義 ACOG關(guān)于PPH的公報中（ PPH導(dǎo)致死亡的危險不完全取決于出血的量和速率，還取決于婦女的健康狀態(tài)，因此認為有用的定義應(yīng)考慮失血引起生理變化（如BP），甚至威脅到婦女的生命。出血量的估計是重要問題，尚無金標準方法，也有用HCT下降1

3、0或Hgb，但不能反映當時血液的真實狀況。 5產(chǎn)后出血PPH的處置 PPH導(dǎo)致死亡的危險不完全取決于出血的量和速低血容量休克的臨床分級輕度：失血量達20，不重要器官灌注減少， 皮膚青紫、發(fā)涼中度：失血量2040，重要器官灌注減少， （肝、內(nèi)臟和腎臟） 尿少/無尿、血壓明顯、四肢有斑點， 大多是下肢重度：失血40% 心臟、腦缺血、躁動不安、 昏迷、心律不齊、腦電圖異常、可能心 臟停跳6產(chǎn)后出血PPH的處置低血容量休克的臨床分級6產(chǎn)后出血PPH的處置PPH按發(fā)生時間分類原發(fā)（primary）：發(fā)生在產(chǎn)后24小時內(nèi)，發(fā)生率為46；繼發(fā)（secondary）：產(chǎn)后24小時6至12周，約 1。7產(chǎn)后出血

4、PPH的處置PPH按發(fā)生時間分類7產(chǎn)后出血PPH的處置PPH的病因（Williams Obstetrics: 22nd ed 2005） 原發(fā)：子宮乏力 占80以上 胎盤殘留 特別是植入胎盤 凝血障礙 子宮內(nèi)翻繼發(fā)：子宮復(fù)舊不全 胎盤胎膜殘留 感染 遺傳性凝血缺陷8產(chǎn)后出血PPH的處置PPH的病因（Williams Obstetrics: 2子宮乏力性出血的高危因素產(chǎn)程過長宮縮乏力需催產(chǎn)急產(chǎn)子宮過度伸展（巨大兒、雙胎、羊水過多）多發(fā)肌瘤9產(chǎn)后出血PPH的處置子宮乏力性出血的高危因素產(chǎn)程過長9產(chǎn)后出血PPH的處置 胎盤植入 是原發(fā)PPH常見原因之一國外產(chǎn)前診斷率3050，國內(nèi)10. 胎盤植入和剖

5、宮產(chǎn)史的關(guān)系（30000例有剖宮產(chǎn)史多中心研究）剖宮產(chǎn)史（次）123456胎盤植入（）0.20.30.62.12.36.7剖宮產(chǎn)史本次前置胎盤3.31140616767OB/GYN 2006：107：12261232 10產(chǎn)后出血PPH的處置 胎盤植入 是原發(fā)PPH常見原因之一國外產(chǎn)前診斷率30 胎盤植入也常是急癥子宮切除的指征。多中心研究報導(dǎo)：第一次剖宮產(chǎn)時需要子宮切除約0.7，此后隨剖宮產(chǎn)次數(shù)增加，子宮切除幾率也增加，第六次剖宮產(chǎn)時可達9。11產(chǎn)后出血PPH的處置 胎盤植入也常是急癥子宮切除的指征。產(chǎn)前預(yù)測：B超 彩色多普勒 MRI國外產(chǎn)前預(yù)測率3050，國內(nèi)僅10 12產(chǎn)后出血PPH的處

6、置產(chǎn)前預(yù)測：B超12產(chǎn)后出血PPH的處置治 療 13產(chǎn)后出血PPH的處置治 療 13產(chǎn)后出血PPH的處置PPH治療的關(guān)鍵在于積極處理第三產(chǎn)程子宮乏力的一線治療藥物ACOG公報2006 藥物 劑量用法注意事項催產(chǎn)素(Pitocin) 靜脈：1040U/L生理鹽水或乳酸林格氏液IM：10U 持續(xù)性 避免未稀釋者快速靜脈給藥，可致低血壓 麥角新堿(Methergine) IM：0.2mg 每24h 高血壓者禁用 欣母沛（Hemabate） IM：0.25mg 每590min,最多8次 哮喘禁用；心、肝、腎疾病患者慎用；可有腹瀉、發(fā)熱、心動過速 地諾前列酮（prostin E2） 栓劑：陰道或直腸20

7、 mg每2h 低血壓禁用；常見發(fā)熱等反應(yīng)，需冷藏，用時解凍 米索(Cytotec,PGE1) 直腸：8001000mcg 14產(chǎn)后出血PPH的處置PPH治療的關(guān)鍵在于積極處理第三產(chǎn)程子宮乏力的一線治療藥物A 米索用于止血的利弊尚待進一步研究，人類重組因子a是控制嚴重而危及生命的出血的新的有效的方法，但由于經(jīng)濟和血栓形成的危險未廣泛使用。 15產(chǎn)后出血PPH的處置15產(chǎn)后出血PPH的處置欣母沛的臨床對照多中心前瞻性的研究結(jié)果 16產(chǎn)后出血PPH的處置欣母沛的臨床對照多中心前瞻性的研究結(jié)果 16產(chǎn)后出血PPH 2006.10-2007.2北京、天津、上海、廣州三地16家三級甲等醫(yī)院產(chǎn)科因雙胎、羊水

8、過多、巨大兒、前置胎盤等為指征，無凝血功能障礙、對PG無禁忌的計劃剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦共495例，按術(shù)中胎兒娩出后給予的宮縮劑分為三組。17產(chǎn)后出血PPH的處置 2006.10-2007.2北京、天津、上海催產(chǎn)素組（P組）：縮宮素20u子宮肌注20u靜點縮宮素欣母沛組（PH組）：縮宮素20u和 欣母沛250 g子宮肌注欣母沛組（H組）：欣母沛250g子宮肌注 上述三組如子宮出血未能有效控制，出血量1000ml時可加用其它方法，增加宮縮劑或手術(shù)干預(yù)。 18產(chǎn)后出血PPH的處置催產(chǎn)素組（P組）：縮宮素20u子宮肌注20u靜點18產(chǎn)后出血 出血量計算： 手術(shù)前后上臺紗布紗墊稱重，重量之差/1.05計算血量（m

9、l），手術(shù)大單估計量，吸引瓶和術(shù)后陰道出血測實際量，累計為術(shù)中出血。術(shù)后收集2小時內(nèi)護墊，置于密閉塑料袋內(nèi)，前后稱重計算血量，手術(shù)前后測Hbg、HCT及其它常規(guī)項目。 19產(chǎn)后出血PPH的處置 出血量計算： 手術(shù)前后上臺紗布紗墊稱重，重量之差/結(jié) 果20產(chǎn)后出血PPH的處置結(jié) 果20產(chǎn)后出血PPH的處置三組孕婦基本情況表1 三組孕婦基本情況年齡孕周孕次產(chǎn)次手術(shù)時間P29.838.11.93 1.130.13 0.3844 15P+H29.937.62.01 1.220.13 0.3947 18H29.737.62.07 1.080.16 0.4346 1821產(chǎn)后出血PPH的處置三組孕婦基本情

10、況表1 三組孕婦基本情況年齡孕周孕次產(chǎn)三組術(shù)中術(shù)后及總出血量按用藥組3組P組152例 P+H組 192例 H組 125例，各組出血情況見表2 表2 三組出血量的比較 P與P+H組間有顯著性差異 P=0.000 P與H組間有顯著性差異 P=0.001例數(shù)術(shù)中出血術(shù)后2h總出血量P152445 262176 193 622319 P+H192332 218 110 114 442 229 H125375 265124 103 499 292 22產(chǎn)后出血PPH的處置三組術(shù)中術(shù)后及總出血量按用藥組3組P組152例 P不同手術(shù)指征的出血情況 入組457例按主要手術(shù)指征分三組巨大兒239例，雙胎（包括羊

11、水過多）145例，前置胎盤73例。23產(chǎn)后出血PPH的處置不同手術(shù)指征的出血情況 入組45產(chǎn)后出血PPH的處置培訓(xùn)課件25產(chǎn)后出血PPH的處置25產(chǎn)后出血PPH的處置雙胎在不同治療組中出血情況 P與P+H組間有顯著性差異 P=0.004 P與H組間有顯著性差異 P=0.002例數(shù)術(shù)中出血術(shù)后2h總出血量P33439 252199 166 639295 P+H57363 266117 103 480266H55434 327113 80 547 34126產(chǎn)后出血PPH的處置雙胎在不同治療組中出血情況 P與P+H組間有顯著性差異 27產(chǎn)后出血PPH的處置27產(chǎn)后出血PPH的處置前置胎盤在不同治療

12、組中出血情況 P與P+H組間有顯著性差異 P=0.031例數(shù)術(shù)中出血術(shù)后2h總出血量P25528 283234 239 763401 P+H34447 244101 124 548254 H14462 230112 103575 22728產(chǎn)后出血PPH的處置前置胎盤在不同治療組中出血情況 P與P+H組間有顯著性差29產(chǎn)后出血PPH的處置29產(chǎn)后出血PPH的處置各組出血1000ml的情況 出血1000ml共31例，巨大兒組12例，占該組5%；雙胎11例，占該組7.6；前置胎盤8例，占該組11%。見圖九30產(chǎn)后出血PPH的處置各組出血1000ml的情況 出血1000m 本研究三組方法主要用于具有

13、出血高危因素的產(chǎn)婦，結(jié)果總出血量及各治療組在不同高危組對象的出血量均顯示，欣母沛催產(chǎn)素止血效果理想，其次為欣母沛組。因此，欣母沛作為強有力的宮縮劑，用于常規(guī)宮縮劑后的止血藥，效果肯定，可明顯降低出血量。 對于高危因素的孕婦可用以預(yù)防出血。31產(chǎn)后出血PPH的處置 本研究三組方法主要用于具有出血高危因素的產(chǎn)婦，結(jié)果總欣母沛的安全性 前列腺素常見的副反應(yīng)為低熱、惡心、腹瀉、血壓升高、哮喘等。本研究中三組的副反應(yīng)率分別為4.6%,9.9%和7.2%，后兩組以嘔吐為常見，均短時間好轉(zhuǎn)，不需特殊治療，無哮喘及其它嚴重并發(fā)癥發(fā)生，因此安全性可肯定。 32產(chǎn)后出血PPH的處置欣母沛的安全性32產(chǎn)后出血PPH

14、的處置宮縮乏力的手術(shù)干預(yù)： 用于子宮收縮劑失敗33產(chǎn)后出血PPH的處置宮縮乏力的手術(shù)干預(yù)： 用于保守措施 Tamponade技術(shù) 填塞 Foley管 Sengstaken-Blakemore管 （森斯塔肯布萊克莫爾） S0S Bakri填充氣囊 抗休克衣34產(chǎn)后出血PPH的處置保守措施 34產(chǎn)后出血PPH的處置外科干預(yù) 技術(shù)注意事項刮宮 子宮動脈結(jié)扎 雙側(cè)；同時應(yīng)結(jié)扎子宮卵巢血管 多點縫合B-Lynch髂內(nèi)動脈結(jié)扎 較前幾種方法成功率較低；操作困難；通常需經(jīng)驗豐富的醫(yī)師操作 動脈栓塞子宮切除35產(chǎn)后出血PPH的處置外科干預(yù) 技術(shù)注意事項刮宮 子宮動脈結(jié)扎 雙側(cè)；同時應(yīng)結(jié)扎子FIGO/ICM子宮乏力PPH行動規(guī)范 H.A.E.M.O.S.T.A.S.I.SH: 呼救A: 評估（生命體征，出血量）和復(fù)蘇E: 尋找病因和進行醫(yī)療準備（syntometrine,ergometrine,bolus syntocinon）及血源M: 按摩子宮O: 注射縮宮素，前列腺素（靜脈，直腸，肌肉，子宮肌層）S: 轉(zhuǎn)運至手術(shù)室，除外殘留及裂傷，雙合診壓迫T: Tamponade氣球，子宮填塞A: 予以壓迫縫合S: 盆腔血流阻斷（結(jié)扎子宮動脈、卵巢動脈、髂內(nèi)動脈）I: 介入干預(yù)，如合適行子宮動脈栓塞S: 次