急性心梗心臟破裂病例研究培訓(xùn)課件

1、急性心梗心臟破裂病例研究急性心梗心臟破裂病例研究病史介紹 1 患者，女性，65歲 2 因“突發(fā)惡心、嘔吐1天，伴出冷汗”入院。 3 既往史：有高血壓史十余年，平時服用拉西地平，血壓控制不詳，有房顫病史七、八年，曾有腦梗病史，遺留有右側(cè)肢體肌力下降。未服用抗凝劑。2急性心梗心臟破裂病例研究病史介紹 1 患者，女性，65歲2急性心梗心臟破裂病例研究急診診療1 急診心電圖： 心房顫動，II III V3-V4 T 波倒置2 心肌壞死標(biāo)記物： CK-MB：120u/l，TNI：13.9ng/ml。3 急診擬“急性心?！笔罩稳朐?。3急性心梗心臟破裂病例研究急診診療1 急診心電圖：3急性心梗心臟破裂病例研

2、究入院體檢 血壓：146/80mmHg 脈搏：68次/分 肺部：雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音。 心臟：心率72次/分，心律絕對不齊，第一 心音強(qiáng)弱不等，各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜 音。4急性心梗心臟破裂病例研究入院體檢 血壓：146/80mmHg 脈搏：68次/分4入院后心電圖房顫II III AVF T波倒置V1-V3R波增生不良V3-V4倒置T波5急性心梗心臟破裂病例研究入院后心電圖房顫5急性心梗心臟破裂病例研究臨床診療診斷：冠心病 急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I級 心律失常（持續(xù)性房顫） 高血壓3級 極高危 腦梗塞后遺癥 治療：拜阿司匹林 300mg 氯吡格雷300mg 入院

3、即刻 拜阿司匹林 100mg QD 氯吡格雷 75mg QD 依諾肝素 4000u BID 美托洛爾緩釋片 23.75mg QD 阿托伐他汀 20mg QD 福辛普利鈉 10mg QD6急性心梗心臟破裂病例研究臨床診療診斷：冠心病 急性非ST段抬高型心肌梗死 6生化檢查11.19 CK-MB：90u/l，TNI：13.51ng/ml；11.20 CK-MB：38u/l，TNI：13.15ng/ml;11.23 CK-MB：11u/l，TNI：3.07ng/ml;11.25 CK-MB：10u/l，TNI：1.79ng/ml;血脂： Tch 3.79mmol/L TG 0.88mmol/L HD

4、L 1.54mmol/L LDL 1.68mmol/LOTGG: 空腹 5.8mmol/L 1h11.7mmol/L 2h 13.1mmol/L 3h 13.6mmol/LBNP 335pg/ml;7急性心梗心臟破裂病例研究生化檢查11.19 CK-MB：90u/l，TNI：13隨訪心電圖變化（11.19）8急性心梗心臟破裂病例研究隨訪心電圖變化（11.19）8急性心梗心臟破裂病例研究隨訪心電圖變化（11.20）房顫心率較慢，停用倍他樂克9急性心梗心臟破裂病例研究隨訪心電圖變化（11.20）房顫心率較慢，停用倍他樂9急性心入院次日心超 心超：LA 62mm LVDD 54mm LVSD34mm

5、 LVEF66% 靜息狀態(tài)下左室下壁下段收縮活動減弱 心臟外周見無回聲，左室后壁后方10mm， 左室側(cè)壁方8mm，右室前壁前方7mm，右 房頂部8mm10急性心梗心臟破裂病例研究入院次日心超 心超：LA 62mm LVDD 54mm 病情變化入院第四天，患者在床上大便后出現(xiàn)胸悶、頭暈，全身冷汗。查體：精神萎靡，BP：67/42mmHg，雙肺呼吸音清，未及干濕啰音，心率42次/分，律不齊，各瓣膜區(qū)未及雜音。11急性心梗心臟破裂病例研究病情變化入院第四天，患者在床上大便后出現(xiàn)胸悶、頭暈，全身冷汗1 再梗？2 迷走反射？3 心臟破裂？發(fā)生了什么？12急性心梗心臟破裂病例研究發(fā)生了什么？12急性心梗心

6、臟破裂病例研究即刻心電圖（11.23）13急性心梗心臟破裂病例研究即刻心電圖（11.23）13急性心梗心臟破裂病例研究即刻處理床旁超聲：心包腔內(nèi)液性暗區(qū)。右室前壁液性暗區(qū)深徑約10mm，左室后壁液性暗區(qū)深徑約9mm靜臥，多巴胺升壓，靜脈補(bǔ)液一小時后患者訴癥狀緩解，復(fù)測血壓97/68mmHg，心率72次/分后未再出現(xiàn)不適?？紤]可能為迷走反射，未再予特別治療。隨后病情一直穩(wěn)定，起居無影響。擇期給與CAG14急性心梗心臟破裂病例研究即刻處理床旁超聲：心包腔內(nèi)液性暗區(qū)。右室前壁液性暗區(qū)深徑約1急性心梗心臟破裂病例研究培訓(xùn)課件左室造影左室造影發(fā)現(xiàn)：心尖部收縮期膨出，下后壁有造影劑外滲！16急性心梗心臟破

7、裂病例研究左室造影左室造影發(fā)現(xiàn)：心尖部收縮期膨出，下后壁16急性心梗心病情再次變化 CAG術(shù)后返回CCU半小時后再次出現(xiàn)胸悶、氣急，大汗淋漓，面色蒼白，皮膚濕冷，血壓由165/85mmHg降至72/57mmHg，即刻床旁心超提示大量心包積液，予以心包穿刺，持續(xù)12小時引流出不凝血850ml，同時予以輸注紅細(xì)胞懸液、血漿，多巴胺升壓，病情穩(wěn)定后，生命體征平穩(wěn)次日晨轉(zhuǎn)外院心外科，一周后擇期手術(shù)治療。 17急性心梗心臟破裂病例研究病情再次變化 CAG術(shù)后返回CCU半小時后再次出現(xiàn)胸悶外科手術(shù)記錄18急性心梗心臟破裂病例研究外科手術(shù)記錄18急性心梗心臟破裂病例研究室壁瘤中充滿血栓心臟破裂處外科手術(shù)中所

8、見19急性心梗心臟破裂病例研究室壁瘤中充滿血栓心臟破裂處外科手術(shù)中所見19急性心梗心臟破裂目前服用藥物：1 華法令 2.5mg QD2 蒙諾 10mg QD3 立普妥 20mg QD4 美托洛爾緩釋劑 23.75mg QD 隨訪INR 2.4出院后二級預(yù)防20急性心梗心臟破裂病例研究目前服用藥物：出院后二級預(yù)防20急性心梗心臟破裂病例研究隨訪心超（2015.7.24）1 室壁瘤切除術(shù)后2 全心擴(kuò)大，左室各節(jié)段收縮運(yùn)動未見異常3 EF 65%21急性心梗心臟破裂病例研究隨訪心超（2015.7.24）1 室壁瘤切除術(shù)后21急性心梗討 論A 急性心肌梗死病因（CAG 冠脈未見明顯異常）1 冠脈痙攣？

9、2 血栓形成后自溶？3 持續(xù)性房顫-栓塞？CHADS2評分：高血壓、糖尿病、有腦梗病史 總評分4分 持續(xù)性房顫-栓塞風(fēng)險大！22急性心梗心臟破裂病例研究討 論A 急性心肌梗死病因（CAG 冠脈未見明顯異常）CH 冠脈栓塞引起的急性心梗，多為ST段抬高性心梗，見于患者存在心臟瓣膜置換、瓣膜性疾?。òL(fēng)濕性心臟瓣膜病、退行性心臟瓣膜病伴有瓣膜鈣化等）、感染性心內(nèi)膜炎以及心房顫動患者存在栓塞高危因素， 出現(xiàn)急性心肌梗死時應(yīng)考慮到此種可能1，2。國外亦有報道生物瓣置換術(shù)后因瓣葉上血栓形成后脫落至冠脈導(dǎo)致心肌梗死的患者3。1 ROXAS C J， WEEKES A J Acute myocardial

10、 infarction caused by coronary embolism from infective endocarditis J J Emerg Med， 2011， 40（5）：5095142 SAKAI K， INOUE K， NOBUYOSHI M Aspiration thrombectomy of a massive thrombotic embolus in acute myocardial infarction caused by coronary embolism J Int Heart J， 2007， 48（3）： 3873923 LEVIS J T， SCHUL

11、TZ G， LEE P C Acute myocardial infarction due to coronary artery embolism in a patient with atissue aortic valve replacement J Perm J， 2011， 15 （3）：23急性心梗心臟破裂病例研究 冠脈栓塞引起的急性心梗，多為ST段抬討 論2 第一次發(fā)生血壓、心率下降的原因是否是心臟破裂？3 該病人是否應(yīng)該行左室造影？造影時機(jī)？24急性心梗心臟破裂病例研究討 論2 第一次發(fā)生血壓、心率下降的原因是否是心臟破裂？24心梗后心包積液1 急性心梗后急性心包炎：多發(fā)生在心梗后

12、一周內(nèi) 自限性 積液量少 預(yù)后好2 Dressler綜合征：自身免疫反應(yīng) 反復(fù)發(fā)作 數(shù)月數(shù)周甚至一年后 自限性中等及大量心包積液 預(yù)后好3 心室游離壁破裂：多發(fā)生在心梗一周內(nèi) 預(yù)后極差25急性心梗心臟破裂病例研究心梗后心包積液1 急性心梗后急性心包炎：多發(fā)生在心梗后一周內(nèi) 討 論 心梗后心室游離壁破裂常見于心室前壁和側(cè)壁，老年、缺乏側(cè)枝循環(huán)或首次心梗者更易發(fā)生。ST段抬高型心梗患者心臟破裂發(fā)生率為0.8-6.2%，最常見表現(xiàn)為無脈性心電活動和心包積液，近半數(shù)心臟破裂死亡發(fā)生于院外，表現(xiàn)為心臟驟停。 心臟破裂好發(fā)于心梗后1-4天，再灌注后發(fā)生率降低，并使破裂時間提前，近期研究顯示47.1%心臟破裂發(fā)生于心梗后24小時內(nèi)，死亡率高達(dá)88.2%26急性心梗心臟破裂病例研究 討 論 心梗后心室游離壁破裂常見于心室前壁對侵入性冠脈造影和血運(yùn)重建的推薦推薦等級證據(jù)級別存在至少下列一項表現(xiàn)的高?；颊?，推薦早期侵入治療（140IA存在至少下列一項表現(xiàn)的中?；颊?，推薦侵入治療（72h）：糖尿病腎功能不全（eGFR60ml/min/1.73m2)LVEF109且140IA無上述風(fēng)險表現(xiàn)且無再發(fā)癥狀的患者，推薦在決定侵入性檢查前行缺血的非侵入性檢查（首選影像檢查）。IA2015 ESC